Внутриутробные инфекции плода и новорожденного ребенка. Диагностика, лечение и профилактика внутриутробных инфекций

Внутриутробные инфекции (ВУИ) – это инфекционные процессы, вызванные возбудителями, которые проникли к ребенку от матери либо до родов, либо в процессе рождения и оказали неблагоприятное воздействие на его развитие и жизнеспособность. Для обозначения ВУИ Андре Намиас в 1971 г. предложил термин «TORCH-агенты» (Т – Toxoplasmosis; R – Rubella; С – Cytomegalovirus; H – Herpes simplex virus; О – Other – другие). По времени возникновенияВУИмогут быть анте- или интранатальными. Частота распространения ВУИ неизвестна.

Этиология. В анте- и интранатальном периоде источником инфекции для плода является инфицированная мать. Самые разнообразные инфекционные агенты матери (вирусы, микоплазмы, хламидии, простейшие, грибы, бактерии) могут вызывать тяжелый генерализованный инфекционный процесс у плода, однако не вызывают тяжело текущих инфекционных заболеваний у взрослых и детей без наслед­ственных и приобретенных иммунодефицитов.

Известно, что 20-30% женщин детородного возраста инфицированы токсоплазмами, 50-70% – вирусами цитомегалии, 90% – листериями (30% взрослых – носители листерий), 80-95% – вирусами простого герпеса I типа и 5-25% – вирусами простого герпеса II типа.

Для плода особенно опасны возбудители инфекционных заболеваний, с ко­торыми мать впервые встретилась во время беременности. Такие матери – группа высокого риска ВУИ и пороков развития у плода.

Инфекционный процесс, приведший к поражению плода, у матери может протекать как острый, субклинический с неспецифической симптоматикой и даже латентный.

Особое значение имеет мочеполовая ин­фекция матери (пие­лонефриты, воспаление придатков, влагалища) как источник возбудителей при генерализованных ВУИ. В матке длительное вре­мя в небольшом количестве могут сохраняться стафилококки, стрептококки, кишечная флора, анаэробные бактерии, листерии, токсоплазмы, бруцеллы, па­лочки Коха, грибы рода Candida и другие возбудители, вызывая хронические сальпингиты и сальпингоофориты, эндоцервициты, эндометриты, эрозии шейки матки, вульвиты, вульвовагиниты, вагиниты, кондиломы. В поло­вых путях могут паразитировать и также вызывать хронические воспалитель­ные процессы вирусы цитомегалии, простого герпеса (чаще II типа), гепати­та В, а также микоплазмы, хламидии.

Антенатально инфекционный агент попадает к плоду гематогенно (через плаценту) или через инфицированные околоплодные воды внутрь, на кожу, в легкие, глаза. Околоплодные воды могут быть инфицированы восходящим (из влагалища) и нисходящим путем (из маточных труб), трансмембранально, т.е. через околоплодные оболочки (при эндометрите, плацентите), а также самим плодом, инфицированным гематогенно и выделяющим возбудителя с мочой и калом.

Бактерии (стрептококки группы В, кишечная палочка, клебсиелла, цитробактер, золотистый стафилококк, протей, псевдомонас) чаще всего инфицируют плод интранатально, вызывая тяжелые инфекционные процессы (синдром инфицированного амниона) вплоть до сепсиса.

По данным патологоанато­мов, у умерших новорожденных, как правило, выявляют смешанные инфекции – вирусно-вирусные, вирусно-микоплазменные, вирусно-хламидийные, вирусно-бактериальные.

Патогенез. Гематогенно проникший к эмбриону и плоду возбудитель, осе­дая в тканях, вызывает воспаление. Особенностью воспалительной реакции у эмбрионов является наличие лишь альтеративного ее компонента, отсутствие реакции фибробластов. У плода в раннем фетальном периоде, наряду с альтеративным имеется пролиферативный компонент, который преобладает, приводя к развитию избыточного склероза. У плода в поздний фетальный период отме­чают уже все три компонента воспалительной реакции (альтеративный, пролифе­ративный и сосудистый, хотя последний еще выражен слабо), но нет плазмати­ческой реакции.

