Усиление физиологических III или IV тонов.

Аускультация сердца

Места проекции клапанов:

 

1. Митральный клапан: слева от грудины в области прикрепления III ребра.
2. Трикуспидальный клапан: на грудине, на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа.
3. Клапан легочного ствола: II межреберье слева от грудины.
4. Клапан аорты: посреди грудины на уровне хрящей III реберных хрящей.

 

Точки выслушивания клапанов:

 

1. Митральный клапан: область верхушечного толчка, в V межреберье слева от грудины на 1,5 - 2 см кнутри от среднеключичной линии.
2. Клапан аорты: II межреберье справа от грудины.
3. Клапан легочной артерии: II межреберье слева от грудины.
4. Трикуспидальный клапан: нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка.
5. Аортальный клапан (точка Боткина - Эрба): слева от грудины в месте прикрепления III – IV ребер.

 

 

В норме различают 2 тона:

 

I тон (систолический): продолжительный, низкий, совпадает с верхушечным толчком. Лучше выслушивается в I и IV точках аускультации. Возникает во время систолы после длинной диастолической паузы.

II тон (диастолический): короткий, высокий, не совпадает с верхушечным толчком и пульсом сонной артерии. Громче выслушивается во II, III и V точках. Образуется во время диастолы после короткой паузы.

 

Ослабление обоих тонов: миокардит, дистрофия миокарда, ОИМ, кардиосклероз, скопление жидкости в полости перикарда; чрезмерное развитие ПЖК, мускулатуры грудной клетки, эмфизема, накопление жидкости в плевральной полости.

 

Усиление обоих тонов: тяжелая физическая работа, волнение, базедова болезнь, тонкая грудная клетка, сморщивание краев легких, опухоли в заднем средостении.

 

Ослабление I тона:

-у верхушки: недостаточность митрального и аортального клапана (ослабление клапанного и мышечного компонентов); сужение устья аорты; дистрофия миокарда, кардиосклероз, миокардит.

-у основания мечевидного отростка: недостаточность трикуспидального клапана и клапана легочного ствола.

 

Усиление I тона: тахикардия, экстрасистолия;

- у верхушки (уменьшение наполнения кровью желудочка во время диастолы): сужение митрального клапана.

-у основания мечевидного отростка: сужение трикуспидального клапана.

 

Ослабление II тона:

-над аортой: недостаточность аортального клапана, значительная гипотензия,

-над легочным стволом: недостаточность клапана легочного ствола, снижение давления в МКК.

 

Усиление II тона:

- акцент на аорте: гипертоническая болезнь, тяжелая физическая работа, психическое возбуждение. При склерозе клапана аорты – металлический оттенок при нормальном АД.

- акцент на легочной артерии: повышение давления в МКК, митральные пороки сердца (переполнение кровью МКК), затруднение кровообращения в легких и сужение русла легочной артерии (эмфизема, пневмосклероз).

 

Физиологическое раздвоение I тона (неодновремен6ное закрытие атриовентрикулярных клапанов): при очень глубоком выдохе.

 

Патологическое раздвоение II тона: нарушение внутрижелудочковой проводимости по ножкам пучка Гиса.

 

Физиологическое раздвоение II тона: различные фазы дыхания.

 

Патологическое раздвоение II тона:

- отставание захлопывания аортального клапана: стеноз аортального устья, гипертоническая болезнь.

- отставание закрытия клапана легочного ствола: повышение давления в МКК (эмфизема легких, митральный стеноз), отставание сокращения одного из желудочков у больных с блокадой ножки пучка Гиса.

 

 

Добавочные тоны:

1. Тон открытия митрального клапана: у верхушки сердца при митральном стенозе во время диастолы через 0,07 – 0,13 с после II тона. Тон открытия митрального клапана + громкий, хлопающий I тон + II тон = ритм перепела (митральный стеноз).
2. Перикард – тон при сращениях перикарда во время диастолы через 0,08 – 0, 14 с после II тона.
3. Систолический щелчок в период систолы между I и II тонами. Это громкий короткий тон. При сращениях перикарда, при пролапсе митрального клапана.

 

Усиление физиологических III или IV тонов.

Выявляются при значительном ослаблении миокарда желудочков.

Усиление одного из тонов – трехчленный ритм галопа. Тон, образующий ритм галопа, обычно тихий и низкий.

По времени появления добавочного тона в диастоле различают:

· протодиастолический (в начале диастолы): значительное снижение тонуса миокарда желудочков. Через 0,12 – 0,2 с после II тона. Это усиленный физиологический III тон.

· мезодиастолический (в середине): при тяжелом поражении миокарда усиливаются оба тона, но при тахикардии они сливаются и обнаруживаются в середине диастолы как единый галопный тон.

· пресистолический (в конце): усиление физиологического IV тона. Снижение тонуса миокарда желудочков, более сильное сокращение предсердия.

Ритм галопа: тяжелое поражение сердца у больных гипертонической болезнью, хроническим гломерулонефритом, ИМ, миокардитом, кардиомиопатией, декомпенсированными пороками сердца.

