Билет 17
1.Иммунный статус – это состояние иммунной системы у данного человека в конкретный момент времени, выраженное в клинических симптомах и специальных лабораторных показателях, характеризующих функцию различных звеньев иммунной системы.
Гуморальная иммунная система в здоровом организме активно справляется с возбудителями (внеклеточными) бактериальных и вирусных инфекций сразу же после их проникновения в организм. Реакции гуморального иммунитета в конечном итоге происходят в сыворотке крови, и обеспечиваются В-лимфоцитами. Распознав чужеродный агент, они дифференцируются в плазматические клетки, производящие антитела - сывороточные белки (иммуноглобулины). Эти белки связываются с чужеродным агентом, блокируя его биологическую активность, и удаляют его из организма - это прямое действие иммуноглобулинов. Кроме того, они помогают делу поддержания нормального иммунного статуса, стимулируя запуск других иммунологических реакций. Например, клетки-киллеры (К- и NК-клетки) полностью лизируют чужеродные клетки, покрытые иммуноглобулинами (Ig G). Также иммуноглобулины, связываясь с антигенами, активируют систему комплемента - набор из 11 сывороточных белков. Одни компоненты комплемента способны атаковать клеточную мембрану, вызывая гибель чужой клетки, а другие - отграничивают зону воспаления, привлекая туда большое количество лейкоцитов.
Оценить гуморальное звено иммунного статуса помогают методы выявления и подсчета В-лимфоцитов в крови (в абсолютных числах и процентном отношении). Функциональную активность В-лимфоцитов выявляют, определяя синтезированные ими в ответ на стимуляцию иммуноглобулины. Для этого в крови измеряют суммарную концентрацию иммуноглобулинов и количество иммуноглобулинов разных классов (IgA, IgM, IgG), определяют наличие антител к широко распространенным бактериям и вирусам, а также уровень аутоантител.
Если говорить о системе комплемента (мы упоминали о ней выше), то ее определение важно при диагностике врожденных иммунодефицитов, в других же случаях, например при аутоиммунных заболеваниях, нужны данные лишь о С3 и С4 компонентах комплемента.
Клеточная иммунная система: Клеточное звено иммунного статуса в норме особенно эффективно против грибов, паразитов, внутриклеточных инфекций и раковых клеток. Его защитные реакции происходят в клетках лимфоидной системы и обеспечиваются Т-лимфоцитами. Когда чужеродное вещество попадает в организм, распознающие его Т-клетки должны активироваться и запустить процесс его уничтожения. Некоторые популяции Т-лимфоцитов активно вмешиваются и в гуморальный иммунитет, или стимулируя синтез антител В-клетками (Т-хелперы), или подавляя их продукцию (Т-супрессоры).
В ходе оценки клеточного иммунного статуса определяется количество Т-лимфоцитов в крови и их функциональная активность. Обязательно определяют количество разных субпопуляций Т-лимфоцитов (супрессоров и помощников), их активность, и цитотоксическую активность К- и NК- клеток-киллеров. Оценивают также продукцию лимфоцитами периферической крови гуморальных посредников клеточного иммунитета (интерферонов, интерлейкинов и цитокинов). Все это полезно для исследования иммунодефицитов, которые связаны с хроническими инфекциями и для контроля за применением иммуностимулирующей терапии.
Исследование фагоцитов и другие анализы Кроме того, чтобы Т- и В-лимфоциты смогли распознать антиген, сначала он должен быть извлечен из циркулирующей крови и переработан белыми клетками крови - фагоцитами. Это необходимый этап поддержания иммунного статуса, происходящий в лимфоидных органах. Данную систему оценивают по количеству способных фагоцитировать лейкоцитов крови, и их поглотительной активности.
Иногда при диагностике иммунного статуса проводят биопсию лимфатических узлов, костного мозга и вилочковой железы - с целью выявления структуры лимфоидных фолликулов, при подозрении на комбинированные иммунодефициты и злокачественные новообразования.
Как определяют иммунный статус Существуют скрининговые тесты оценки иммунного статуса, которые позволяют быстро оценить основные показатели работы иммунной системы. Стандартный скрининговый тест включает:
* Подсчет абсолютного количества лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и тромбоцитов.
* Определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов различных классов (IgG, IgA и IgM).
* Определение гемолитической активности системы комплемента CH50.
* Проведение кожных тестов гиперчувствительности замедленного типа.
Более детальное изучение иммунного статуса включает изучение количества и функциональной активности клеточного и гуморального звеньев иммунной системы:
* Исследование фагоцитарной функции.
* Исследование системы комплемента.
* Исследование Т-системы иммунитета.
* Исследование В-системы иммунитета.
Такое более подробное исследование иммунного статуса проводится в несколько этапов. Вначале делают ориентировочные исследования для выявления значительных дефектов иммунной системы (1 уровень), а затем может понадобиться и более подробное изучение (2 уровень), основываясь на данных предыдущего исследования.
Болезнь Виллебранда
Болезнь Виллебранда — наследственное заболевание крови, характеризующееся возникновением эпизодических спонтанных кровотечений, которые схожи с кровотечениями при гемофилии. Заболевание наследуется по принципу аутосомного доминирования.
Фактор Виллебранда- белок, синтезируемый эндотелиальными клетками и мегакариоцитами, участвующий в образовании тромбоцитарной пробки и защищающий Vii фактор от расщепления в плазме. Ген заболевания в 12 хромосоме.
Кроме того при Б.Виллебранда снижается содержание серотонина и развивается патологическая дилятация сосудов и повышение их проницаемости. при Б.Виллебранда наблюдается самые длинные кровотечения т.к. у больных нарушены все три звена гемостаза.
Причина кровотечений — нарушение свертываемости крови из-за недостаточной активности фактора Виллебранда.
Клиника: существует 3 типа болезни Виллебранда: 1-наиболее распространен, характеризуетсяколичественным дефектом нормально функционирующего фактора, 2-имеют место качественные нарушения фактора (Фенотип подтипа 2A является результатом нарушения двух различных механизмов: дефекта синтеза высокомолекулярных мультимеров и повышения протеолиза фактора Виллебранда. При подтипе 2B отмечается повышенное сродство фактора Виллебранда к рецептору на мембране тромбоцитов гликопротеину Ib.Подтип 2M характеризуется нарушением связи фактора Виллебранда с рецептором гликопротеином Ib на мембране тромбоцитов.Подтип 2N характеризуется нормальным уровнем фактора Виллебранда и низкой прокоагулянтной активностью, что обусловлено нарушением связи фактора VIII и фактора Виллебранда.), 3- фактор В. Полностью отсутствует.
Наиболее характерным и специфическим симптомом при болезни Виллебранда являются кровотечения из слизистых полости рта, носа, внутренних органов. Симптомы кровоточивости варьируют от умеренно выраженных до крайне тяжелых, протекают преимущественно по микроциркуляторному типу. У пациентов с резким дефицитом фактора VIII наблюдаются обильные и продолжительные кровотечения (носовые, десневые, маточные), также кровоизлияния в мышцы и суставы. Кроме того, могут возникать длительные кровотечения при травмах, удалении зубов, операциях. При болезни Виллебранда геморрагический синдром проявляется не всегда, периоды обострения чередуются с периодами полного или почти полного отсутствия геморрагий. У некоторых пациентов болезнь Виллебранда может сочетаться с признаками мезенхимальной дисплазии: повышенной растяжимостью кожи, слабостью связок с повышенной подвижностью суставов, пролабированием створок клапанов сердца.
Аутосомный тип наследования обусловливает одинаковую частоту возникновения болезни Виллебранда у пациентов обоих полов. У женщин вследствие особенностей физиологического строения организма, связанных с репродуктивной функцией, наблюдается более частое проявление геморрагических симптомов. Около 65 % женщин с болезнью Виллебранда страдают меноррагиями. Рецидивирующие маточные кровотечения, продолжающиеся более 10 дней, сопровождаются постгеморрагической анемией.
Диагностика: по клинике. Время кровотечения: в легких случаях норм, в остальных-удлинено. Число тромбоцитов нормальное (снижено при 2В типе). АЧТВ удлинено, в легких случаях-норм. Протромбиновое время нормальное. Фактор VIII снижен. Антиген ФВ снижен. Активность ФВ снижена, за исключением 2№ типа. Выявление мультимерной структуры ФВ. Коллагенсвязывающая активность ФВ снижена.