Вследствие этого исходы ВУИ могут быть различными: пре­рывание беременности или формирование пороков развития. Особенно ти­пично формирование пороков развития для ВУИ, переносимых в первые два месяца беременности. Однако пороки развития мозга (гидроцефалия, микроцефалия и другие) могут возникнуть при ВУИ на любом сроке беременности, так как мозг – орган, формообразовательный период которого продолжается всю беременность.

Для всех антенатальных ВУИ характерно поражение плаценты. Это приво­дит к фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода, задержке внутри­утробного развития, недонашиванию, рождению ребенка с низкой массой те­ла, дизэмбриогенетическими стигмами. Следствием плацентита может быть выкидыш, мертворождение, рождение ребенка в асфиксии.

Иммунная защита плода достигается за счет активации макрофагов и продукции антител – продукция IgM и IgG начинается уже на 9-11 неделе и продолжает активно нарастать после 20 недели внутриутробной жизни. Однако, основная иммунная защита плода представлена IgG, которые плод получает от матери через плаценту.

У плода основным органом, в сосудах которого оседают иммунные комплексы и сам возбудитель, является мозг, поэтому энцефалопатии, энцефалиты – ти­пичное проявление ВУИ, а при специальных исследованиях часто находят им­муноглобулины на клетках мозга.

Не всегда внутриутробное инфицирование приводит к генерализованной ВУИ. Этомуспособствуют факторы, снижающие реактивность ор­ганизма, изменяющие его гормональный профиль: внутриутробная и интранатальная гипоксия, осложненное как соматической, так и акушерской патоло­гией течения беременности, невынашивание, массивная лекарственная тера­пия.

После рождения генерализация инфекции может быть очень быстрой и за несколько часов привести к смерти ребенка (иногда при картине неинфекционного заболева­ния – синдром дыхательных расстройств, геморрагический синдром, энцефа­лопатия).

Вирусные ВУИ могут быть причиной врожденного иммунодефицитного состояния. Постнатальные бактериальные инфекции у детей с ВУИ протекают гораздо тяжелее, но вызывают существенно менее выраженный подъем концентрации иммуно­глобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, С₃-компонента комплемента в плазме.

Факторами риска АНТЕНАЛЬНЫХ ВУИ являются:

• отягощенный акушерский анамнез (выкидыши, мертворождения, невы­нашивание предыдущих беременностей, рождение детей с множественными пороками развития или умерших в раннем возрасте);

• аномалии течения настоящей беременности и родов (угроза прерывания беременности, многоводие, преждевременное отхождение вод, невынашивание, приращение, неполная или преждевременная отслойка плаценты);

• заболевания мочеполовой системы у матери (эрозия шейки матки, эндоцервицит, кольпит, вульвовагинит, киста яичников, сальпингит, сальпингоофорит, пиелонефрит, пиелит, мочевая инфекция, уретрит);

• перенесенные матерью во время беременности инфекции, в том числе ОРВИ; рождение ребенка с признаками ЗВУР, гипотрофии, дизэмбриогенетическими стигмами, пороками развития;

• острая неонатальная гидроцефалия;

• кожные экзантемы при рождении;

• желтуха неясного генеза;

• появление лихорадки в первый день жизни;

• неврологическая симптоматика, появляющаяся впервые через несколько дней после рождения.

Факторами высокого риска развития ИНТРАНАТАЛЬНОЙ ВУИ являются:

• хронические очаги инфекции мочеполовой сферы у матери;

• длительный безводный период (более 12 часов);

• многоводие, наличие околоплодных вод с запахом;

• лихорадка и развитие тяжелых инфекционных процессов у матери до, в родах или сразу после родов;

• недоношенность;

• акушерские пособия в родах;

• рождение ребенка в асфиксии, потребовавшей оказания реанимационных пособий;

• ухудшение состояния ребенка в первые часы жизни, лихорадка в первые два дня жизни.

Клиническая картина. Многие ВУИ в период новорожденности не имеют специфиче­ской клинической картины.

