Патологоанатомическая картина
Специфическими для брюшного тифа являются гиперпластические процессы в ретикулярной строме групповых и солитарных лимфатических фолликулов. Кроме гиперплазии, формируются брюшнотифозные гранулемы («тифомы»), состоящие из макрофагов в виде крупных, так называемых тифозных клеток с массивной светлой цитоплазмой и светлыми ядрами. Их находят в червеобразном отростке, толстой кишке, лимфатических узлах брыжейки, в печени, селезенке, костном мозге, реже в лимфоидной ткани глотки, альвеолах, мозговых оболочках
Печень при брюшном тифе увеличенная, набухшая, на разрезе тусклая, желтоватого цвета. При микроскопическом исследовании обнаруживаются специфические гранулемы с очагами некроза, белковая и жировая, дистрофия гепатоцитов. Селезенка увеличена за счет кровенаполнения и воспалительной пролиферации ретикулярных клеток с образованием тифозных гранулем, возможно развитие инфарктов селезенки с их последующим нагноением. В почках – мутное набухание. Иногда могут встречаться некротический нефроз, геморрагический или эмболический нефрит и воспалительные процессы в лоханках, мочеточниках и мочевом пузыре. Дегенеративные изменения часто выявляются в сердечной мышце и нервных ганглиях. Такие же изменения наблюдаются в ганглиозных клетках узлов симпатической нервной системы, вегетативных сплетениях. Характерен восковидный (ценкеровский) некроз прямых мышц живота.
Пневмонии при брюшном тифе в большинстве случаев обусловлены вторичной инфекцией, но встречаются и специфические брюшнотифозные пневмонии с образованием типичных гранулем («пневмотиф»).
Розеолезная сыпь при брюшном тифе появляется в результате продуктивно-воспалительных изменений поверхностных слоев кожи по ходу кровеносных и лимфатических сосудов. В соскобах розеол обнаруживаются тифопаратифозные бактерии.
Клиника
Инкубационный период при брюшном тифе обычно составляет 7-14 дней, однако может колебаться от 3 до 60 дней, в зависимости от количества попавшего в организм возбудителя и состояния макроорганизма.
Различают типичное и атипичное течение брюшного тифа. Типичные формы протекают циклически. Это позволяет выделить четыре периода заболевания: начальный, разгара, разрешения болезни и выздоровления. По тяжести клинических проявлений различают легкую, средней тяжести и тяжелую форму брюшного тифа.
В соответствии с особенностями течения заболевания различают неосложнённый и осложненный брюшной тиф.
Начальный период болезни. Характеризуется постепенным или острым развитием интоксикационного синдрома. В прошлом преобладал вариант постепенного развития симптомов интоксикации, в настоящее время почти с равной частотой встречаются оба варианта.
При постепенном развитии симптомов заболевания в первые дни больные отмечают повышенную утомляемость, нарастающую слабость, познабливание, усиливающуюся головную боль, снижение или отсутствие аппетита. Температура тела, ежедневно ступенеобразно повышаясь, к 5—7-му дню заболевания достигает 39—40 °С. К этому времени все явления интоксикации нарастают, развиваются значительная слабость, адинамия, становится упорной головная боль, нарушается сон, возникают анорексия, метеоризм. Иногда при погрешностях в диете наблюдается диарея. Стул редко бывает более 2—4 раз в сутки.
При остром начале заболевания в первые 2—3 дня все симптомы интоксикации достигают полного развития.
При обследовании больных в начальном периоде болезни обращают на себя внимание некоторая заторможенность и адинамия. Больные безучастны к окружающему, на вопросы отвечают односложно, не сразу. Лицо бледное или слегка гиперемировано, иногда немного пастозное.
При исследовании сердечно-сосудистой системы отмечается относительная брадикардия, иногда дикротия пульса. Артериальное давление снижено. Над легкими нередко выслушиваются везикулярное дыхание с жестким оттенком и рассеянные сухие хрипы, что свидетельствует о развитии диффузного бронхита.