Диф.диагностика с дисфункцией тромбоцитов (тромбоцитопатией) и гемофилией.
Лечение зависит от типа заболевания. Выделяют два основных способа. При первом используются препараты плазмы с высоким содержанием фактора Виллебранда или препараты фактора VIII. В легких случаях может быть достаточно одного введения, при тяжелых травмах и операциях препараты вводят дважды в сутки 2-3 дня.
Второй подход к лечению применим для легких форм. Пациентам назначается десмопрессин (парентерально, назально), который стимулирует высвобождение ФВ и VII фактора из эндогенных депо и сокращает время кровотечения. Используют только при 1,2 типах.
Дополнительна терапия: транексамовая кислота, эстрогены, заместительная терапия компонентами крови.
Прогноз в целом благоприятный. Профилактика сводится к медико-генетическому консультированию.
Кардиомиопатии
Кардиомиопатии — заболевания миокарда, при которых сердечная мышца структурно и функционально изменена в отсутствии патологии коронарных артерий, артериальной гипертензии и поражения клапанного аппарата.
Классификация (ВОЗ 1995):1 дилатационная, 2 гипертрофическая, 3 рестриктивная, 4 специфическая (метаболическая(диабетическая, алкогольная), ишемическая, клапанная), 5 аритмогенная КМП правого желудочка, 6 неклассифицируемая (фиброэластоз).
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся гипертрофией (утолщением) стенки левого и/или изредка правого желудочка. Гипертрофия чаще асимметричная, преимущественно поражается межжелудочковая перегородка. Характерно неправильное, хаотичное расположение мышечных волокон в миокарде. Часто (примерно в 60 % случаев) имеет место градиент систолического давления в выносящем тракте левого (редко — правого) желудочка. Заболевание вызывается мутациями генов, кодирующих синтез сократительных белков миокарда. В настоящее время критерием ГКМП считается увеличение толщины миокарда свыше или равной 1,5 см при наличии диастолической дисфункции (нарушения расслабления) левого желудочка.
Причины ГКМП — мутации генов, кодирующих синтез сократительных белков (тяжелых цепей миозина, тропонина Т, тропомиозина и связывающего миозин белка С). В итоге мутации нарушается расположение мышечных волокон в миокарде, что приводит к его гипертрофии. У части больных мутация проявляется в детском возрасте, но в значительном числе случаев заболевание выявляют лишь в подростковом периоде либо в возрасте 30-40 лет. Три основные мутации являются наиболее частыми: тяжелой цепи бета-миозина, связывающего миозин белка С, сердечного тропонина Т. Эти мутации выявлены более чем у половины генотипированных пациентов. Разные мутации имеют различный прогноз и могут давать отличия в клинических проявлениях.
Морфологические признаки ГКМП — неправильное расположение мышечных волокон в миокарде, признаки «болезни мелких коронарных сосудов», участки фиброза на фоне выраженной гипертрофии миокарда. Толщина межжелудочковой перегородки может достигать 40 мм. При ГКМП примерно в 35 −50 % случаев развивается так называемая обструкция кровотока в выносящем тракте левого желудочка. Выраженная гипертрофия межжелудочковой перегородки способствует тому, что передняя створка митрального клапана оказывается близко к поверхности перегородки и в систолу поток крови подтягивает её к перегородке благодаря эффекту Вентури. Таким образом, создается препятствие выбросу крови.
Синдром малого выброса (обмороки, кардиалгия, приступы стенокардии, головокружения, умеренно выраженная одышка). Обмороки на высоте нагрузки характерны для обструктивной формы заболевания.
Проявления левожелудочковой сердечной недостаточности (умеренно выраженные). В ряде случаев проявления сердечной недостаточности нарастают до развития тотальной застойной сердечной недостаточности.
Нарушения ритма сердца (обычно — желудочковые экстрасистолы, пароксизмы желудочковой тахикардии, часты также наджелудочковые нарушения ритма). В ряде случаев пароксизмы желудочковых тахикардий могут также вызывать обмороки.
Примерно 30 % больных вообще не предъявляют жалоб. Внезапная смерть — может быть первым и единственным проявлением заболевания. Наиболее угрожаемые больные — молодые пациенты с тяжелыми нарушениями ритма.