Клиническими проявлениями инфекционного процесса у новорожденных могут быть:

• общие симптомы –снижение аппетита, задержка прибавки массы тела (гипотрофия), вялость, склерема, бледность кожи (нередко с сероватым оттенком) или желтуха, пурпура;

• респираторные нарушения(тахипноэ или одышка, апноэ, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания);

• желудочно-кишечная симптоматика(срыгивания, рвота, растяжение живота, диарея, пастозность передней брюшной стенки, увеличение печени, селезенки);

• кардиоваскулярные расстройства(тахикардия, приглушение тонов сердца, расширение границ относительной сердечной тупости, бледность и мраморность кожи, похолодание конечностей и липкий пот, снижение тургора подкожной клетчатки, отеки, пастозность, артериальная гипотензия);

• признаки пора­жения ЦНС(судороги, разные варианты синдрома апатии, выбухающий большой родничок, высокочастотный крик, гипервозбудимость, мышечная гипотония);

• гематологические отклоненияот нормы (анемия, желтуха, кровоточивость, тромбоцитопения, спленомегалия).

Диагноз ВУИ обосновывают совокупностью анамнестических, клиничес­ких и лабораторных данных. Обследованию подлежат новорожденные из групп высокого риска ВУИ.

При подозрении на ВУИ проводят следующий комплекс обследований:

• клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов (тромбоцитопения, анемия и повышенная СОЭ часто развиваются при любых перинатальных инфекциях; для интранатальных инфекций типичны лей­копения за счет нейтропении в первые три дня жизни и далее нейтрофильный лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; при антенатальных вирусных и микоплазменных ВУИ нередко бывают лейкопения, а затем лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз);

• клинический анализ мочи (инфекция мочевыводящих путей, пиелоне­фрит, интерстициальный нефрит возможны при любых перинатальных инфекциях);

• определение в сыворотке крови уровня общего белка, белковых фракций, С-реактивного белка и других острофазовых белков;

• при раннем начале инфекционного процесса и у новорожденных из груп­пы высокого риска по ВУИ – отсасывание желудочного содержимого и со­держимого слухового прохода и микроскопия с окраской по Грамму (можно обнаружить грамположительные палочки — листерии вне или в полиморфно-ядерных лейкоцитах, а также другие микробы), бактерио­логическое исследование;

• посевы крови, кала, мочи;

• рентгенография грудной клетки при дыхательной недостаточности, чере­па – при неврологической симптоматике;

• определение активности в крови гепатоспецифических энзимов – при гепатомегалии;

• осмотр офтальмологом – при ряде ВУИ обнаруживают специфические изменения (хориоретинит или энцефалит, особенно с кальцификатами, обусловленные цитомегаловирусной инфекцией у ребенка любого возраста, свидетельствуют об антенатальном возникновении инфекционно­го процесса; токсоплазменный хориоретинит у детей раннего и дошколь­ного возраста также можно считать признаком внутриутробного токсоплазмоза);

• нейросонография; при перина­тальных нейроинфекциях (ЦМВ, сифилис, герпес, микоплазмоз, токсоплазмоз, стрептококковая В), наряду с поражением перивентрикулярной субэпендимальной зоны (уплотнения, геморрагии, кальцификаты, кис­ты), отмечаются признаки незрелости и задержки развития мозга (со­хранность эмбриональных ликворных полостей, расширение прозрачной перегородки, наличие полостей, кистообразование, гипоплазия мозолистого тела и/или лобных долей);

• обычно показана люмбальная пункция (если у больного есть любая неяс­ная неврологическая симптоматика), учитывая высокую частоту пораже­ния мозга и его оболочек при ВУИ.

К неспецифическим методам диагностики ВУИ относится определение функциональных свойств нейтрофилов и уровня иммуноглобулинов сыворотки кро­ви: в пуповинной крови повышен уровень иммуноглобулинов М (более 0,03 г/л), появляются иммуноглобулины А (у здоровых новорожденных они отсутствуют).