Пищеварительная система закономерно вовлекается в патологический процесс, и изменения ее органов имеют большое диагностическое значение. Язык обычно утолщен, с отпечатками зубов на боковых поверхностях. Спинка языка покрыта серовато-белым налетом, края и кончик свободны от налета, имеют насыщенно-розовый или красный цвет. Зев слегка гиперемирован, иногда наблюдаются увеличение и гиперемия миндалин. Живот умеренно вздут вследствие метеоризма. При пальпации в правой подвздошной области определяются грубое, крупнокалиберное урчание в слепой кишке и мелкокалиберное урчание и болезненность по ходу терминального отдела подвздошной кишки, свидетельствующие о наличии илеита. При перкуссии отмечается укорочение перкуторного звука в илеоцекальной области (симптом Падалки), что обусловлено гиперплазией измененных лимфатических узлов брыжейки. Об этом же свидетельствует и положительный «перекрестный» симптом Штернберга. К концу 1-й недели заболевания выявляется увеличение печени и селезенки.
В гемограмме после кратковременного (в первые 2—3 дня) умеренного лейкоцитоза с 4—5-го дня болезни отмечаются лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз и тромбоцитопения.
СОЭ умеренно увеличена. Изменения в гемограмме являются закономерным следствием воздействия токсинов брюшнотифозных бактерий на костный мозг. Изменения в моче нередко укладываются в синдром инфекционно-токсической почки: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.
Период разгара болезни. К концу 1-й – началу 2-й недели наступает период разгара болезни, когда все симптомы достигают максимального развития. Он продолжается 1—2 недели. Температура тела, повысившись до 39—40 °С, может иметь в дальнейшем постоянный характер (вундерлиховский тип) или носить многоволновой характер (боткинский тип), температурная кривая может также иметь одну волну – кривая типа «наклонной плоскости» (по Кильдюшевскому). В этот период болезни головная боль и бессонница нередко становятся мучительными. Развивается status typhosus, характеризующийся резкой слабостью, адинамией, апатией, нарушением сознания от оглушенности до сопора или комы. Возможно развитие инфекционного делирия.
На 8—10-й день болезни на коже появляется характерная экзантема. Она выявляется у 55—70 % заболевших брюшным тифом и локализуется преимущественно на коже живота и нижней части груди. Сыпь, как правило, скудная, число ее элементов редко превышает 6—8, по характеру розеолезная, мономорфная. Розеолы имеют вид розовых пятнышек округлой формы, с четкими контурами, диаметром около 3 мм. Нередко они слегка возвышаются над уровнем кожи (roseola elevanta) и хорошо заметны на ее бледном фоне. При надавливании или растяжении кожи по краям розеолы она исчезает, после чего появляется вновь. Каждый элемент сыпи существует 1—5 дней, чаще 3—4 дня. После исчезновения сыпи остается едва заметная пигментация кожи. Могут образовываться новые розеолы на фоне угасающих старых (феномен «подсыпания»), что связано с волнообразным течением бактериемии. У некоторых больных обнаруживается желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв – каротиновая гиперхромия кожи (симптом Филипповича), возникающая вследствие нарушения каротинового обмена, обусловленного поражением печени.
В разгар болезни сохраняются относительная брадикардия, дикротия пульса, еще более снижается артериальное давление. Поражение сердечной мышцы проявляется умеренным смещением границ сердечной тупости влево, глухостью тонов сердца, негрубым систолическим шумом, выслушиваемым на верхушке и у основания сердца.
Над легкими продолжают выслушиваться везикулярное дыхание с жестким оттенком и рассеянные сухие хрипы. В некоторых случаях возникают симптомы очаговой пневмонии, обусловленные как самим возбудителем брюшного тифа, так и сопутствующей микрофлорой.
Симптомы поражения органов пищеварения в разгар заболевания достигают максимального развития. Губы больных сухие, нередко покрыты корочками. Язык утолщен, густо обложен серо-коричневатым налетом, края и кончик его ярко красного цвета, с отпечатками зубов («тифозный», «поджаренный» язык). У тяжелобольных язык становится сухим и принимает фулигинозный вид, живот вздут вследствие метеоризма, стул – возможен запор, в некоторых случаях жидкий, испражнения в виде горохового супа и со своеобразным кислым запахом. Отчетливыми становятся урчание и болезненность при пальпации илеоцекального отдела кишечника, сохраняются положительные симптомы Падалки и Штернберга. Печень увеличена, хорошо доступна пальпации, край ее ровный, слегка закругленный, иногда болезненный, консистенция тестоватая. Селезенка увеличена, как правило, доступна пальпации.
