ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больного: Назаренко Владислав Феодосьевич 76 лет
Клинический диагноз: ДГПЖ 2ст. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Деформация простатического отдела уретры. Состояние после оперативного лечения в объёме чреспузырной аденомэктомии от 23.10.2017г. Функционирующая цистостома.
Осложнения основного заболевания: Хронический пиелонефрит, латентное течение. Хронический цистит, ремиссия.
Сопутствующие заболевания: нет.
Куратор: студентка 503 группы
Педиатрического факультета
Кривохижева Кристина Олеговна
Владивосток 2018 г
Паспортная часть
Ф.И.О. Назаренко Владислав Феодосьевич
Дата рождения: 10.11.1941 г
Возраст: 76 лет
Национальность: русский
Место работы: (пенсионер)
Домашний адрес: Приморский край, Шкотовский район, село Шкотово,
ул. Матюшкина д. 2, кв 13
Дата и время поступления: 15.01.2018 г, 9-20
Дата курации: 15.01. 2018 г.
Жалобы больного при поступлении:
Задержка мочеиспускания, частые позывы к мочеиспусканию (каждые 10 минут), мочеиспускание резко затруднено, моча выделяется по каплям, в начале акта мочеиспускания возникает боль внизу живота.
История настоящего заболевания
Anamnesis morbi
Пациент считает себя больным в течение 2-х лет, когда появились жалобы на дизурию, наблюдался у уролога, при плановом обследовании выявлены повышенные цифры общего ПСА до 13 нг/мл. Консультирован онкоурологом, направлен на дообследование в ВКБ № 2. С 17.07.2017 г по 01.08 2017 г находился в ЦМУ, выполнена биопсия простаты, результаты которой показали ПИН низкой степени, пациенту так же по поводу ХЗМ была установлена троакарная цистостома от 19.07.2017 г. Выписан под наблюдение у уролога в поликлинике по месту жительства. 22.10.2017 г цистостома выпала, обратился в приёмный покой ВКБ № 2, осмотрен урологом, выполнена катетеризация мочевого пузыря, выделено 600 мл мочи, госпитализирован. 23.10.2017 г была выполнена чреспузырная аденомэктомия, п/о период протекал без особенностей. Выписан в удовлетворительном состоянии, даны рекомендации. 13.12.2017 г перестала функционировать цистостома, госпитализирован в экстренном порядке.
Проведено оперативное лечение: 15.12.2017 г Уретроцистоскопия, установка кутетера Нелатона в мочевой пузырь. Послеоперационный период протекал без осложнений.
15.01.2018 г перестала функционировать цистостома. Больной вызвал СМП и был достален в ВКБ № 2 в экстренном порядке с целью последующего обследования и лечения в урологическом отделении.
История жизни больного
Anamnesis vitae
Перенесённые заболевания: ОРВИ.
Генеалогический анамнез: со слов больного не отягощён.
Аллергологический анамнез: со слов больного не отягощён.
Парентеральный анамнез: Кровь, препараты крови не переливали.
Операции проводились: Уретроцистоскопия, установка кутетера Нелатона в мочевой пузырь, травм не было.
Вредные привычки: отрицает.
Условия проживания удовлетворительные.
Эпидемиологический анамнез:
В контакте с туберкулёзными больными не был. Гепатит, ВИЧ – инфекцию, венерические заболевания отрицает.
Объективное исследование настоящего состояния больного
Status praesens
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное.
Положение больного активное.
Выражение лица спокойное, эмоции сдержаны.
Конституция нормостеническая.
Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена.
Кожные покровы чистые, бледные, умеренной температуры и влажности. Тургор сохранён. Высыпаний и депигментаций нет.
Видимые слизистые: розовые, высыпаний нет, умеренной влажности.
Периферические лимфоузлы не увеличены.
Мышечная система без видимых изменений
Костно – суставная система без видимых деформаций.
Форма головы: округлая.
Грудная клетка цилиндрической формы.
Дыхательная система:
Дыхание через нос затруднено в связи с отёчностью носа и заложенностью.
Грудная клетка астенического типа, обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания.
При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено, резистентность в норме, голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
ЧДД 19 в минуту.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре патологических выпячиваний в области сердца и крупных сосудов нет.
Границы сердца не изменены.
Аускультативно тоны сердца громкие, ритмичные.
ЧСС 84уд. в минуту, PS 78уд. в минуту, АД 110/60 мм.рт.ст.
Пищеварительная система:
При осмотре ротовой полости слизистая розового цвета, высыпаний нет, умеренной влажности.
Область живота симметрична, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.
При пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения передней брюшной стенки не выявлено, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезёнки - бедренный звук.
Размеры печени по Курлову: 9х8х7 см. Нижний край печени не выходит из под края рёберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь: без изменений.
Селезёнка не увеличена.
Стул оформленный, без патологических примесей, регулярный.
Мочевыделительная система:
Поясничная область визуально не изменена.
Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Пальпация мочевого пузыря безболезненная.
Мочеиспускание резко затруднено, задержка мочеиспускания, позывы на мочеиспускание.
Status localis
У больного установлена цистостома.
Нервная система
Сознание ясное, во времени, пространстве и собственной личности ориентирован верно. Контакту доступен. Выражение лица спокойное Положение активное.
Шум в ушах, тошноту, рвоту не отмечает.
Менингеальные симптомы:
Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний) отсутствуют.
Нейроэндокринная система
Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу.
Щитовидная железа безболезненна при пальпации, не увеличена, перешеек не пальпируется, мягкоэластической консистенции, без уплотнений.