Диагноз ВУИ подтверждает:

• Выделение возбудителя из крови (бактерии, респираторные вирусы), мочи (цитомегаловирус, микоплазмы, бактерии), смывов носоглотки (вирусы краснухи, герпеса, энтеровирусы, респираторные вирусы), желудочного сока, кала (энтеровирусы, бактерии), содержимого везикул (вирусы гер­песа), цереброспинальной жидкости (токсоплазмы, вирусы краснухи, герпеса, энтеровирусы, микоплазмы, бактерии); обнаружение его в маз­ках-отпечатках из выделяемого глаз (хламидии). При вирусных и микоплазменной инфекциях результаты выделения возбудителя могут быть получены лишь через несколько недель.

• Обнаружение ДНК или антигенов возбудителя при помощи:

•• полимеразной цепной реакции;

•• энзимного иммуносорбентного анализа антигенов вирусов простого герпеса, цитомегалии и других, так же как и хламидий, микоплазм, бактерий в биологическом материале, полученном от больного (кровь, мокрота и другой).

• Выявление антител к возбудителю при помощи различных методик. Серо­логические исследования в динамике через 10-14 дней (парные сыворот­ки) у матери и ребенка, проводимые с целью выявления наличия антител к вирусам, микоплазмам, листериям, токсоплазмам, спирохете. При увеличении титра антител у ре­бенка через 10-14 дней в 4 раза и более можно говорить об активном ин­фекционном процессе, вызванном возбудителем, к которому обнаружено нарастание титра антител.

Для диагностики ряда ВУИ разработана реакция иммунного блота (набора) для выявления специфических антител как IgG, так и IgM.

• При подозрении на цитомегалию пытаются обнаружить цитомегаловирусы в окрашенном мазке или при фазово-контрастной микроскопии в осадке мо­чи, слюны, цереброспинальной жидкости, содержимом желудка, кала.

• При подозрении на хламидиоз в мазках конъюнктивы при помощи прямой иммунофлюоресценции или твердофазного иммуноферментного анали­за пытаются обнаружить антигены хламидии.

Вместе с тем необходимо: 1) проведение нескольких методов исследования (сочетание методов первой и второй групп); 2) обследование пары ребе­нок – мать; 3) повторное обследование ребенка с интервалом две недели.

При бактериологической диагностике интранатальных ВУИ необходимо ис­пользовать селективные среды для выделения и дифференцировки грамотрицательной и анаэробной флоры, твердофазный встречный иммуноэлектрофорез для выявления бактериальных антигенов в крови.

При подозрении на врожденный сифилис у матери и ребенка проводят сероло­гическое исследование в динамике, слизь из носа, содержимое пузырей мето­дом бактериоскопии исследуют на наличие бледной трепонемы.

Очень важными косвенными методами диагностики и дифференцировки различных ВУИ являются патоморфологическое исследование плаценты и гинеко­логическое обследование матери. Выявление плацентита, идентификация при помощи иммунофлюоресцентных специфических антисывороток антигенов возбудителя подтверждает предположение о ВУИ и позволяет говорить также об этиологии.

Выявление гинекологом патологии половой сферы воспалительного харак­тера, обнаружение в выделениях, мазках-отпечатках возбудителя при исполь­зовании специфических антисывороток также может подтвердить диагноз ВУИ у новорожденного.

Дифференциальный диагноз ВУИ проводят с неинфекционными эмбрио- и фетопатиями, постгипоксической энцефалопатией, внутричерепной родо­вой травмой, пневмопатиями, наследственной патологией, гипербилирубинемиями неинфекционной этиологии, первичными геморрагическими синдро­мами и самое главное – с сепсисом и приобретенными гнойно-воспалитель­ными заболеваниями.

Лечение. При отсутствии у матери клиники острого инфекционного процес­са кормить детей надо материнским молоком. Менее эффективно кормление донорским молоком и крайне нежелательно искусственное вскармливание. Специфическая терапия при ВУИ возможна только после постановки нозоло­гического диагноза, подтвержденного иммунологическими и/или микробиоло­гическими исследованиями.

 

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ:

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Цитомегалия (Cytomegalia),цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) во всем мире является наиболее распространенной из врожденных и перинатальных инфекций. От 0,2 до 2,5% новорожденных инфицированы ЦМВ. Возбудитель – ДНК-вирус из се­мейства герпес.