Изредка развиваются осложнения в виде инфекционного эндокардита и тромбоэмболий.
Диагностика: При осмотре можно найти двухволновый каротидный пульс, усиленный верхушечный толчок. Границы смещены влево. Систолический шум на верхушке, в точек Боткина, не проводится на сосуды шеи и в подмышечную область. Изменения на ЭКГ не всегда специфичны: Обнаруживают признаки увеличения левого желудочка и левого предсердия. Возможны также признаки увеличения правого желудочка. Особенно характерны глубокие отрицательные зубцы Т различных локализаций, глубокие зубцы Q (часто в области перегородки). Выявляют различные нарушения ритма и проводимости.
ЭхоКГ: При субаортальном стенозе утолщение МЖП достигает не менее 15 мм, в то время как задняя стенка нормальная или утолщена в меньшей степени (отношение толщины МЖП к задней стенке не менее 1,5). Также определяют уменьшение полости и диастолического наполнения ЛЖ, гиперкинезия его задней стенки. Доплеровское исследование выявляет турбулентный, иногда двухпиковый систолический поток в выносящем тракте, часто в сочетании с митральной регургитацией.
Летальность при ГКМП зависит от формы заболевания и возраста пациента. Прогноз хуже у молодых больных в отсутствие оперативного лечения. Смертность достигает 50 % в год от желудочковых нарушений ритма. Прогноз благоприятный у пациентов успешно перенесших оперативное вмешательство. Второй механизм смерти — застойная сердечная недостаточность, как правило у пациентов средней и старшей возрастной категории.
Лечение: Общие мероприятия включают в себя ограничение избыточных физических нагрузок и запрещение занятий спортом. Повседневные нагрузки не ограничивают.Для профилактики инфекционного эндокардита при обструктивной ГКМП показана антибиотикопрофилактика.
Основу терапии ГКМП составляют препараты с отрицательным ионотропным действием. Это β-блокаторы или антагонисты кальция группы верапамила. Препараты назначают в максимально переносимых дозах, пожизненно.
Антиаритмические препараты — показаны при тяжелых нарушениях ритма. Предпочтение отдают кордарону (амиодарону) либо дизопирамиду (ритмилену).
При развитии у больных дилатации полостей и систолической дисфункции проводят лечение сердечной недостаточности по общим принципам. Используют ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина, диуретики, сердечные гликозиды, β-блокаторы, спиронолактон. Назначение высоких доз салуретиков и иАПФ может привести к повышению градиента обструкции.
Хирургическое лечение ГКМП показано при: отсутствии клинического эффекта от активной медикаментозной терапии у симптоматичных больных III—IV функционального класса с выраженной асимметричной гипертрофией МЖП и субаортальным градиентом давления в покое, равным 50 мм рт. ст. и более; выраженной латентной обструкции и наличии значительных клинических проявлений. Классической операцией является чрезаортальная септальная миэктомия по A. Morrow. Существуют другие варианты оперативного лечения при ГКМП. Академик Л. А. Бокерия и его сотрудник проф. К. В. Борисов разработали операцию иссечения зоны гипертрофированной межжелудочковой перегородки из конусной части правого желудочка. Ещё один альтернативный метод лечения — транскатетерная септальная алкогольная абляция. Данные методики предполагают уменьшение обструкции путем уменьшения толщины межжелудочковой перегородки.
Альтернативой оперативному лечению может стать последовательная двухкамерная электрокардиостимуляция (ЭКС) с укороченной атриовентрикулярной задержкой. Эта методика ЭКС изменяет порядок возбуждения и сокращения желудочков: вначале возбуждение охватывает верхушку, затем межжелудочковую перегородку. Градиент обструкции снижается за счёт снижения региональной сократимости межжелудочковой перегородки.
Промышленные интоксикации
Интоксикация ароматическими углеводородами – бензолом и его гомологами (ксилол, толуол, стирол) – это условно профессиональная интоксикация, развивающаяся вследствие производственного контакта с ними, характеризующаяся поражением кроветворения, нервной, сердечнососудистой, пищеварительной и эндокринной систем, развитием неопластических заболеваний и полиморфностью клинической картины.
