Гипертонический криз
Гипертонический криз - острое, обычно значительное повышение артериального давления по сравнению с его привычными значениями, вызывающее нарушение ауторегуляции кровоснабжения жизненно важных органов (появление выраженных острых неврологических, кардиальных или почечных симптомов)
Обратите внимание, при обычном ухудшении течения артериальной гипертензии (головная боль, появление мушек, тошнота) артериальное давление может быть очень высоким. Но в отличие от гипертонического криза не будет значительных нарушений со стороны ЦНС, сердца, почек.
Причины:
1)относительно остро возникшего
- эмоциональное (стресс) или физическое напряжение
- изменение погодных условий
- внезапное прекращение гипотензивной терапии
2)относительно постепенно возникшего
-чрезмерное употребление соли, алкоголя, жидкости
Классификация (М. С. Кушаковский 1988,1995) и клиническая картина:
1)нейровегетативная форма
Начало внезапное, преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсового (пульсовое давление – это разница между систолическим и диастолическим давлением). Общемозговая симптоматика представлена: возбуждением, головной болью, тошнотой, рвотой, мушками перед глазами или пеленой. Также отмечаются тахикардия, гиперемия и влажность кожи, полиурия.
2)отечная форма
Начало менее острое, преимущественно повышается диастолическое давление с уменьшением пульсового. Отмечаются: сонливость, вялость, бледность, пастозность, головная боль, тошнота, рвота, парестезии, слабость конечностей, диплопия.
3)судорожная форма
Резкое повышение систолического и диастолического давлений, психомоторное возбуждение, сильная головная боль, многократная рвота, не приносящая облегчения, тяжелые расстройства зрения. Возможна потеря сознания, развитие клонико-тонических судорог.
Отдельно можно выделить гипертонический криз при феохромоцитоме (гормонально активная опухоль хромаффинных клеток симпато-адреналовой системы надпочечниковой или вненадпочечниковой локализации, секретирующая большое количество катехоламинов) При нем преимущественно повышается систолическое давление с увеличением пульсового. Клиника напоминает симптоматику симпатико-адреналового криза: появляются чувство страха, беспокойство, дрожь, озноб, бледность кожных покровов, головная боль, боль за грудиной, в области сердца, тахикардия, экстрасистолия, тошнота, рвота, повышение температуры тела, потливость, сухость во рту. Приступ завершается полиурией. Продолжительность криза от нескольких минут до нескольких часов. Приступы возникают, как правило, внезапно и могут провоцироваться эмоциональным стрессом, физическим напряжением, пальпацией опухоли, резким изменением положения тела. При этом при переходе в вертикальное положение- артериальное давление существенно снижается.
Гипертонический криз может быть неосложненным и осложненным (сопровождаться острым коронарным синдромом, отеком легких, судорогами, нарастающей почечной недостаточностью,внутренним кровотечением, острым нарушением мозгового кровообращения).
Неотложная помощь.
- придать положение полусидя, к ногам тепло
- Снижение давления до «рабочего» должно быть постепенным. При осложненных формах за 30-60 минут, при неосложненных за 2-3 часа
- При ухудшении течения артериальной гипертензии: моксонидин (физиотенз) 200 мкг в сочетании с каптоприлом (капотен) 25мг под язык или нифедипином (коринфар) 10 мг, внутривенное медленное (около 10минут) введение 10мл 25% сульфата магния (на разведении физ. раствором 1:1), возможно применение седативных препаратов.
- Если ухудшение или криз связаны с отменой гипотензивных лекарственных средств, необходимо дать соответствующий препарат или аналог (способ введения зависит от тяжести течения криза)
- При нейровегетативной форме: лабеталол 100мг внутрь или по 20 мг(2 мл 1% раствора) каждые 10 минут внутривенно медленно(!) в зависимости от состояния пациента (в среднем требуется от50 до 200мг). При тяжелом течении натрия нитропруссид 30мг илинитраты для в/в введения (изокет) в 250 мл 5% глюкозы повышая скорость до достижения необходимого артериального давления.
- При отечной форме: капотен 25 мг внутрь каждые 30-40 минут до достижения эффектав сочетании с однократным приемом гипотиазида 25 мг. При тяжелом течении нитропруссид натрия (способ введения см. выше) в сочетании с фуросемидом 40 мг внутривенно медленно. Так же возможно введение лабеталола.
