Расстройства мочеиспускания (дизурия) - один из симптомов заболевания почек. В течение суток здоровый человек выделяет в среднем 1500 мл мочи, что составляет около 75 % принятой им за сутки жидкости (остальные 25 % выделяются легкими, кожей, кишечником). Частота мочеиспускания в норме колеблется от 4 до 6 раз в сутки. Мочевой пузырь опорожняется полностью. Струя мочи широкая, акт мочеиспускания длится не более 40 с.
Среди расстройств акта мочеиспускания в первую очередь следует назвать:
Ø поллакиурию - учащение мочеиспускания. Этот признак характерен для заболевания нижних мочевых путей: мочевого пузыря и мочеиспускательного канала;
Ø олигокиурию - редкое мочеиспускание связано с нарушением иннервации мочевого пузыря на уровне спинного мозга;
Ø никтурию - преобладание ночного мочеиспускания над дневным (при сердечно-сосудистой недостаточности);
Ø странгурию - затруднение мочеиспускания в сочетании с его учащением и болезненностью. Характерна для цистита, камней мочевого пузыря, туберкулеза, везикулита, рака предстательной железы, опухолей мочевого пузыря. Особенно выражена странгурия при патологических процессах, локализующихся в шейке мочевого пузыря;
Ø недержание мочи - непроизвольное выделение мочи без позывов на мочеиспускание. Бывает при недостаточности сфинктеров мочевого пузыря;
Ø неудержание мочи - неспособность удерживать мочу в мочевом пузыре при неудержимом позыве. Может наблюдаться при остром цистите, опухоли, аденоме предстательной железы;
Ø энурез - ночное недержание мочи. Наблюдается главным образом у детей вследствие невротических состояний, интоксикации, на почве перенесенных инфекционных заболеваний либо имеющихся в организме очагов воспаления;
|
Ø задержку мочеиспускания (ишурию). Она может быть острой и хронической.
Острая наступает внезапно и характеризуется отсутствием акта мочеиспускания при позывах на него, переполнении мочевого пузыря, болях в низу живота. В некоторых случаях острая задержка мочеиспускания может наступить и при отсутствии позывов на него. Чаще всего такая задержка бывает нервно-рефлекторной и возникает после различных оперативных вмешательств, при горизонтальном положении больного в постели, при сильном эмоциональном потрясении. Острая задержка мочеиспускания обычно бывает вследствие механического препятствия к оттоку мочи.
Хроническая задержка мочеиспускания возникает при частичном препятствии к оттоку мочи. В этих случаях либо полностью отсутствует самостоятельное мочеиспускание, либо при позывах на него выделяется лишь незначительное количество мочи. Вместе с тем из мочевого пузыря непроизвольно, постоянно, по каплям выделяется моча. Таким образом, у больного наряду с задержкой мочеиспускания имеется недержание мочи. Такое явление называется парадоксальной ишурией. Она наблюдается при аденоме предстательной железы III стадии, при повреждении и заболевании спинного мозга.
Изменения мочи
бывают количественными и качественными.
› Количественные изменения мочи - у здорового человека возможно уменьшение количества выделяемой мочи в жарком сухом климате. Увеличение количества выделяемой мочи может быть связано с обильным приемом жидкости и также носит физиологический характер. Бывают:
|
þ полиурия - патологическое увеличение количества выделяемой мочи (более 2000 мл). Она является признаком почечной недостаточности и наблюдается при хроническом пиелонефрите, аденоме предстательной железы, может быть вызвана приемом диуретических средств;
þ олигурия - уменьшение количества выделяемой мочи. Уменьшение диуреза (не менее 500 мл мочи в сутки) может быть и у здорового человека при сокращении приема жидкости. В таких случаях моча становится более концентрированной, с высокой относительной плотностью. Об олигурии можно говорить в случаях, когда количество выделяемой за сутки мочи колеблется от 100 до 500 мл. Чаще всего это наблюдается при острой почечной недостаточности (ОПН) или хронической почечной недостаточности (ХПН), является крайне неблагоприятным прогностическим признаком;
þ анурия - прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. Это состояние связано с тем, что моча либо не выделяется почечной паренхимой, либо не достигает мочевого пузыря вследствие обтурации верхних мочевых путей. При анурии позывы на мочеиспускание отсутствуют, из мочевого пузыря путем катетеризации можно получить лишь небольшое (не более 20-30 мл) количество мочи;
þ опсоурия - позднее отделение большого количества мочи через сутки и более после предшествовавшего обильного приема жидкости. Наблюдается при сердечной недостаточности.