К «бензолопасным» производствам относятся: - лакокрасочное, - производство пластмасс, * синтетического каучука, * нейлона, · инсектицидов, · медикаментов, · взрывчатых веществ, - строительные, ремонтные и малярные работы,
К «бензолопасным» профессиям относятся:
- занятые в производстве, хранении, отпуске, транспортировке и применении бензола и его гомологов в промышленных и лабораторных условиях, в том числе в патологоанатомических лабораториях, - мойщики цистерн, - операторы нефтеперерабатывающих заводов, - лаборанты по определению чистоты фракций перегонки нефти, - слесари-ремонтники насосного оборудования, - маляры, - изолировщики и др.
ИНТОКСИКАЦИИ БЕНЗОЛОМ И ЕГО ГОМОЛОГАМИ.
Попавший в организм бензол и его гомологи при остром отравлении обнаруживаются в крови, мозге, печени, надпочечниках, а при хроническом – преимущественно в жировой ткани и костном мозге.
Бензол и его гомологи - это полиморфные яды, хотя условно отнесены к группе ядов крови, и вызывают преимущественное поражение костного мозга и нервной системы. Механизм действия бензола и его гомологов и вызываемые ими изменения носят однонаправленный характер, поэтому в дальнейшем речь будет идти только о бензоле.
Кроветворение нарушается вследствие непосредственного токсического влияния бензола на полипотентные стволовые клетки красного костного мозга, родоначальницы всех трех ростков кроветворения – лейкоцитарного, мегакариоцитарного и эритроцитарного, и на их микроокружение (стромальные клетки, неклеточные элементы), в результате чего уменьшается количество стволовых клеток, нарушается их пролиферация и дифференциация и опосредованного через снижение содержания витаминов В1 и В12, участвующих в кроветворении, и витамина С, участвующего в регуляции свертывания крови и проницаемости стенок капилляров. Кроме того, бензол, как гемодепрессор, вмешивается в процессы перекисного окисления липидов, синтеза ДНК, окислительное фосфорилирование, что приводит к дефекту продукции и сокращению выживаемости клеток крови.
Имеют значение также аутоиммунные механизмы развития гемодепрессии, обусловленные нарушением антигенраспознающей функции Т-лимфоцитов и их депрессивным действием на миелопоэз. Степень выраженности депрессии гемопоэза зависит от:
- интенсивности и продолжительности действия бензола,
- индивидуальной чувствительности организма к его действию,
- состояния эндогенных факторов, влияющих на гемопоэз:
· латентный или манифестный дефицит железа,
· дисфункция щитовидной железы,
· дисфункция вилочковой железы,
· дисфункция яичников и др.
Нервная система при бензольной интоксикации поражается вследствие прямого влияния бензола на ЦНС, а последняя рефлекторно воздействует на регуляцию кроветворения. При хронической интоксикации нарушение кроветворения и клеточного состава периферической крови сказывается на функционировании ЦНС.
Развитие неопластического процесса в костном мозге обусловлено влиянием бензола и его метаболитов на митоз и хромосомный аппарат кроветворных клеток. Бензол относят к коканцерогенам, дополняющим участие в малигнизации малоизученных эндогенных факторов. При этом имеет значение:
- индивидуальная реактивность,
- конституциональная предрасположенность,
- длительность и периодичность поступления бензола в организм,
- концентрация бензола в окружающей среде.
Классификация: А. По течению: - острую, - подострую, - хроническую бензольную интоксикацию, - остаточные явления выше перечисленных интоксикаций, - отдаленные последствия выше перечисленных интоксикаций.
Б. По стадиям процесса: - I стадия – функциональных, обменных, обратимых изменений. - II стадия – структурных, мало или необратимых изменений.
В. По степени тяжести: - 1-я – легкая, - 2-я – средней тяжести, - 3-я – тяжелая.
Г. По пути поступления бензола в организм: - ингаляционная, - транскутанная, - смешанная.
Острая бензольная интоксикация. Возникает при аварийных ситуациях, несчастных случаях и грубых нарушениях технологических процессов при попадании большого количества бензола одномоментно или за одну рабочую смену. Поражается в первую очередь и в основном нервная система.
Клиника зависит от степени тяжести интоксикации.