В разгар болезни уменьшается количество выделяемой мочи. Определяются протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия. Возникает бактериурия, которая иногда приводит к воспалению слизистой оболочки почечных лоханок и мочевого пузыря.
В этот период заболевания могут возникать такие опасные осложнения, как перфорация брюшнотифозных язв и кишечное кровотечение. В некоторых случаях вследствие тяжелой интоксикации и опасных осложнений может наступить смерть.
Период разрешения болезни. Температура тела снижается, причем нередко перед нормализацией она начинает колебаться, приобретая амфиболический характер (различия между утренней и вечерней температурой достигают 2—2,5 °С). Прекращается головная боль, нормализуется сон, улучшается аппетит, увлажняется язык, с него исчезает налет, увеличивается диурез. Длительность периода разрешения болезни, как правило, не превышает 1 недели.
Период выздоровления. Восстанавливаются нарушенные функции организма, и происходит освобождение его от возбудителей тифа. Для данного периода типичен астеновегетативный синдром, который сохраняется 2—4 недели и зависит от тяжести перенесенного заболевания. Среди перенесших брюшной тиф 3—5 % пациентов становятся хроническими брюшнотифозными бактериовыделителями.
Рецидивы (в среднем у 7—9 % больных) чаще возникают на 2—3-й неделе нормальной температуры, но могут проявляться и в более поздние сроки (1—2 месяца) независимо от формы и тяжести болезни. Они бывают однократными и многократными. Продолжительность лихорадки при рецидиве может колебаться от 1—3 дней до 2—3 недели. В предрецидивный период отмечается субфебрилитет, замедляется очищение языка от налета, сохраняются увеличенными печень и селезенка, в гемограмме отмечаются изменения, присущие периоду разгара болезни. Клинически рецидивы брюшного тифа сходны с первой волной заболевания и отличаются лишь более быстрым подъемом температуры, ранним появлением сыпи, меньшей длительностью лихорадки и обычно более легким течением.
При атипичных формах заболевания ряд характерных признаков брюшного тифа может отсутствовать. К атипичным относятся абортивная и стертая формы болезни.
Абортивная форма имеет много сходных черт с типичным течением болезни, но клиническая картина не достигает полного развития. Температура быстро (через 7—10 дней) и нередко критически снижается, исчезают другие симптомы интоксикации, наступает выздоровление. При стертой форме («амбулаторный тиф», «легчайший тиф») интоксикация выражена незначительно. Температура субфебрильная, продолжительность ее не более 5—7 дней (иногда 2—3 дня). Экзантема возникает редко. Изменения внутренних органов выражены слабо.
Больные, как правило, трудоспособны. Иногда болезнь протекает с преобладанием симптомов поражения отдельных органов и систем: легких, мозговых оболочек, слепой кишки (так называемые пневмотиф, менинготиф, колотиф).
При брюшном тифе осложнения могут быть условно разделены на специфические, обусловленные патогенным влиянием возбудителя и его токсина, а также неспецифические, вызванные сопутствующей микрофлорой. Из специфических осложнений брюшного тифа наибольшее значение для исхода заболевания имеют кишечное кровотечение, перфоративный перитонит и инфекционно-токсический шок.
Кишечное кровотечение, возникающее у 1—2 % больных, ухудшает прогноз и чаще наблюдается на 3-й неделе болезни, иногда после снижения температуры (на температурной кривой отмечен перекрест, получивший название "чертов крест" или "ножницы", снижение температуры - нарастание тахикардии). Причиной его является аррозия сосуда (вены или артерии) в дне брюшнотифозной язвы. Кровотечение может также носить диффузный, капиллярный характер. В механизме его развития имеют значение снижение свертываемости крови и замедление тромбообразования. В зависимости от скорости эвакуации содержимого кишечника и массивности кровотечения стул больных становится дегтеобразным (мелена), содержит сгустки крови или свежую кровь. Небольшие кровотечения обычно не влияют на состояние больного. Они обнаруживаются при осмотре стула или с помощью реакции Грегерсена спустя много часов после начал. При массивных кровотечениях температура тела внезапно снижается до нормальной или субнормальной, возникает жажда, пульс учащается, артериальное давление понижается. Небольшое кровотечение при своевременном лечении заканчивается благополучно. Массивное кровотечение может привести к развитию геморрагического шока, что всегда имеет серьезный прогноз.