› Качественные изменения мочи - моча в норме имеет относительную плотность 1016 - 1022, рН от 4,8 до 7,5. В состав мочи входят в растворенном состоянии органические и неорганические соединения, продукты метаболизма, гормоны, микроэлементы, мукополисахариды. В течение суток здоровый человек выделяет с мочой 60 г плотных веществ. Качественные изменения мочи проявляются:
|
þ гиперстенурией - повышением относительной плотности мочи. Чаще это связано с сахарным диабетом, гиперпаратиреозом, хроническими отравлениями солями тяжелых металлов;
þ гипостенурией - относительная плотность мочи понижается до 1002- 1012.
Моча здорового человека прозрачна, желтого цвета. Мутность свежевыпущенной мочи может зависеть от примесей солей, бактерий, слизи, гноя;
þ уратурией, карбонатурией, фосфатурией, оксалурией — выделением солей с мочой;
þ протеинурией - наличием белка в моче. Наблюдается при нарушении проницаемости гломерулярных мембран (гломерулонефрит, нефроз);
þ пиурией (гноем в моче) - может наблюдаться при воспалительных изменениях мочеполовых органов у мужчин и мочевых у женщин;
þ гематурией - примесь крови в моче - является чрезвычайно серьезным симптомом и встречается чаще всего при злокачественных опухолях почки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря;
þ гемоглобинурией - выделением с мочой гемоглобина при болезнях крови, отравлениях, после сильных ожогов, переливании несовместимой крови;
þ миоглобинурией - выделением с мочой миоглобина при сдавлении большого количества мышц при синдроме длительного сдавления;
þ цилиндрурией - присутствием цилиндров в моче при гломерулонефритах;
þ бактериурией - присутствием в моче микроорганизмов - возбудителей заболевания;
þ пневматурией - выделением с мочой воздуха или газа при обследовании мочевых путей или через мочеполовые свищи;
þ липурией - наличием в моче жира. Наблюдается при жировой эмболии почечных капилляров;
þ кетонурия – появление кетоновых тел в моче, наблюдается при кетоацидотической коме, алкогольной коме, длительном голодании;
þ глюкозурия – появление глюкозы в моче, наблюдается при СД, ОПН, хронических заболеваниях почек, отравлениях нефрогенными ядами.
Методы исследования.
Общеклинические методы исследовании:
– осмотр; пальпация; перкуссия; аускультация.
Лабораторные методы исследования:
– ОАК;
– функциональных почечных проб;
– анализов мочи;
– исследования выделений из мочеиспускательного канала;
– цитологического исследования мочи.
Инструментальные исследования:
– катетеризация мочевого пузыря;
– пункционная биопсия мочеполовых органов;
– цистометрия - определение внутрипузырного давления, которое является основным физиологическим критерием обеспечения акта мочеиспускания;
– сфинктерометрия позволяет судить о тонусе гладкой мускулатуры внутреннего сфинктера и поперечно-полосатой мускулатуры наружного сфинктера.
Эндоскопические исследования:
– уретероскопия - осмотр слизистой уретры с помощью уретроскопа;
– цистоскопия - осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря при помощи цистоскопа;
– хромоцистоскопия заключается во внутривенном введении 2 — 3 мл 0,4 % раствора индигокармина и цистоскопическом контроле времени и интенсивности его выделения с мочой из устьев мочеточников. В норме это происходит через 3-5 мин после внутривенного введения, наблюдается интенсивное окрашивание струи мочи в синий цвет.
Рентгенологические методы исследования:
– обзорная урография - выявляются добавочные патологические тени;
– экскреторную урографию проводят при необходимости определения анатомо-функционального состояния почек, лоханки, мочеточников и мочевого пузыря.