- При судорожной форме: реланиум по 5 мг внутривенно до купирования судорожного синдрома (при отсутствии- введение сульфата магния 25% 10-15 мл в/в в течении 5 минут), оксигенотерапия, натрия нитропруссид внутривенно капельно (см. выше), фуросемид40-80 мг внутривенно медленно.
- Криз при феохромоцитоме: поднять изголовье на 45*, фентоламин по 5 мг каждые 5 минут до наступления эффекта или натрия нитропруссид (см. выше). Обзидан 40 мг только после(!) введения альфа адреноблокаторов
-при осложненном или не купируемом кризе - получить консультацию кардиолога через центральную станцию скорой медицинской помощи (тел.03)с записью ее номера в медицинскую документацию. В данном случае Вам в помощь направят реанимационную кардиологическую бригаду.
Профилактика
-систематический контроль артериального давления
-прием базисной антигипертензивной терапии постоянно
-перед медицинскими инвазивными процедурами заранее использовать седативные препараты (премедикация)
-адекватная аналгезия мед. манипуляций
-соблюдение диеты, режим физ. нагрузок
-инструктаж больного о мерах самопомощи
Острое нарушение мозгового кровообращения
Не редко осложнением гипертонического криза является ОНМК. При этом мы видим уже не общемозговую, а очаговую симптоматику.
Очаговая симптоматика, характерная для острого нарушения мозгового кровообращения
Птоз (опущение) верхнего века, анизокория – разные по величине зрачки при условии одинаковой яркости раздражителя, нистагм (горизонтальный, вертикальный)- плавающие движения глазных яблок, косоглазие (расходящееся, сходящееся), фиксация взора (смотрит на очаг), парез взора (например, парез взора влево- невозможность посмотреть налево), сглаженность носогубной складки и опущение угла рта, девиация языка (влево, вправо)- отклонение языка при его показе от срединной линии, дизартрия- нарушение артикуляции («каша во рту»), афазия – непонятные звуки, отсутствие речи или бессвязный набор слов - «словесная окрошка», дисфагия (нарушение глотания, проверяется дачей чайной ложки воды, которая вливается в рот и глотательного рефлекса не отмечается), гемипарез или гемиплегия (справа, слева)- частичное или полное нарушение движений (паралич) конечностей с одной половины, симптом Бабинского (положительный, если при штриховом раздражении латерального края стопы 1 палец разгибается «на себя», а 2-5 разводятся «веером», норма если реакции нет или она носит защитный характер - все пальцы сгибаются «от себя»). Гипостезии (снижение чувствительности) или гиперестезии (повышение чувствительности)
Краткая характеристика ком и главных тактических решений.
Кома1 – отсутствие сознания и болевой чувствительности (угнетение коры и подкорковых структур)- динамическое наблюдение, мониторинг АД, ЧСС, ЧД, Sat O2, глюкометрия, ЭКГ.
Кома2 – добавляется нарушение глотания (поражение среднего мозга)- профилактика аспирации-повторная санация ВДП, устойчивое положение на правом боку, желудочный зонд. Желательны ларингеальная маска или интубация трахеи при возможности выполнения манипуляций.
Кома3 (терминальная) –нарушение дыхания, сердечной деятельности, гипотензия (поражение ствола мозга, дыхательного и сосудодвигательного центров)- готовность к СЛР, дефибрилляции.
Неотложная помощь при ОНМК.
- санация ВДП, при риске западения языка - воздуховод.
- обеспечить венозный доступ - катетеризация периферической вены
- мониторинг и при необходимости коррекция АД, ЧСС, ЧД, Sat O2, глюкометрия, ЭКГ.
- в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия добавить 10-30 мл 25% сульфата магния (в зависимости от степени артериальной гипертензии). Вводить внутривенно капельно снижая АД на 10-15% от исходных цифр. При нормальном АД (рабочем)-поддерживать на исходном уровне. Возможно применение мексидола, цитофлавина, глицина.
- при артериальной гипотензии - дофамин с 5 мкг/кг в минуту постепенно увеличивая до 10-15 мкг/кг в минуту до достижения САД 90мм рт. ст.
- получить консультацию невролога через центральную станцию скорой медицинской помощи (тел.03)с записью ее номера в медицинскую документацию. В данном случае Вам в помощь направят реанимационную неврологическую бригаду.
Возможные опасности
- быстрое прогрессирование симптомов и угнетения сознания
- аспирация желудочного содержимого и развитие дыхательной недостаточности
- нарушение ритма и проводимости сердца,
- западение языка с развитием асфиксии, патологические типы дыхания вплоть до полной остановки
- развитие генерализованного судорожного синдрома и эпилептического статуса