Перфоративный перитонит как следствие прободения язвы кишечника – опасное осложнение брюшного тифа. Он развивается на 2—4-й неделе болезни, иногда после нормализации температуры. Встречается у 0,5—1,5 % больных и может наблюдаться не только при тяжелом, но иногда и при легком течении болезни. Наиболее часто прободение язвы происходит в подвздошной кишке на расстоянии 25—30 см от места перехода ее в слепую кишку. Перфорации способствуют метеоризм, усиленная перистальтика, резкие движения, сильный кашель, грубая пальпация живота, нарушение диеты.
Клиническая картина брюшнотифозного перфоративного перитонита имеет ряд особенностей, что необходимо учитывать при диагностике. Наличие status typhosus может маскировать симптомы перфорации. Основной симптом прободения – внезапная резкая боль – нередко отсутствует, поэтому появление даже небольших болей в животе должно привлечь внимание врача. Другой ведущий симптом развивающегося перитонита – сокращение мышц брюшной стенки – у больных с помрачением сознания может быть единственным. Не постоянным, но важным признаком перфорации является положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Перфорация кишки иногда сопровождается тяжелым коллапсом. Спустя несколько часов после перфорации развивается выраженная картина перитонита. Появляется facies hyppocratica, присоединяются рвота, упорная икота, вздутие и сильная разлитая болезненность живота. Печеночная тупость исчезает. Однако эти симптомы развиваются слишком поздно. Больного можно спасти, если оперативное вмешательство будет произведено в первые 6 ч после перфорации. При более поздней операции прогноз почти безнадежный.
Инфекционно – токсический шок (ИТШ) развивается, как правило, в период разгара болезни и встречается у 0,5—0,7 % больных. Возникновение его обусловлено массивным поступлением в кровь брюшнотифозных бактерий и их токсинов. В основе развития шока лежит не столько собственно токсический эффект, сколько проявление бурного иммунного конфликта в результате поступления бактериальных антигенов, образования иммунных комплексов, фиксации комплемента, реакции плазматических клеток, резкого истощения системы мононуклеарных фагоцитов.
В клинической картине болезни ИТШ предшествуют симптомы гипертермии и нейротоксикоза. При его развитии наблюдаются резкое снижение температуры тела, повышенное потоотделение, тахикардия, тахипноэ, падение артериального давления, олигурия, в дальнейшем анурия.
К числу неспецифических осложнений относятся пневмония, тромбофлебиты, менингиты, пиелиты, паротиты, стоматиты и остеомиелиты.
Дифференциальная диагностика
Брюшной тиф необходимо дифференцировать от заболеваний, сопровождающихсядлительной лихорадкой и развитием признаков интоксикации:
| · сыпной тиф · малярия · бруцеллез · пневмония | · сепсис · туберкулез · лимфогранулематоз и др. |
В клинической дифференциальной диагностике брюшного тифа следует опираться на следующие симптомы:
| · высокую лихорадку · бледность лица · болезненность при пальпации в правой подвздошной области · гепатоспленомегалию | · брадикардию · увеличение в размерах языка, обложенного по центру · появление розеолезной сыпи на животе, нижней части грудина 8-10 день заболевания · развитие тифозного статуса (при тяжелом течении) |
Постановка правильного диагноза вызывает значительные трудности, особенно при атипичных формах брюшного тифа. Поэтому каждый случай неясной лихорадки длительностью более 3 дней требует проведение соответствующих лабораторных исследований, в том числе выделения возбудителя из крови и фекалий, определение антигена возбудителя в сыворотке крови. Получение брюшнотифозной гемокультуры даже при минимальных клинических проявлениях - абсолютное подтверждение диагноза брюшного тифа (Билибин А.Ф.)
Диагностика: Наиболее информативный метод — выделение гемокультуры возбудителя. Положительный результат может быть получен на протяжении всего лихорадочного периода, но чаще в начале болезни. Посев крови следует производить в течение 2–3 дней ежедневно, первый раз — желательно до назначения антимикробных препаратов. Кровь засевают на питательные среды, содержащие желчь: желчный бульон или среду Рапопорт. На 1-2-ой неделе заболевания возбудителей тифо-паратифозных заболеваний легче выделить из крови, со 2-3 недели - из испражнений и мочи. Для контроля за выздоровлением проводят бактериологические исследования испражнений и мочи, а за 10 дней до выписки (примерно на 10 день после нормализации температуры) - посев дуоденального содержимого.