– почечную артериографию - производится пункция бедренной артерии и катетеризация почечной артерии с введением контрастного вещества;
– венокавографию - заключается в рентгенографии нижней полой вены. Могут выявляться почечные вены и коллатеральные венозные сосуды. Применяется при подозрении на опухоли почки или надпочечника;
– почечную венографию - применяется не только при заболеваниях почечных вен, но и как дифференциально-диагностический тест при артериальной гипертонии любой этиологии;
– цистографию - это рентгенография мочевого пузыря с помощью контрастных веществ. Может быть нисходящей (при экскреторной урографии) и восходящей (ретроградной). Чаще всего применяется ретроградная цистография;
– уретерографию - применяется при повреждениях или заболеваниях мочеиспускательного канала. Может быть восходящей и нисходящей;
– везикулографию - рентгенография заполненных контрастным веществом семенных пузырьков. Дает представление о дета-иях их анатомического строения, наличии или отсутствии в них деструктивных и других изменений;
– ЯМРТ, КТГ
Ультразвуковые методы исследования основаны на регистрации с помощью радиоэлектронной аппаратуры сигналов, отраженных на границах тканей и органов, отличающихся своими акустическими параметрами.
Аномалии почек, мочевых путей и мужских половых органов
Аномалии почек:
Ø аплазия (агенезия) почки - отсутствие одной почки;
Ø гипоплазия - врожденное уменьшение почки в размерах с сохранением ее структуры без нарушения функции;
Ø удвоение почки - наиболее часто встречающаяся аномалия. Почка состоит из двух частей;
Ø добавочная, третья, почка имеет отдельное кровоснабжение и отдельный мочеточник;
Ø дистопия почек (тазовая, подвздошная, поясничная, торакальная - места расположения почки);
Ø аномалии взаимоотношения - это сращения между обеими почками;
Ø поликистоз почек - это сравнительно частое наследственное и двустороннее заболевание почек. Оно характеризуется замещением их паренхимы множественными кистами различной величины. Почки по виду напоминают гроздья винограда.
В лечении применяют гемодиализ с возможной последующей трансплантацией почки.
Аномалии мочевого пузыря:
Ø агенезия (врожденное отсутствие) мочевого пузыря;
Ø удвоение мочевого пузыря - крайне редкий порок развития. Он состоит в наличии перегородки, разделяющей мочевой пузырь на две половины, в каждую из которой открывается устье мочеточника;
Ø дивертикул мочевого пузыря - мешковидное выпячивание его стенки.
Лечение оперативное;
Аномалии положения яичек:
Водянка яичка - иногда она наблюдается уже при рождении ребенка или появляется в первые недели его жизни. Клинически проявляется увеличением одной или обоих половин мошонки. Припухлость обычно не беспокоит ребенка, остается неизменной в течение дня или постепенно увеличивается к вечеру. Пальпаторно водянка определяется в виде эластичного баллотирующего образования, окружающего яичко. В отличие от паховой грыжи водянку не удается полностью вправить в брюшную полость.
Лечение - оперативное.
К аномалиям полового члена относятся:
Ø врожденный фимоз - сужение крайней плоти, не позволяющее обнажить головку полового члена. Это состояние у детей первых лет жизни является физиологическим, если не развивается воспалительный процесс, приводящий к рубцеванию наружного отверстия крайней плоти. В этих случаях появляются дизурия, беспокойство, страх перед мочеиспусканием.
Лечение:
F консервативное;
F оперативное – иссечение крайней плоти.
• парафимоз - ущемление головки полового члена узкой крайней плотью. При этом возникает отек головки, сильная боль, затрудненное мочеиспускание, резкий отек кожи полового члена. При несвоевременном вправлении может развиться некроз ущемляющего кольца.
Лечение заключается во вправлении головки, предварительно смазав ее стерильным вазелином, либо производить операцию - круговое отсечение крайней плоти;
Повреждения мочеполовых органов
Повреждения почек могут либо сочетаться с повреждениями других органов (чаще брюшной полости, реже грудной клетки), либо быть изолированными. Правая почка повреждается чаще левой, что можно объяснить более низким ее расположением.