 

Локализация:

 

• Систолический шум при недостаточности митрального клапана: на верхушке сердца. Также подмышечная область, второе и третье межреберье слева от грудины.
• Диастолический шум при сужении митрального клапана: на ограниченном участке в области верхушке.
• Систолический шум при стенозе устья аорты: второе межреберье справа от аорты. Так как шум громкий, грубый (пилящий, скребущий), определяется над всей областью сердца и проводится в межлопаточное пространство.
• Диастолический шум при недостаточности клапана аорты чаще выслушивается в точке Боткина – Эрба. Также над аортальным клапаном.
• Систолический шум при недостаточности трикуспидального клапана хорошо прослушивается у основания мечевидного отростка грудины.

 

 

 

Аускультация легких

 

Различают основные дыхательные шумы и побочные дыхательные шумы.

 

Основные:

 

Тип дыхания	Механизм возникновения	Места выслушивания	Особенности	Физиологическое ослабление	Физиологическое усиление	Патологическое ослабление	Патологическое усиление
Везикулярное (альвеолярное)	Колебание эластических элементов альвеолярных стенок в момент наполнения альвеол воздухом в фазу вдоха. Заполнение всех альвеол при вдохе происходит последовательно.	Лучше выслушивается на передней поверхности грудной клетки ниже II ребра и латеральнее окологрудинной линии, а также в подмышечных областях и ниже углов лопаток. В области верхушек и в самых нижних отделах легких, где слой легочной ткани уменьшен, дыхание ослаблено.	Продолжительный мягкий дующий шум, который прослушивается на протяжении всей фазы вдоха, постепенно усиливаясь. Буква «Ф» в момент вдыхания. Справа выдох громче и продолжительнее за счет лучшего проведения ларингеального дыхания по короткому и широкому правому главному бронху. Над правой верхушкой – бронховезикулярное или смешанное, вследствие поверхностного и горизонтального расположения правого верхушечного бронха.	Утолщение грудной стенки за счет чрезмерного развития мышц или повышенного отложения жира в ПЖК.	Тонкая грудная клетка у астеников со слабым развитием мышц и ПЖК. У детей с более тонкой стенкой, хорошей эластичностью легких (пуэрильное). Тяжелая физическая работа.	Значительное уменьшение общего количества альвеол в результате атрофии и гибели межальвеолярных перегородок, образования крупных пузырьков, не способных к спадению при выдохе (эмфизема). Набухание альвеолярных стенок и уменьшение амплитуды их колебаний (начальная стадия крупозной пневмонии). Недостаточное поступление воздуха в альвеолы (опухоль, инородное тело в дыхательных путях). Воспаление дыхательных мышц, межреберных нервов, перелом ребер, слабость и адинамия больного. Затруднение проведения звуковых волн при удалении легочной ткани от грудной клетки (утолщение плевральных листков, гидро- и пневмоторакс). Ателектаз легкого при полной закупорке просвета главного бронха.	Усиление выдоха: воспалительный отек слизистых мелких бронхов, бронхоспазм (выдох сильный, продолжительный). Усиление вдоха и выдоха: сужение просвета мелких бронхов и бронхиол при бронхитах (жесткое дыхание). Прерывистое/саккадированное дыхание: отдельные короткие прерывистые вдохи с незначительными паузами между ними (неравномерное сокращение дыхательных мышц при их патологии, в холодном помещении, нервной дрожи; на ограниченном участке: затруднение прохождения воздуха вследствие неодновременного расправления альвеол, воспалительный процесс в мелких бронхах в верхушках при туберкулезном инфильтрате).
Бронхиальное (ларинготрахеальное)	Возникает в гортани и трахее в период прохождения воздуха через голосовую щель в более широкий просвет трахеи при вдохе. При выдохе голосовая щель сужена, поэтому звук сильный, грубоватый, продолжительный.	Хорошо выслушивается над гортанью, трахеей и в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи (спереди – в области рукоятки грудины и места соединения ее с телом грудины, а сзади – в межлопаточном пространстве на уровне III – IV грудных позвонков).	Патологическое бронхиальное дыхание Условия проведения: уплотнение легочной ткани: заполнение альвеол воспалительным экссудатом (крупозное воспаление, туберкулез); кровью (инфаркт легкого) или сдавление альвеол при накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха и поджатии легкого к его корню (компрессионный ателектаз), т.к. уплотненная ткань становится хорошим звуковым проводником. Замещение легочной ткани СТ: пневмосклероз, карнификация доли легкого (при крупозной пневмонии). Громкое бронхиальное дыхание: при наличии массивного участка уплотнения при крупозной пневмонии (II стадия), тембр более высокий. Немного тише при сливной пневмонии при поражении сегмента или его части в глубине легкого (тембр ниже). Тихое (низкого тембра): компрессионный ателектаз. Амфорическое: при наличии гладкостенной полости диаметром 5-6 см, сообщающейся с крупным бронхом. Уплотнение легочной ткани вокруг полости. Дыхание с металлическим оттенком: громкий звук и очень высокий тембр (при открытом пневмотораксе). Стенотическое дыхание: усиление бронхиального дыхания при сужении трахеи и крупного бронха опухолью.
Везикулобронхиальное	При очаговой пневмонии или инфильтративном туберкулезе, при пневмосклерозе, когда очаги уплотнения располагаются в глубине легочной ткани и на значительном расстоянии друг от друга, вместо ослабленного бронхиального дыхания выслушивается смешанное (вдох – везикулярное, выдох – бронхиальное).