Предварительный результат бактериологического исследования может быть получен через двое суток, окончательный, включая определение чувствительности к антибиотикам и фаготипирование, — через 4–5 суток.
Для подтверждения диагноза используют также РА (реакция Видаля), а также более чувствительную и специфическую РНГА с H-, O- и Vi-антигеном, которая почти полностью вытеснила реакцию Видаля. Исследование проводят при поступлении и через 7–10 сут. Диагностическое значение имеет нарастание титра О-антител в четыре раза или титр 1:200 и выше. Положительная реакция с Н-антигеном свидетельствует о перенесённом ранее заболевании или вакцинации, с Vi-антигеном — о хроническом брюшнотифозном носительстве. В последние годы для диагностики брюшного тифа применяют также ИФА.
Лабораторные критерии диагностики брюшного тифа в разные периоды болезни:
В начальном периоде заболевания (до 5-7 дня болезни)
• Гемограмма – лейкопения (первые 2-3 дня возможен лейкоцитоз), анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, нейтропения с палочкоядерным сдвигом, нормальная или незначительно ускоренная СОЭ.
• Выделение гемокультуры S.Тyphi при посеве крови на желчный бульон
В периоде разгара болезни (начиная со 2-й недели болезни):
• Выделение гемо-, копро-, уринокультуры к S.Тyphi;
• Обнаружение специфических О-антител к антигену S.Тyphi методом РПГА ("диагностический" титр 1:200, 4-кратное повышение титра антител в парных сыворотках: первая сыворотка с 7-ого дня от начала болезни, вторая - через 10-14 дней после взятия первой пробы крови).
Спустя 3 и более месяцев после перенесенного брюшного тифа у хронических выделителей S.Тyphi:
• Гемограмма - умеренный лимфоцитоз и нормоцитоз
• Выделение копро, били- и миелокультуры S.Тyphi
• Обнаружение специфических антител к Vi-антигену S.Тyphi в крови методом РПГА.
Лечение:
Течение и исход брюшного тифа зависят от правильного ухода, диеты и своевременного назначения антибактериальных и патогенетических средств. Лечение больных тифопаратифозными заболеваниями осуществляют в условиях инфекционного стационара.
Больному необходимо обеспечить покой, удобную постель, хорошие гигиенические условия. Немаловажное значение имеет уход за полостью рта и кожей. Постельный режим необходимо соблюдать до 6– 7-го дня нормальной температуры. С 7—8-го дня разрешается сидеть, а с 10— 11-го дня нормальной температуры при отсутствии противопоказаний разрешается ходить.
В лихорадочном периоде и в течение первых 7—8 дней нормальной температуры диета больных должна быть максимально механически и химически щадящей в отношении кишечника, способствовать уменьшению бродильных и гнилостных процессов и в то же время быть достаточно калорийной. Этим требованиям соответствуют диеты № 4 и 46. С выздоровлением диету постепенно расширяют (№ 4в, № 2).
Общие принципы этиотропной терапии:
1. Этиотропное лечение больных назначается после установления клинико -эпидемиологического диагноза, то есть антибактериальная терапия должна начинаться сразу после установления у пациентов диагноза брюшной тиф, до получения результатов бактериологического исследования.
2. Лечение рецидивов АБП проводится с учетом результатов определения чувствительности штаммов S.Typhi к антимикробным препаратам.
Применение конкретного антибиотика целесообразно при чувствительности к нему не менее 80% циркулирующих в данной местности штаммов возбудителей брюшного тифа. Если в течение 4-5 дней от начала терапии не наступает существенный перелом в состоянии больного, применяемый препарат следует заменить. При этом необходимо учитывать чувствительность возбудителя к антибиотикам. Возбудитель способен вырабатывать резистентность ко всем применяемым антибиотикам. В настоящее время отмечена резистентность Sal.typhi к традиционным препаратам: левомицетин, бисептол, ампициллин. Таким образом, препаратами выбора являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин). Препараты резерва -цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим), азитромицин.