Различают закрытые и открытые повреждения почек.
Закрытые повреждения чаще всего происходят вследствие прямой травмы: ушиба поясничной области, падения на твердый предмет, сдавливания, либо от непрямого воздействия: падения с высоты, ушиба всего тела, прыжков и т.д. Могут встречаться повреждения почек при инструментальном вмешательстве: катетеризации лоханки, ретроградной пиелографии, паранефральной блокаде, пункционной биопсии. Открытые повреждения в мирное время редки и возникают при огнестрельных ранениях и ранениях режущими и колющими предметами.
Клиническая картина характеризуется триадой клинических симптомов:
болью в поясничной области;
припухлость в поясничной области,
гематурией.
При глубоких повреждениях паренхимы почки эти явления резко выражены, имеются нарастающая урогематома забрюшинного пространства, анемия, шок, тяжелое общее состояние.
Диагностика.
F УЗИ;
F экскреторная урография;
F ангиография;
F КТГ (достоверно определяет повреждения паренхимы).
Лечение комплексное.
Консервативное лечение применяется при изолированных закрытых повреждениях почек, когда общее состояние больного удовлетворительное, нет профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации.
постельный режим в течение 10-15 дней,
анальгетики;
кровоостанавливающие препараты;
антибактериальные средства.
Это лечение проводится в стационарных условиях под постоянным врачебным наблюдением за больным для того, чтобы при необходимости можно было немедленно произвести оперативное вмешательство.
Оперативное лечение показано при ухудшении состояния больного и нарастании основных симптомов. Заключается в ушивании разрыва почки, ее резекции и нефрэктомии (при разможжении почки и отрыве ее от почечной ножки).
При открытых повреждениях почки основными признаками являются гематурия и истечение мочи в рану. Открытые ранения почки всегда требуют срочного оперативного вмешательства.
Закрытые повреждения мочеточника.
Клиническая картина:
– микрогематурией;
– боль в поясничной области;
– повышение температуры тела;
– мочевой инфильтрацией забрюшинной клетчатки.
Лечение: оперативное.
Повреждения мочевого пузыря
делят на открытые и закрытые, а также на внутри- и внебрюшинные.
Этиология.
Ø повреждения при переломе костей таза;
Ø повышение гидростатического давления при травме области наполненного мочевого пузыря;
Ø огнестрельные и ножевые ранения мочевого пузыря;
Ø ятрогенные повреждения во время оперативных вмешательств (грыжесечение, гинекологические операции, лапаротомия).
Клиническая картина.
При внебрюшинном повреждении возникают:
боль, иррадиирующая в промежность, прямую кишку, половой член;
расстройства мочеиспускания (невозможность самостоятельного мочеиспускания или его затруднение с болями в низу живота);
гематурия;
возникновение урогематомы в околопузырной клетчатке.
При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря:
боль в животе с последующим развитием перитонита вследствие попадания мочи в брюшную полость.
Признаком открытого повреждения мочевого пузыря служит выделение мочи из раны.
Лечение.
Непроникающие повреждения мочевого пузыря лечат консервативно. Проводят антибактериальную и гемостатическую терапию. При сохранившемся самостоятельном мочеиспускании необходимости в катетеризации мочевого пузыря нет.
Лечение проникающего разрыва мочевого пузыря только оперативное. Цель операции состоит в отведении мочи и восстановлении целостности стенки мочевого пузыря. Открытые ранения пузыря требуют срочного оперативного вмешательства.
Воспалительные заболевания мочеполовых органов
Цистит - одно из наиболее частых урологических заболеваний. Представляет собой инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря.
Этиология. Самым частым возбудителем заболевания является кишечная палочка, затем стафилококк, энтерококк, протей, стрептококк и др. Цистит значительно чаще наблюдается у женщин, что принято связывать с восходящим путем инфицирования по просвету мочеиспускательного канала вследствие анатомических особенностей. Нисходящий путь проникновения инфекции в мочевой пузырь обычно имеет место при воспалительном процессе в почках.
