Лекция №18
Коронарная недостаточность
Коронарная недостаточность – это типовая форма нарушения сердечной деятельности которая характеризуется несоответствием притока кислорода и субстратов по коронарным сосудам, превышением потребности миокарда в кислороде и субстратах метаболизма над их притоком по коронарным артериям, а также нарушение оттока от миокарда продуктов обмена веществ, биологически активных соединений, ионов и других агентов.
Основной причиной является Ишемия миокарда, причины которой делятся на коронарогенные и некаронарогенные факторы.
Коронарогенные факторы обуславливают уменьшение просвета ил полное закрытие сосудов сердца.
Некронарогенные факторы обуславливают значительным повышением потребности миокарда в кислороде и субстратах или значительное или полное отсутствие субстратов или кислорода в крови.
Коронарогенные факторы:
1. Атеросклероз коронарных сосудов. Происходит образование атеросклеротических бляшек
Факторы, вызывающие дилатацию коронарных сосудов:
1. Адреналин
2. Предсердный натрийуретический фактор
3. PGE2
4. PGI2(проциклин)
5. Оксид азота (NO)
6. Аденозин
7. Гипоксемия
8. Накопление в клетке К+, Mg2+
Факторы, повышающие тонус коронарных сосудов:
1. Норадреналин
2. Ангиотензин II
3. Вазопрессин
4. Эндотелин
5. Тромбоксан А2
6. Лейкотриены C D E
7. Простагландин F2α
8. Гипероксия
9. Накопление внутриклеточного кальция
Регуляция коронарного кровообращения в норме (при адекватных нагрузках на миокард и коронарных сосудах, не поврежденных атеросклерозом).
Повышение влияния симпатоадреналовой системы на сердце, адекватная физическая нагрузка – адекватное повышение нагрузки на миокард – Повышение АД и АТФ-АДФ-АМФ – аденозин – усиление инотропных влияний на сердце.
o Повышение АД стимулирует выработку натрий-уретического гормона – расширение коронарных сосудов;
o Понижение О2, Повышение СО2 – выработка эндотелина в коронарных сосудах – нитрил-оксид-синтетаза – L-аргинин – NO – Расширение коронарных сосудов;
o Понижение О2, Повышение СО2 – выработка эндотелина в коронарных сосудах – образование простагландинов – расширение коронарных сосудов;
o Понижение О2, Повышение СО2 – АТФ-АДФ-АМФ – аденозин способствует закрытию Са2+ каналов – расширение коронарных сосудов.
Группы причин коронарной недостаточности:
1. Коронарогенные – уменьшающие или прекращающие приток крови к миокарду по коронарным артериям
2. Некоронарогенные:
~ Повышающие расход миокардом кислорода и\или субстратов обмена веществ
~ Снижающие содержание кислорода и\или субстратов обмена веществ в крови или субстратов
Факторы, уменьшающие или прекращающие приток крови к миокарду по коронарным артериям:
1. Атеросклероз коронарных артерий
2. Агрегаты форменных элементов крови и тромбы в коронарах
3. Спазм коронарных артерий
4. Низкое давление крови в аорте
Факторы риска: пол (мужской), возраст (мужчины 35-40 лет и позже, женщины после климактерического возраста), наследственность.
Действие эстрогенов:
· Быстрые эффекты (негеномные) – высокая дилатация, высокий NO.
· Длительные эффекты (геномные) – снижение атеросклероза, снижение сосудистых повреждений, высокий рост эндотелиальных клеток, низкий рост гладкомышечных клеток.
Содержание холестерина и триглицеридов в крови
| показатели | норма | Пограничный уровень | Повышенный уровень |
| Холестерин Моль/л | <5.2 | 5.2-6.2 | >6.2 |
| Триглицериды Моль/л | <2.26 | 2.26-4.52 | >4.52 |
Еще факторы риска: курение.
Холестерин нужен: структура клеток, синтез стероидных гормонов.
Атерогенный спектр липидов: увеличение ЛПНП и ЛПОП (плохой холестерин). Антиатерогенный спектр липидов – ЛПВП.
В подростковом возрасте наблюдается липидное пропитывание артериол, а с возрастом липидные пятна возрастают и образуют бляшку.