После активной стадии репликации вирус оседает в лимфоцитах и других тканях организма, но имеет способность активизироваться в состоянии относительного иммунодефицита, каким является беременность. 50-80% всех беременных женщин имеет иммунитет против ЦМВ, однако это не исключает возможности активизации вируса во время беременности и не предохраняет плод от инфицирования.

Путь инфицирования – гематогенный, но может быть восходящим. Новорожденный мо­жет быть заражен цитомегаловирусом при переливаниях крови, вскармливании донорским ин­фицированным молоком. В настоящее время считается целесооб­разным обследование на наличие цитомегаловируса молока матерей, родив­ших детей с экстремально низкой массой тела. Если в молоке матери есть цитомегаловирус, то считается целесообразным воздержаться от кормления мате­ринским молоком ребенка с экстремально низкой массой тела.

Первичное инфицирование во время беременности приводит к инфицированию ребенка в 30-40%. Инфицирование детей с ЦМВ в родах или сразу после рождения может не иметь клинических проявлений. Но у недоношенных детей могут развиться бронхиолит и пневмония. У детей, инфицированных цитомегаловирусом, возможно любое (или все) из следующих клинических состояний: низкая масса при рождении, гепатоспленомегалия (следствие гепатита), гепатит и желтуха новорожденных (может быть как гемолитическая, так и печеночная), тромбоцитопения (пурпура, петехии на коже, иногда напоминающие «пирог с черникой», мелена), хориоретинит, пневмония; интерстициальный нефрит, анемия с нормобластозом; менингоэнцефалит, микроцефалия (мелкие церебральные кальцификаты вокруг желудочков), паховая грыжа, атрезия желчных протоков, нарушения формирования дериватов первой эмбриона­льной дуги, поликистоз почек, пороки сердца (дефекты перегородок и ма­гистральных сосудов), кератоконъюнктивит, тяжелое течение бактериальных инфекций.

Цитомегаловирус также поражает внутреннее ухо, приводя к глухоте при­мерно у 60% детей с симптомной неонатальной цитомегалией и у 6%инфици­рованных, но не имеющих в неонатальном периоде какой-либо клинической симптоматики. Вирус также может поражать зубы, вызывая анома­лии прикуса, желтый цвет эмали зубов.

Поздние осложнения, как правило, клинически проявляется по окончанию периода новорожденности: нейросенсорная глухота, энцефалопатия, детский церебральный паралич, задержка психомоторного развития и развития речи, трудности при учебе в школе, хориоретинит, атрофия зрительного нерва, пневмосклероз, цирроз печени, поражения кишечника, почек (нефротический синдром), желез внутренней секреции – сахарный диабет (у предрасположенных лиц), болезни щитовидной железы. Обсуждается связь с развитием бронхиальной астмы, атеросклероза, гипертонической болезни.

Лечение. У детей с очень низкой массой тела при решении вопроса о грудном вскармливании надо убедиться в отсутствии ЦМВ в молоке матери, и если он об­наружен, целесообразен перевод на вскармлива­ние смесями.

Медикаментозное лечение. Ганцикловир (цивемин) – циклический аналог гуанозина, ингибирующий ДНК-полимеразу цитомегаловируса и тем самым – его репликацию. Вводят вну­тривенно (в течение часа) в дозе 5 мг/кг 2 раза в день; курс 14-21 день, далее препарат дают внутрь в дозе 5 мг/кг/сутки. Однако препарат очень токсичен, и побочные эффекты очень часты: в 50% – нейтропения и тромбоцитопения (из-за миелотоксичности); кроме того, препарат обладает тератоген­ной, мутагенной и канцерогенной активностью. Поэтому у новорожденных ганцикловир применяют лишь при жизнеугрожающем течении болезни.