Клиническая картина.
› частое и болезненное мочеиспускание;
› боли в области мочевого пузыря;
› пиурия и терминальная гематурия.
Лечение консервативное.
1. постельный режим;
2. молочно-растительная диета - из пищи исключаются острые, раздражающие блюда. Назначается обильное питье и мочегонные средства.
3. антибактериальная терапия назначается с учетом чувствительности микрофлоры.
4. промывание мочевого пузыря.
Мочекаменная болезнь
Мочекаменная болезнь (уролитиаз) - заболевание, связанное с нарушением обмена веществ и образованием камней в мочевыделительной системе.
Среди всех урологических заболеваний мочекаменная болезнь составляет от 30 до 45 %. В последние годы среди больных отмечается некоторое преобладание женщин над мужчинами, особенно выраженное среди пациентов с коралловидными камнями почек (в соотношении 3:1). Мочекаменная болезнь встречается в любом возрасте, но дети и старики страдают камнями почек и мочеточников значительно реже, а камнями мочевого пузыря - чаще. Камни локализуются несколько чаще в правой почке, чем в левой; двусторонние камни почек наблюдаются в 15 - 20 % случаев.
Этиология и патогенез.
нарушения обмена веществ (врожденные и приобретенные ферментопатии), приводящие к избыточному выделению почками тех веществ, которые идут на построение камня. Для камнеобразования необходим ряд патогенетических факторов. Их можно разделить на:
а) общие (экзогенные и эндогенные) влияния: жаркий климат; неправильное питание; питьевая вода, перенасыщенная известковыми солями; полигиповитаминоз; гиперпаратиреоидизм; костная травма, приводящая к повышенному выделению с мочой кальция и фосфатов; желудочно-кишечные заболевания; нарушение функции печени;
б) местные патогенетические факторы: нарушение уродинамики; инфекционно- воспалительный процесс в почке – пиелонефрит.
Клиническая картина:
þ коликообразные боли в поясничной области, иррадиирующие в пах, яичко, головку полового члена у мужчин, в большие половые губы у женщин;
þ á температуры тела;
þ тошнота,
þ рвота;
þ дизурия;
þ ОАМ: гематурия, пиурия.
Диагностика:
F УЗИ;
F в/в урография;
F радиоизотопное исследование почек.
Лечение:
› консервативное:
· диета;
· обезболивание;
· санаторно-курортное лечение;
· медикаментозное лечение направлено на активизацию уродинамики, борьбу с инфекцией, растворение камней.
› оперативное:
· удаление камня из лоханки (пиелолитотомия);
· удаление камня из почки (нефролитотомия);
· удаление камня из мочеточника (уретеролитотомия);
· нефрэктомия.
Осложнения МКБ:
v острый и хронический калькулезный пиелонефрит;
v калькулезный гидронефроз;
v ОПН;
v ХПН;
v нефрогенная гипертония.
Почечная колика.
Причина: внезапное прекращение оттока мочи, вызванное закупоркой мочеточника камнем. Нарушенный отток мочи приводит к переполнению лоханки мочой, повышению внутрилоханочного давления, что в свою очередь вызывает раздражение рецепторов чувствительных нервов ворот и фиброзной капсулы почки. Боль нарастает из-за нарушения микроциркуляции в почке и развивающейся гипоксии почечной ткани и нервных окончаний сплетений, иннервирующих почку.
Клиника:
1. Приступ возникает внезапно, чаще во время или после физического напряжения, ходьбы, тряски, обильного приема жидкости.
2. появляется острая боль в поясничной области и в подреберье, распространяясь нередко на всю соответствующую половину живота. Больные беспрерывно меняют положение, нередко стонут и кричат. Боль продолжается от нескольких часов до нескольких дней, периодически стихая.
3. тошнота, рвота,
4. áтемпературы
5. учащенное болезненное мочеиспускание.
6. гематурия
7. у некоторых больных наблюдается рефлекторный парез кишечника, задержка стула, напряжение мышц передней брюшной стенки.
При объективном исследовании:
выраженная болезненность в области соответствующего подреберья,
напряжение мышц передней брюшной стенки;
положительный симптом Пастернацкого.
