На основании
Жалоб больного при поступлении:
Задержка мочеиспускания, частые позывы к мочеиспусканию (каждые 10 минут), мочеиспускание резко затруднено, моча выделяется по каплям, в начале акта мочеиспускания возникает боль внизу живота.
Данных анамнеза:
Пациент считает себя больным в течение 2-х лет, когда появились жалобы на дизурию, наблюдался у уролога, при плановом обследовании выявлены повышенные цифры общего ПСА до 13 нг/мл. Консультирован онкоурологом, направлен на дообследование в ВКБ № 2. С 17.07.2017 г по 01.08 2017 г находился в ЦМУ, выполнена биопсия простаты, результаты которой показали ПИН низкой степени, пациенту так же по поводу ХЗМ была установлена троакарная цистостома от 19.07.2017 г. Выписан под наблюдение у уролога в поликлинике по месту жительства. 22.10.2017 г цистостома выпала, обратился в приёмный покой ВКБ № 2, осмотрен урологом, выполнена катетеризация мочевого пузыря, выделено 600 мл мочи, госпитализирован. 23.10.2017 г была выполнена чреспузырная аденомэктомия, п/о период протекал без особенностей. Выписан в удовлетворительном состоянии, даны рекомендации. 13.12.2017 г перестала функционировать цистостома, госпитализирован в экстренном порядке.
Проведено оперативное лечение: 15.12.2017 г Уретроцистоскопия, установка кутетера Нелатона в мочевой пузырь. Послеоперационный период протекал без осложнений.
15.01.2018 г перестала функционировать цистостома. Больной вызвал СМП и был достален в ВКБ № 2 в экстренном порядке с целью последующего обследования и лечения в урологическом отделении.
Установлен предварительный диагноз
Клинический диагноз: ДГПЖ 2ст. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Деформация простатического отдела уретры. Состояние после оперативного лечения в объёме чреспузырной аденомэктомии от 23.10.2017г. Функционирующая цистостома.
Осложнения основного заболевания: Хронический пиелонефрит, латентное течение. Хронический цистит, ремиссия.
План обследования
Клинический анализ крови
Общий анализ мочи
ЭДС
Кровь на сахар
Анализ кала на я/глист
Результаты обследования:
Клинический анализ крови от 15.01.2018 г
| Показатели | Норма |
| СОЭ – 6 мм/ч | 2 – 10 мм/ч |
| WBC (лейкоциты) – 8,28 (10^9/L) | 4,5 – 9,0 (10^9/L) |
| RBC (эритроциты) – 4,9 (10^12/L) | 4,0 - 5,0 (10^12/L) |
| HGB (гемоглобин) – 160 (g/L) | 125 – 165 (g/L) |
| HCT (гематокрит) – 45,5% | 45 – 49% |
| MCV (средний объём эритроцита) – 83,5 (fL) | 80 – 93 (fL) |
| MCH (средний объём гемоглобина) – 29,4 (pg) | 27,5 – 33,5 (pg) |
| MCHC (средняя концентрация гемоглобина) – 352 (g/L) | 320 – 360 (g/L) |
| PLT (тромбоциты) – 232 (10^9/L) | 170 – 350 (10^9/L) |
| NEYT (нейтрофилы) – 49% | 45 – 70% |
| LYMPH (лимфоциты) 32% | 34% |
| MONO (моноциты) – 7% | 1 – 8% |
| EO (эозинофилы) – 1% | 0 – 6% |
| BASO (базофилы) – 0,3% | 0,5% |
Общий анализ мочи от 15.01.2018 г
Цвет мочи – соломенно – жёлтый
Реакция кислая
Удельный вес – 1,020
Белок - отсутствует
Глюкоза – отсутствует
Эритроциты – отсутствуют
Лейкоциты – 9-10 в поле зрения
Эпителий плоский 0-1
Соли – нет
Бактерии – нет
ЭДС от 15.01.2018 г - результат отрицательный
Кровь на сахар от 15.01.2018 г
4,7 ммоль/л
Анализ кала на я/глист от 15.01.2018 г – не обнаружено
Обоснование клинического диагноза
У пациента имеются клинические синдромы:
Синдром острой задержки мочеиспускания
Задержка мочеиспускания, частые позывы к мочеиспусканию (каждые 10 минут), мочеиспускание резко затруднено, моча выделяется по каплям, в начале акта мочеиспускания возникает боль внизу живота.
На основании Status localis
У больного установлена цистостома.
Окончательный клинический диагноз:
ДГПЖ 2ст. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Деформация простатического отдела уретры. Состояние после оперативного лечения в объёме чреспузырной аденомэктомии от 23.10.2017г. Функционирующая цистостома.
Осложнения основного заболевания: Хронический пиелонефрит, латентное течение. Хронический цистит, ремиссия.
Сопутствующие заболевания: нет.
Принципы лечения
1. Лечебно – охранительный режим.
2. Диета – ограничить употребление жирной, солёной, острой пищи, алкоголя.
3. Этиотропная терапия
4. Симптоматическая терапия
Rp.: Ceftriaxon 1,0
D.t.d № 5 in flac
S. Для внутримышечных инъекций развести 1 флакон в 3 мл стерильной воды для инъекций.
Rp.: Sol. Furacillini 0,02 % - 100 ml
D.S Промывание цистостомы раствором Фурациллина 3 раза в день.
Rp.: Tab. «Canephron N» № 60
D.S. Принимать по 2 таблетки 3 раза в сутки.
Рекомендации
Наблюдение и лечение у уролога в поликлинике.
Питьевой режим – не менее 2,0 л в сутки (2/3 до 16:00).
Диета – ограничить потребление жирной, солёной, острой пищи,
алкоголя.
Избегать переохлаждения
Уход за цистостомой.
Список использованной литературы:
Петров С.В. «Общая хирургия» 2002 г
Волколаков Я.В. «Общая хирургия» 2000 г
Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов по общей хирургии/ А.А. Полежаев, Т.Н. Обыденникова, В.В. Усов, А.Д. Ковальчук, А.Г. Шкуратов – Владивосток: Медицина ДВ, 2008