Сравнительно эффективным и безопасным методом лечения при цитомегалии может считаться лишь применение специфического антицитомегаловирусного иммуноглобулина фирмы «Биотест фарма» (ФРГ) – цитотекта. Вводят цитотект внутривенно в дозе 2 мл/кг массы тела каждые 2 дня или 4 мл/кг каждые 4 дня до очевидного обратного развития клинических симпто­мов цитомегалии. Обычный курс – не менее 5–6 введений. Побочные явления: рвота, тахикардия, кожные сыпи, артериальная гипотония, диспноэ, шок.

Целесообразно назначение виферона 1 (альфа-2-интерферон 150 000 ЕД в сочетании с витамина­ми Е – 2,5 мг и С – 15 мг) ректально 2 раза в день 5 дней; 2-3 курса с 5-дневными перерывами. Де­тям с массой тела до 1500 г виферон вводят рек­тально 3 раза в сутки. В дальнейшем до 6-месяч­ного возраста виферон назначают по 2 дня в не­делю (каждый день по 2 свечи).

НЕОНАТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС

Неонаталъный герпес в 75% слу­чаев вызывается ДНК-вирусом простого герпеса I типа и в 25% – вирусом герпеса II типа. Путь заражения – гемато­генный, а при генитальном герпе­се – восходящий контаминационный.

Различают четыре клинических формы неонатального герпеса.

Врожденный герпес (антенатальное инфицирование), характерны мертворожденность, недоношенность, поражение ЦНС (микроцефалия, гидроцефалия, кальцификаты в мозге), кожные рубцы, микрофтальмия, гепатоспленомегалия, тромбо­цитопения, неонатальный бактериальный сепсис. Герпетические высыпания на коже очень редки. Встречается очень редко (1:200.000-400.000).

Диссеминированный неонатальный герпес (интранатальное инфицирование) обычно проявляется в начале – середине второй недели жизни, хотя отдельные симптомы могут быть замечены и раньше: повышенная возбудимость, высоко­частотный крик, судороги, сменяющиеся на признаки угнетения ЦНС (прояв­ление энцефалита), желтуха (следствие тяжелого гепатита), респираторный ди­стресс-синдром, далее развиваются пневмония с прикорневыми инфильтратами, сердечная недостаточность, и, наконец, клиническая картина, типичная для неона­тального бактериального сепсиса с обязательным развитием ДВС-синдрома. Типичными симптомами являются герпетические везикулярные высыпания на коже, афтозный стоматит, кератоконъюнктивит, но они могут и отсутствовать у20-30% больных. Считается, что эта форма герпеса составляет 25-50% всех случаев неонатального герпеса.

Церебральная форма интранатально приобретенного неонатального герпеса может клинически четко проявиться лишь на 3-4-й неделе жизни ребенка типичными признаками энцефалита – лихорадка, различной выраженности симптомы угнетения ЦНС (летаргия, ступор, кома) или гипервозбудимости (судороги, высокочастотный крик), изменения в цереброспинальной жидкости. В начале развития неонатального герпе­тического энцефалита от 20 до 50% детей могут и не иметь везикулярных высы­паний на коже.

Однако герпетические высыпания появляются позже (в том числе и на фоне специфической терапии) и рецидивируют многие годы. Цере­бральная форма составляет примерно 30-35% всех случаев неонатального гер­песа.

Кожно-слизистая форма интранатально приобретенного неонатального герпеса характеризуется, наряду с типичными везикулярными высыпаниями на коже, поражениями слизистой полости рта (афтозный стоматит у 10% детей), глаз (у 40% детей – конъюнктивит, кератит, хориоретинит, катаракта, атрофия зри­тельного нерва). Даже при благоприят­ном для жизни прогнозе у большинства детей с кожно-слизистой формой не­онатального герпеса в катамнезе находят признаки перенесенного энцефалита, поэтому неонатальные герпетические везикулярные поражения кожи являют­ся абсолютным показанием для специфического антигерпетического лечения. Данная форма составляет 20-40% всех случаев неонатального герпеса.

Врожденные пороки редки – гипоплазия конечностей (кортикаль­ная карликовость), микроцефалия, микрофтальмия, ретинопа­тия, рубцы кожи.

Поздние осложнения:рецидивирующие герпетические пораже­ния кожи и слизистых, ЦНС, рецидивирующие бактериальные инфекционные процессы, слепота, глухота, энцефалопатия, от­ставание в психомоторном развитии.