Помощь:
1. применение грелки, горячей ванны;
2. ведение болеутоляющих и спазмолитических средств (0,1 % р-р атропина по 1 мл с 1 мл 1 - 2 % раствора омнопона или проме дола подкожно; 0,2 % раствор платифиллина по 1 мл подкожно, баралгин по 5,0 мл внутримышечно, 2 % раствор папаверина- 2 мл внутримышечно);
3. при камне, расположенном в нижнем отделе мочеточника - вводят 0,5 % р-р новокаина в количестве 40 - 60 мл в область семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин.
В тех случаях, когда описанные мероприятия не дают желаемого результата, их повторяют.
Если улучшения состояния больного не наступило, то производят катетеризацию мочеточника, обходя камень.
Аденома предстательной железы
является одним из наиболее частых заболеваний мужчин старше 50 лет, ее находят в 10 -15 % случаев, однако далеко не у всех больных она проявляет себя клинически. Аденома развивается из парауретральных желез. Растет в сторону прямой кишки и мочевого пузыря.
Этиология.
1. нарушение баланса половых гормонов у мужчин пожилого возраста и является как бы проявлением климакса.
2. венозный стаз в малом тазу, в том числе и в предстательной железе. Установлено, что это заболевание чаще развивается у лиц, ведущих сидячий образ жизни.
3. наследственный фактор. Известны случаи развития аденомы предстательной железы в одной семье.
Клиническая картина.
Выделяют три стадии аденомы предстательной железы:
I стадия - компенсации. В начале заболевания вялая струя мочи, запаздывает начало мочеиспускания, учащаются позывы на мочеиспускание, особенно ночью. Однако мочевой пузырь опорожняется полностью.
II стадия - субкомпенсации. Основной симптом - "остаточной мочи" (т.е. мочи, остающейся в мочевом пузыре после мочеиспускания), ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря при мочеиспускании. Мочеиспускание становится еще более затрудненным и учащенным, происходит малыми порциями, не приносит больному удовлетворения. Количество остаточной мочи постепенно нарастает, иногда достигает 1 л и более. Могут отмечаться жажда, сухость во рту, полиурия;
III стадия - декомпенсации. В этой стадии окончательно ослабевшая и полностью потерявшая свой тонус мускулатура мочевого пузыря уже совершенно не способна к эвакуации его содержимого, пузырь резко перерастянут, теряет тонус мышц и сфинктеров и моча самопроизвольно выделяется наружу. Таким образом, имеет место парадоксальное сочетание задержки и недержания мочи, что издавна получило название ischuria paradoxa (парадоксальная задержка мочи). Она и является основным симптомом третьей стадии аденомы предстательной железы.
Для клинического течения аденомы предстательной железы характерен ряд осложнений, присущих разным стадиям болезни.
В I и II стадии может внезапно развиться:
• острая полная задержка мочеиспускания. К ней приводят нарушение диеты (прием алкоголя), переохлаждение, запоры, передержание мочи. Причиной осложнения являются отек железы. Чаще всего приходится прибегать к катетеризации мочевого пузыря;
• гематурия. Источником кровотечения служат варикозно расширенные вены в области шейки мочевого пузыря. Иногда может быть тампонада мочевого пузыря сгустками крови. Такая ситуация требует экстренного оперативного вмешательства;
• камни мочевого пузыря возникают вследствие нарушения оттока мочи;
• воспалительные процессы могут отмечаться в любом отделе мочеполовой системы.
Диагностика.
ректальное пальцевое исследование - аденома определяется как увеличенное образование с гладкой ровной поверхностью, равномерной тугоэластичной консистенции, с ровными четкими контурами, сохранением подвижности стенки прямой кишки над ней.
Лечение зависит от стадии заболевания.
Консервативное лечение применяется при I и II стадиях болезни и направлено на задержку роста аденомы предстательной железы, улучшение обменных процессов в предстательной железе, нормализацию ее тонуса, облегчение мочеиспускания. Используемые препараты: депостат, трианол, простамол уно.
Оперативное – аденоэктомия.