Факторы риска атеросклероза:
~ Курение (повреждается эндотелий сосудов);
~ Питание (жиры животного происхождения, мало содержание полиненасыщенных жирных кислот);
~ Артериальная гипертензия;
Метаболический синдром
При сочетании различных факторов риска формируется смертельный квартет. На фоне этого синдрома частота заболеваемости и смертности резко возрастает.
Квартет включает:
1. Гиперинсулинемию – инсулинорезистентность тканей. При этом формируется:
1. Инсулиннезависимый сахарный диабет
2. Ожирение – усиливает инсулинорезистентность
3. Развитие дислипидемии и атеросклероза
2. Артериальная гипертензия – ей способствует повреждение сосудистой стенки с помощью липидов
№1 ведет к повышению толерантности клеток к инсулину и глюкозе.
Атеросклероз ведет к уменьшению кровотока по коронарным артериям.
Факторы, увеличивающие потребление миокардом кислорода и субстратов обмена веществ
1) Увеличение уровня катехоламинов в сердце. Сопровождается длительной тахикардией
2) Значительное или длительное повышение работы сердца. Это чрезмерная физическая нагрузка, длительная тахикардия, тахиаритмии, повышение АД значительное и длительное. Выраженная гемоконцентрация, гиперволемия, повышение активности САС.
Состояния, приводящие к значительному снижению содержанию в крови или кардиоцитах кислорода и субстратов обмена веществ
1. Общая гипоксия à дефицит кислорода в кардиоцитах
2. Сахарный диабет à дефицит глюкозы в кардиоцитах
Нарушение регуляции коронарного кровообращения в условиях атеросклероза венечных сосудов (патогенез ишемической болезни сердца)
| Резкое усиление влияния симпатоадреналовой системы. Стресс. Физическая нагрузка | ||||
| Норадреналин, альфа1-АР | Повышение концентрации ангиотензина 2 и адреналина крови | Повышение нагрузки на миокард | ||
| Повышение АД | Эндотелий поврежденных атеросклерозом сосудов | Повышение СО2, снижение О2 | ||
| Повышение образования эндотелина | Образование тромбоксана А2 | Факторов активации тромбоцитов | Уменьшение выработки вазодилятаторов | Транспорт Сф2+ в гладкомышечных клетках коронаров |
| Спазм коронарных артерий и образование в них тромбов |
| Изменение в клетках миокарда в зависимоти от продолжительности ишемии | ||||
| Несколько секунд | 1-2 минуты | 10 минут | 20 минут | 20-40 минут |
| Начало снижения уровня АТФ | Прекращение сократительной функции | Снижение уровня АТФ на 50% от нормы | АТФ снижается на 90% | Необратимое повреждение кардиоцитов |
Коронарная недостаточность:
I. Обратимая (транзиторная):
1. До 20-25 минут
o Обратимое:
· Стенокардия стабильного течения;
2. До 40-60 минут:
o Необратимое для многих клеток:
· Стенокардия нестабильного течения - кардиосклерок;
· Вариантная стенокардия (принц металла) – кардиосклероз;
3. Более 60-120 минут:
o Необратимое для большинства клеток:
· Состояния после реваскуляризации миокарда - кардиосклероз
II. Необратимая – инфаркт миокарда – кардиосклероз.
Кардиотоксический эффект адреналина:
I. усиление агрегации клеток - снижение коронарного кровотока
II. Положительный хроно- и инотропный эффект:
1. Чрезмерный расход О2 и субстратов
· Активация ПОЛ
· Снижение энергообразования – накопление ВСЖК и Са2+ - укорочение диастолы и увеличение напряжения сердца – снижение коронарного кровотока.
Проявления коронарной недостаточности:
1. БОЛЕВОЙ СИНДРОМ - лактат, СЖК, брадикинин, гистамин, серотонин, внеклеточный К+, аденозин. Боли локализуются за грудиной. Боль реагирует на нитроглицерин.
Патогенез стрессового повреждения миокарда
Возбуждение ЦНС и гипоталамо-гипофизарной надпочечниковой системы – избыток катехоламинов, активация аденилатциклазы:
I. Липидная триада: активация фосфолипаз и липаз, ПОЛ, детергентное действие лизофосфатидов и жирных кислот – повреждение мембран миокардиоцитов;
II. Увеличение вхождения Са2+ в кардиомиоциты – повреждение мембран миокардиоцитов.
Лекция №19