Легкая интоксикация. Проявляется легкой эйфорией, общей слабостью, головокружением, шумом в ушах, головной болью, тошнотой, рвотой, неуверенной походкой. Исход. Все явления полностью бесследно исчезают в течение нескольких часов.
Интоксикация средней степени тяжести. Клиника дополняется неадекватным поведением, беспокойством, бледностью кожных покровов, гипотермией тела, тахипноэ, частым слабым пульсом, артериальной гипотонией, мышечными фасцикуляциями, тоническими и клоническими судорогами, расширением зрачков. Возможно коматозное состояние.
Исход. Возможно полное выздоровление. Иногда в качестве остаточных явлений и отдаленных последствий – астеновегетативный синдром.
Тяжелая интоксикация. Характеризуется мгновенной потерей сознания, токсической комой, остановкой дыхания вследствие паралича дыхательного центра. Исход. В большинстве случаев – смертельный.
Хроническая бензольная интоксикация. Развивается вследствие многократного длительного вдыхания паров бензола или при систематическом попадании его на кожу. Поражается в первую очередь костномозговое кроветворение. Поражение нервной системы развивается на фоне гематологических нарушений, реже – предшествует изменениям в костном мозге.
Развивается медленно. Беспокоит общее недомогание, быстрая утомляемость, головная боль, головокружение, нарушение ритма сна, повышенная раздражительность. В отдельных случаях одновременно с этим – боли в эпигастральной области, диспептические расстройства, потеря аппетита, изжога, тошнота, иногда рвота.
Гипопластический процесс в костном мозге проявляется кровоточивостью, нарастающей слабостью, головокружением, шумом в голове, сердцебиением, ноющими болями в трубчатых костях.
Геморрагический синдром. Представлен кровоточивостью десен, носовыми и маточными кровотечениями, спонтанными «синяками» на коже, мелкоточечными кровоизлияниями, положительными симптомами жгута и щипка.
Анемический синдром. Проявляется бледностью кожных покровов и видимых слизистых,функциональным систолическим шумом над верхушкой сердца, астеническим состоянием.
Отмечается наклонность к полноте и болезненность костей при перкуссии.
Изменения периферической крови при типичной форме бензольной интоксикации характеризуются последовательным поражением лейкопоэза, тромбоцитопоэза и эритропоэза.
Поражение нервной системы при бензольной интоксикации в I стадию функциональных, обменных, обратимых изменений проявляется в виде неспецифических
- астенического,
- астено-вегетативного или
- астено-невротического синдромов.
Астенический синдром предшествует или развивается одновременно с изменениями в крови. У больных отмечается снижение физической и умственной работоспособности, общая слабость, повышенная раздражительность, плаксивость, обидчивость, умеренные головные боли к концу рабочего дня, лабильность настроения.
В дальнейшем к астеническим проявлениям присоединяется лабильность артериального давления, брадикардия, гипергидроз, «игра вазомоторов», замедленный дермографизм, что составляет клинику астено-вегетативного синдрома.
При присоединении к астеническим проявлениям нарушений основных корковых функций (внимание, память, интеллект, мышление, речь) клиническая картина укладывается в понятие астено-невротического синдрома.
Поражение периферических нервов чаще развивается при транскутанном поступлении бензола в организм и проявляется в виде синдрома чувствительной или двигательной формы полиневропатии. При этом больные жалуются на нерезкие боли и слабость в руках и ногах. Отмечается гипотрофия мышц, болезненность при пальпации нервных стволов, гипестезия в дистальных отделах конченостей, цианоз и снижение кожной температуры в дистальных отделах конечностей, повышенная потливость кистей и стоп, ослабленная пульсация периферических сосудов, судороги в икроножных и других мышцах. Снижается электровозбудимость мышц.
Во II стадию бензольной интоксикации, стадию органических, мало или необратимых изменений нервной системы при бензольной интоксикации наблюдается синдром токсической энцефалопатии или синдромом фуникулярного миелоза.
Для токсической энцефалопатии характерна асимметрия иннервации черепно-мозговых нервов, анизокория, интенционный тремор рук, мышечные подергивания, экстрапирамидный гиперкинез, атаксия, нистагм, дизартрия. Возможно острое нарушение мозгового кровообращения с гемипарезами, афазией, амаврозом, офтальмоплегией.