Сохраняется правило, согласно которому антибиотикотерапия продолжается до 10-го дня нормальной температуры тела вне зависимости от тяжести течения и быстроты клинического выздоровления больного. Это требование было обосновано опытом применения хлорамфеникола (левомицетина). Такие препараты, как фторхинолоны и цефалоспорины III поколения с современными рекомендациями могут применяться более короткое время (до 5-7-го дня нормальной темпераутры). При это частота рецидивов и бактериовыделения при контрольных исследованиях меньше, чем препаратами применявшимся ранее(левомицетин, ампициллин, ко-тримоксазол).
Для более эффективной этиотропной терапии, предупреждения рецидивов и формирования бактерионосительства она должна сочетаться со средствами, повышающими специфическую и неспецифическую реактивность организма. Для повышения неспецифической резистентности организма, кроме полноценной диеты и витаминов.
Проводят активное дезинтоксикационное лечение (обильное питье, энтеросорбенты, внутривенное введение глюкозо-солевых растворов, коллоидных и кристаллоидных растворов, свежезамороженной плазмы). По показаням назначают сердечно-сосудистые препараты, витамины, жаропонижающие препараты, снотворные, седативные препараты.
При кишечных кровотечениях необходим строгий постельный режим в положении на спине в течение 12—24 ч. Назначают холод на живот, запрещают прием пищи на 10—12 ч, а объем выпиваемой больным жидкости сокращают до 500 мл. В дальнейшем можно назначать небольшими порциями слизистые отвары, соки, желе, кисели, мясной или рыбный бульон. Со 2-го дня диету постепенно расширяют. При небольшом кровотечении используют гемостатическую терапию, витамины С и К, плазму и другие препараты крови. При борьбе с массивным кровотечением в инфузионной терапии с заместительной целью используют обширную инфузионную терапию полиионными растворами, проводятся переливания препаратов крови.
При перфорации кишечника срочное оперативное вмешательство. Прогноз для жизни зависит от времени, прошедшего с момента перфорации. После операции, проведенной в первые 4-6 часов, выживают 80% больных, тогда как при более поздних сроках вмешательства, несмотря на весь комплекс современной терапии, летальность составляет 60-100%.
Лечение хронического бактерионосительства не разработано. Используются длительные курсы лечения бактерицидными препаратами, которые рекомендуют сочетать с лечением сопутствующих заболеваний (хронические заболевания желчных путей и почек). Прекращение бактериовыделения бывает временным, и через некоторое время (до нескольких лет) оно может возобновляться.
Критерии выписки: Выписка реконвалесцентов осуществляется на фоне полного клинического выздоровления, нормализации лабораторных показателей, после трехкратных отрицательных посевов кала и мочи, но не ранее 21-го дня с момента исчезновения лихорадки.
Перед выпиской из стационара реконвалесцентам троекратно проводят бактериологическое исследование кала и мочи с интервалом 5 дней. Первое исследование проводится после установления нормальной температуры. Также проводят однократное исследование желчи через 10 дней после исчезновения клинических проявлений.
Диспансеризация: Переболевшие брюшным тифом независимо от профессии и занятости после выписки из больницы подлежат диспансерному наблюдению в поликлиники на протяжении 3 мес. Для своевременного выявления рецидива за реконвалесцентами устанавливают медицинское наблюдение с термометрией один раз в неделю в первые 2 месяца и один раз в 2 недели в течение 3-го месяца.
У всех переболевших брюшным тифом (кроме работников пищевых предприятий и лиц, приравненных к ним) в течение 3-месячного диспансерного наблюдения ежемесячно производят однократное бактериологическое исследование кала и мочи, а к концу третьего месяца дополнительно — посев жёлчи и реакцию Vi-гемагглютинации. Далее эти лица состоят на учёте органов санитарно-эпидемического надзора на протяжении двух лет. За этот период у них два раза в год производят бактериологическое исследование кала и мочи, а в конце срока наблюдения — посев жёлчи. При отрицательных результатах бактериологических исследований переболевших снимают с учёта.
Реконвалесцентов брюшного тифа из числа работников пищевых предприятий и лиц, приравненных к ним, не допускают к работе по специальности в течение месяца после выписки из больницы. В это время, помимо медицинского наблюдения, необходимо проводить пятикратное бактериологическое исследование кала и мочи с интервалом 1–2 дня, однократный посев жёлчи и реакцию Vi-гемагглютинации. Лиц с положительной реакцией Vi-гемагглютинации не допускают к работе. У них проводят дополнительное бактериологическое исследование выделений не менее пяти раз и жёлчи — один раз. Только при отрицательных результатах бактериологического исследования и хорошем самочувствии таких реконвалесцентов допускают к работе по специальности.