 

Побочные:

Название	Классификация	Причина	Особенности	Механизм
Хрипы	Хрипы: Сухие хрипы Влажные хрипы   Сухие хрипы: · Высокие (дискантовые, свистящие) Низкие (басовые, гудящие или жужжащие)   Влажные хрипы: Мелкопузырчатые Среднепузырчатые Крупнопузырчатые   Влажные хрипы: Звучные (консонирующие) Незвучные (неконсонирующие)	Сухие хрипы спазм гладких мышц бронхов во время бронхиальной астмы набухание слизистой оболочки бронхов во время развития воспаления скопление в просвете бронхов вязкой мокроты, которая может прилипать к стенке бронха и сужать его просвет, колебание ее нитей при перемещении во время вдоха и выдоха   Влажные хрипы Хронический бронхит, застой в легких (ЛЖН).	Сухие хрипы Выслушиваются во время вдоха и выдоха. Если сухие хрипы вызваны скоплением в просвете бронхов тягучей мокроты, во время глубокого дыхания или сразу после кашля вследствие перемещения мокроты в просвете бронхов их количество может в одних случаях увеличиваться, в других – уменьшаться или на некоторое время они могут совсем исчезать.   Влажные хрипы Выслушиваются в фазе вдоха и выдоха. Однако громче в фазе выдоха. Крупнопузырчатые хрипы образуются в крупных бронхах, бронхоэктазах, полостях легких, содержащих жидкий секрет и сообщающихся с крупным бронхом. Продолжительные, низкие и громкие. Над поверхностно расположенными крупными полостями (5-6 см) приобретают металлический оттенок.	Сухие хрипы Сужение просвета мелких бронхов: высокие, дискантовые хипы. Сужение просвета бронхов среднего и крупного калибра при скоплении вязкой мокроты: низкие, басовые хрипы.   Влажные хрипы В результате скопления в просвете бронхов жидкого секрета (мокрота, отечная жидкость, кровь) и прохождения воздуха через этот секрет с образованием в нем воздушных пузырьков разного диаметра. Эти пузырьки, проникая через слой жидкого секрета в свободный от жидкости просвет бронха, лопаются и издают своеобразные звуки в виде треска. · Звучные влажные хрипы Выслушиваются при наличии жидкого секрета в бронхах, окруженных уплотненной легочной тканью; в гладкостенных полостях легких. Если в нижних отделах: воспаление легочной ткани, окружающей бронхи; в подключичных и подлопаточных областях: туберкулезный инфильтрат или каверна. · Незвучные Воспаление слизистой бронхов (бронхит), острый отек легкого (ЛЖН).
Крепитация		При воспалении легочной ткани в первой и третьей стадиях крупозной пневмонии, при инфильтративном туберкулезе, инфаркте легких, застойных явлениях в них. Понижение эластических свойств: в нижнелатеральных отделах легких при первых глубоких дыханиях у пожилых. При компрессионном ателектазе (преходящая).	Только на высоте вдоха в виде треска. Не изменяется после кашля.	Возникает в альвеолах при накоплении в их просвете небольшого количества жидкого секрета. В фазе выдоха альвеолы слипаются, в фазе вдоха разлипаются с большим трудом на высоте его в конце усиленного вдоха. Звук от одновременного разлипания огромного количества альвеол – крепитация.
Шум трения плевры		Шероховатость или неровность поверхности плевры при ее воспалении за счет отложения фибрина, развития в очаге воспаления СТ рубцов, спаек и тяжей между листками плевры, при раковом и туберкулезном обсеменении плевры. Резкая сухость плевральных листков при быстрой потере жидкости (неукротимая рвота, диарея при холере, большая потеря крови) и недостаточное образование «влажной» смазки в плевральной полости.	Прослушивается в фазе вдоха и выдоха. В начале развития сухого плеврита – нежный. Дальше как крепитация, хрипы, хруст снега. При экссудативном плеврите – грубый. Выслушивается над очагом поражения, чаще в нижнелатеральных отделах грудной клетки. В области верхушек при распространении туберкулезного процесса. Не изменяется при покашливании, при более сильном надавливании стетоскопом на грудную клетку усиливается. При втягивании и последующем выпячивании живота при закрытом рте и зажатом носе шум трения плевры улавливается ухом (смещение диафрагмы и скольжение плевральных листков). Плевроперикардиальный шум при локализации воспалительного очага в плевре, соприкасающейся с сердцем. Выслушивается не только на вдохе, выдохе, но и во время систолы и диастолы. Отчетливее выслушивается на высоте вдоха.
Бронхофония	Это проведение голоса с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки.	При наличии уплотнения легочной ткани, полостей в легком.