Лечение. При инфекционных процессах у новорожденных, обус­ловленных вирусами простого герпеса I и II типа, а также при врожденной ве­трянке показана специфическая терапия как системная (ацикловир или видарабин), так и местная при поражении глаз. Специфическая системная терапия особенно показана при энцефалитах, но ее следует назначать даже если у ре­бенка имеются лишь пузырьковые высыпания на коже или герпетический сто­матит, ибо катамнестические исследования показали, что у большой части этих детей (до 30% и более) в дальнейшем развиваются неврологические осложне­ния, т.е. какая-то часть детей переносит энцефалит бессимптомно или малосимптомно.

Ацикловир (ациклогуанозин, зовиракс, виралекс) ингибирует ДНК-полимеразу вирусов простого герпеса I и II типа, ветряной оспы. Новорожденным при любой доказанной лабораторно форме герпеса оптимально вводить пре­парат внутривенно (в течение часа для предупреждения кристаллических преципитатов препарата в канальцах почек, обладающих токсическим эф­фектом) в суточной дозе 60 мг/кг, разделенной на 3 вливания через 8 часов, но не­доношенным с массой тела менее 1500 г – 40 мг/кг на 2введения. Длитель­ность лечения составляет 2-3 недели в зависимости от эффекта. При герпетическом менингоэнцефалите – курс не менее 3 недель. Ацикловир снижа­ет летальность при герпетическом энцефалите с 65-75 до 20%, а развитие тяжелых неврологических последствий энцефалита – с 84 до 14%. Побочные эффекты ацикловирау новорож­денных не описаны.

Безопасных и клинически эффективных препаратов интерферона для лече­ния герпеса у новорожденных пока нет. Целесообразно назначение виферона 1 (альфа-2-интер­ферон 150 000 ЕД в сочетании с витаминами Е – 2,5 мг и С – 15 мг) ректально 2 раза в день 5 дней; 2-3 курса с 5-дневными перерывами. Детям с массой тела до 1500 г виферон вводят ректально 3 раза в сутки. В дальнейшем до 6-месячного возраста виферон назначают по 2 дня в неделю (каждый день по 2 свечи).

При герпетическом поражении глаз местно используют глазные капли: 1% раствор йододиоксиуридина, 3% видарабина, 1-3% трифлюридина.

КРАСНУХА

Краснуха (Rubella);РНК-вирус, обладающим тератогенным воздействием на плод; путь заражения – гема­тогенный. Если заражение вирусом происходит в первые 12 недель беременности, вероятность передачи вируса плоду достигает 80%. В этот период плод подвергается наибольшему повреждению, но с нарастанием срока гестации вероятность поражения плода уменьшается.

Характерные признаки: низкая масса при рождении (у 35%); пурпура – типичны петехии (следствие тромбоцитопении), иногда напоминающие «пи­рог с черникой»; анемия; менингоэнцефалит (спастические па­раличи и парезы, опистотонус); гепатит с желтухой, спленомегалией; затяжная желтуха; интерстициальная пневмония; некрозы миокарда; микроцефалия; изменения костей – остеи­ты, «латеральная» ротация голеней и стоп; нарушения дермато­глифики; иридоциклит, участки депигментации сетчатки. Ин­токсикации, лихорадки нет. Больной выделяет вирус до 1,5-2 лет.

Поздние осложнения: у 2/3 детей врожденная краснуха проявля­ется по окончании перинатального периода: задержка роста, хроническая экзантема, рецидивирующая пневмония, IgG-, IgA-гипогаммаглобулинемия, глухота (примерно у 50-60% больных), катаракта, глаукома (примерно у 40-50% больных), микроцефалия или гид­роцефалия (у 30-40% больных), отставание в росте и психомоторном развитии, позднее закрытие швов и родничков, сахарный диабет (у 20% больных), болезни щитовидной железы.