При получении отрицательных результатов реконвалесцентов допускают к работе в пищевые и приравненные к ним учреждения с обязательным ежемесячным бактериологическим исследованием кала и мочи в течение года и к концу третьего месяца — с посевом жёлчи и постановкой реакции Vi-гемагглютинации. В последующем эти лица состоят на учёте в поликлинике в течение 5 лет с ежеквартальным бактериологическим исследованием кала и мочи, а затем на протяжении всей трудовой деятельности у них ежегодно двукратно производят бактериологическое исследование кала и мочи.
Хронические бактерионосители тифозных микробов пожизненно пребывают на учёте органов санитарно-эпидемического надзора и инфекциониста в поликлинике, два раза в год подвергаются бактериологическому исследованию и клиническому обследованию. На таком же учёте состоят и подлежат аналогичному обследованию реконвалесценты брюшного тифа, у которых во время пребывания в стационаре были выделены брюшнотифозные микробы из жёлчи. Хронических бактерионосителей, а также проживающих вместе с ними лиц отстраняют от работы на предприятиях пищевой промышленности, общественного питания и торговли, в медицинских, санаторно-курортных учреждениях, аптеках и др.
Профилактика
Специфическая профилактика брюшного тифа
Вакцинация населения против брюшного тифа проводится по эпидемиологическим показаниям, при этом учитываются эпидемиологическая обстановка, уровни заболеваемости и санитарно-коммунального благоустройства населенных пунктов.
Профилактическая иммунизация населения проводится:
1.на территориях, где уровень заболеваемости превышает 25 случаев на 100 тыс.
населения;
2.среди взрослых из групп риска: работники, занятые в сфере коммунального благоустройства (работники, обслуживающие канализационные сети, сооружения и оборудование), а также предприятий по санитарной очистке населенных мест, сбору, транспортировки и утилизации бытовых отходов; лица, работающие с живыми культурами брюшного тифа; работники инфекционных больниц и отделений (для больных кишечными инфекциями; военные и лица (туристы), выезжающих в тропические страны Азии, Африки и Латинской Америки; члены семей хронических бактерионосителей, находящихся с последними в постоянном общении в гигиенически неблагоприятных условиях, способствующих заражению.
Масштабность массовой иммунизации ограничивается экстремальными условиями военных конфликтов, землетрясений, наводнений и т.п., влекущими за собой интенсивную миграцию населения и его размещение в лагерях для переселенцев (беженцев) и временных жилищах.
По эпидемиологическим показаниям прививки проводят также при угрозе возникновения эпидемий и вспышек (стихийные бедствия, крупные аварии на водопроводных и канализационных сетях и т.п.).
Вакцинацию населения на гиперэндемичных по брюшному тифу территориях следует проводить за 1-2 месяца до начала сезонного подъема заболеваемости.
1.Вакцина брюшнотифозная ВИ-ПОЛИСАХАРИДНАЯ ЖИДКАЯ (ВИАНВАК) (Предприятие по производству бактерийных и вирусных препаратов Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова (Россия) используется для активной иммунизации против брюшного тифа взрослых и детей с 3 лет. Однократное подкожное введение вакцины в дозе 0,5 мл обеспечивает через 1-2 недели невосприимчивость к инфекции. Ревакцинация проводятся по показаниям через каждые 3 года.
2. Брюшнотифозная полисахаридная ВИ- вакцина Тифим Ви (ViCPS, Typhim Vi, Pasteur Merieux Connaught, Франция) используется преимущественно для вакцинации взрослых, детям от 2 до 5 лет - только после консультации врача-специалиста. Специфический иммунитет развивается через 2–3 нед после однократной инъекции (п/к или в/м) вакцины и сохраняется в течение 2-3 лет.
3. Сухая спиртовая брюшно-тифозная вакцина (Тифивак) (СПб НИИВС, Россия) - порошок лиофилизированный для приготовления раствора подкожных инъекций. Вводится подкожно двухкратно с интервалом 4 недели для профилактики брюшного тифа у взрослых. Ревакцинация проводится по показаниям через каждые 2 года.
4. Для профилактики брюшного тифа используют аттенуированную живую оральную вакцину VIVOTIF (TY-21A, Swiss Serum and Vaccine Institute, Швейцария). На территории РФ не зарегистрирована. Выпускается в сухой и жидкой формах и в виде капсул. VIVOTIF в виде капсул применяют внутрь по 1 капсуле в 1-е, 3-и, 5-е и 7-е сутки. Невосприимчивость формируется через 1 неделю. Жидкую форму VIVOTIF, включающую пакетик с бактериями и пакетик с компонентами буфера (натрия бикарбонат, кислота аскорбиновая и лактоза), готовят ex tempore в 100 мл воды и вводят троекратно с интервалом 1 сут.
| Признак | Нозологическая форма | |||||
| Брюшной тиф | Грипп | Пневмония | Аденовирусная Инфекция | Милиарный Туберкулёз | Малярия | |
| Сезонность | Летне-осенняя | Зимняя | Холодное время года | Осенне-зимняя | Отсутствует | Май- сентябрь |
| Озноб | Редко | Часто | Часто | Нет | Характерен | Характерен |
| Головная боль | Умеренная | Сильная | Умеренная | Слабая | Умеренная | Сильная |
| Длительность лихорадки | от 6 дней- до 5-6 недели | До 5-6 дней | 3-7 дней | 3-14 дней | Длительная | До 3-4 нед |
| Кашель | Сухой, редкий | Сухой, затем продуктивный | Сухой, затем продуктивный | Сухой, продуктивный | Сухой | Не характерен |
| Одышка | Не характерна | Возможна | Характерна | Не характерна | Характерна | Во время приступа |
| Кожа лица | Бледная | Гиперемирована | Гиперемирована | Не изменена | Бледная | Гиперемирована во время приступа |
| Конъюнктива, склера | Не изменены | Склерит, конъюнктивит | Инъекция конъюнктив | Плёнчатый конъюнктивит | Нет характерных изменений | Склерит, конъюнктивит |
| Лимфоузлы | Не увеличены | Не увеличены | Не увеличены | Увеличены | Возможна полиаденопатия | Не увеличены |
| Физикальные данные | Жёсткое дыхание, единичные сухие хрипы | Жёсткое дыхание, единичные сухие хрипы | Укорочение перкуторного звука, влажные хрипы, крепитация | Жёсткое дыхание, сухие хрипы | Жёсткое дыхание, единичные сухие и влажные хрипы | Изменения не характерны |
| Частота сердечных сокращений | Относительная брадикардия | Относительная брадикардия | Тахикардия | Изменения не характерны | Тахикардия | Тахикардия |
| Гепатосплен омегалия | Типична | Не наблюдают | Редко | Часто | Возможна | Постоянно |
| Картина крови | Лейко- и нейтропения со сдвигом влево, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз | Лейкопения, лимфоцитоз | Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ | Неспецифичная | Неспецифичная | Анемия, лейкопения |
Критерии оценки тяжести состояния больного брюшным тифом
| Клинические проявления | Состояние больного | ||
| удовлетворительное | среднетяжелое | тяжелое | |
| Температура тела,0С | До 38 | 38,1-39,5 | 39,6 и более |
| Слабость | + | ++ | +++ |
| Заторможенность | ± | ++ | +++ |
| Адинамия | ± | ++ | +++ |
| Инверсия сна | ± | ++ | +++ |
| Головная боль | + | ++ | ++ |
| Инфекционно-токсическая энцефалопатия ("тифозный статус") | нет | нет | ++ |
| Сухость во рту, жажда | ± | ++ | +++ |
| Отсутствие аппетита | + | ++ | +++ |
| Частота пульса, | До 100 | 101-110 | 110 и более |
| уд/мин | |||
| АД максимальное, мм. рт. ст. | свыше 110 | 100-110 | Ниже 100 |
| Вздутие живота | ± | ++ | +++ |
| Урчание и болезненность при пальпации в правой подвздошной области | ± | ++ | +++ |
Примечание:± симптом выражен непостоянно; ++ симптом средней степени выраженности; +++ симптом выражен ярко
Температурная кривая Кильдюшевского – вариант температурной кривой у больных брюш