Врожденные пороки развития выявляютсяу 50% новорожденных, если мать болела в первый месяц беременности; у 25-14% – если мать болела в 2-3 месяца и у 3-8% – если болела позже. Триада Грегга:пороки глаз (катарак­та, микрофтальмия, глаукома) – у 50-55% больных; пороки сердца (открытый артериальный проток, стенозы легочной артерии и аорты, дефекты перегородок) – у 50-80% больных; глухота – у 50-60% больных; нередки также пороки желудочно-кишечного тракта, обилие стигм дизэмбриогенеза.

Лечение. Симптоматическое, поддерживающая терапия. Специфической терапии нет.

 

ВЕТРЯНАЯ ОСПА

Ветряная оспа (Variocella); ДНК-вирус из семей­ства герпес; путь заражения – гематогенный.

Чем позже появились признаки врожденной ветряной оспы, тем тя­желее течение – кожные везикулярные высыпания, гепатит, пневмония, миокардит, интерстициальный нефрит, язвы ки­шечника. При появлении сыпи в первые четыре дня жизни болезнь протекает нетяжело. Очень тяжело протекает (летальность 30%) болезнь у новорожденного и при появлении сыпи у матери в течение 5 дней до и 2 дней после родов.

Врожденные пороки, если мать болела ветрянкой в 8-20 недель бере­менности: в 1/3 случаев – мертворождения и неонатальные смерти; у 2/3 выживших регистрируются гипопластические пороки скелета и невроло­гические аномалии (гипоплазия и параличи конечностей, наличие рудиментарных пальцев, энцефалит), у 1/4 – глазные, мочеполовые и желудоч­но-кишечные аномалии (хориоретинит, атрофия зрительного нерва, нейрогенный мочевой пузырь, дисфункция анального сфинктера).

Поздние осложнения: задержка развития, энцефалопатия, слепо­та, сахарный диабет, повышенная частота злокачественных опу­холей, лейкозов в связи с тем, что вирус вызывает хромосомные аберрации.

Лечение. При появлении ветряночных элементов у матери за 5 дней до и в течение 2 дней после родов или у ребенка в возрасте 5-10 дней показано немед­ленное внутривенное введение иммуноглобулина (оптимально противоветряночного) в сочетании с назначением на 7-10 дней ацикловира – 30 мг/кг/сутки в 3 внутривенных вливания в тече­ние 2 недель; доза при назначении внутрь 90 мг/кг.

Недошенным детям с экстремальной низкой мас­сой тела, а также всем новорожденным, матери которых не болели ветрянкой, при контакте с больным ветряной оспой показано введение специфического иммуноглобулина и назначение ацикловира.

 

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

ВИЧ-инфекция. Возбудитель – вирус иммунодефицита человека из семейства ретровирусов; путь передачи – трансплацентарный (20-25%), интранатальный (60-70%), через грудное молоко (10-15%). Риск передачи инфекции от матери ребенку увеличивают преждевременные роды, высокий титр вируса в плазме матери, затяжные роды (4 часа и более после отхождения околоплодных вод), комбинация с другой передаваемой половым путем инфекцией, хориоамнионит у матери, акушерские манипуляции.

Младенец, рожденный от инфицированной матери, имеет приблизительно 25% (13-39%) шансов на заражение вирусом. Если женщина родила уже одного ВИЧ-инфицированного ребенка, то при следующей беременности риск ВИЧ-инфицирования плода возрастает до 50%.

Все новорожденные, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, должны получать антивирусное лечение с момента рождения: зидовудин (сироп) 4 мг/кг + ламивудин 2 мг/кг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 суток + невирапин 2 мг/кг 1 раз после родов. Если мать получала не менее 4 недель до родов противовирусное лечение новорожденному антивирусную терапию можно прекратить через 4-6 недель. Если мать получала лечение во время всей беременности и родов, ребенку достаточно назначить однократную дозу зидовудина. Комбинированное лечение может понадобиться ребенку, если мать вовсе не получала антивирусного лечения или получила его в конце беременности: зидовудин (сироп) 4 мг/кг 2 раза в сутки в течение 4 недель + ламивудин 2 мг/кг 2 раза в сутки в течение 4 недель + невирапин 2 мг/кг однократно; начать в течение 48-72 часов после рождения.