Синдром фуникулярного миелоза (поражение спинного мозга) проявляется слабостью и болями в ногах, нарушением координации движений, нарушением проприоцептивной чувствительности, снижением сухожильных и миотатических рефлексов.
Поражение печени проявляется развитием жировой дистрофии, проявляется болями в правом подреберье, увеличением размеров печени, нарушением детоксикационной, углеводная и белковообразовательной функции. Болевой синдром обусловлен дискинезией желчевыводящих путей и желчного пузыря. Имеет место билирубинемия с увеличением нерастворимой фракции без признаков воспаления в желчи. В тяжелых случаях возможен цирроз печени.
Поражение пищеварительных желез характеризуется гиперсаливацией, увеличением количества желудочного сока с понижением кислотности и переваривающей способности. В дальнейшем функция желез угнетается.
Функция поджелудочной железы повышается независимо от степени тяжести бензольной интоксикации.
Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется тахикардией, артериальной гипотонией, при анемии – гипертрофией сердца, резким систолическим шумом над всеми точками сердца.
У женщин возможно нарушение овариально-менструального цикла, длительные и обильные месячные.
По степени тяжести хронической бензольной интоксикации выделяется:
Легкая степень. Характеризуется быстрой утомляемостью, общей слабостью, головной болью, снижением аппетита, нарушением сна. В крови: нестойкая лейкопения (до 4х10\9/л и <), нейтрофелия, умеренный ретикулоцитоз.
Средняя степень. Дополнительно – кровоточивость десен, носовые кровотечения, обильные месячные, бледные видимые слизистые и кожа. Положительный сисмптом жгута и щипка. Печень умеренно увеличена, болезненна. В крови: лейкопения (3,5-3,0х10\9/л и <), ретикулоцитоз, умеренная макроцитарная анемия, тромбоцитопения (120-100х10\9/л), удлинение времени кровотечения до 6-10 мин по Дуке, повышенная СОЭ.
Тяжелая степень. Имеет место резкая общая слабость, головокружение, частые обморочные состояния, выраженная кровоточивость, точечные кровоизлияния, ишемия миокарда, артериальная гипотония, гипореактивность ЦНС, заторможенность высшей нервной деятельности, явления фуникулярного миелоза со снижением глубокой чувствительности и рефлексов на нижних конечностях. Нарушена функция печени. В крови: лейкоцитопения (2,0-0,7х10\9/л), нейтропения, относительный лимфоцитоз, тромбоцитопения (50-30х10\9/л и <), гипохромная анемия, повышенная СОЭ (50-70 мм/ч), резко пониженный индекс ретракции сгустка.
АТИПИЧНЫЕ ВАРИАНТЫБЕНЗОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
1-й вариант – изначальное преобладание синдрома гипопластической анемии с неизмененным тромбоцитопоэом.
2-й вариант – тромбоцитопения без нарушения лейкоцитарного и эритроцитарного ростков. Может привести к вторичной (постгеморрагической) анемии.
3-й вариант – бензольные лейкозы (острые и хронические). Развиваются при стаже 5-10 лет или через несколько лет после прекращения контакта с бензолом.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БЕНЗОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Гематологические нарушения дифференцируют с:
- непрофессиональными тромбоцитопениями,
- апластическими анемиями,
- анемиями другой этиологии:
· вследствие кровопотерь (язвенное, гемороидальное, носовые кровотечения, менструальные кровопотери), сопровождающиеся сидеропеническими симптомами: выпадением волос, койлонихией, ломкостью ногтей, извращением вкуса, дисфагией.
· железодефицитными анемиями, характеризующимися гипохромией, повышением железосвязывающей способности сыворотки, снижением процента насыщения трансферрина.
· мегалобластной анемией, связанной с нарушением синтеза ДНК и РНК эритробластов. При этом в костоном мозге обнаруживаются мегалобласты.
· гемолитическими анемиями.
· лекарственными лейкопениями (амидопирин, бутадион, анальгин, левомицетин, цитостатики и др.).
Должны быть исключены заболевания с гиперспленизмом и повышенным разрушением форменных элементов крови при наличии активного костного мозга (тромбофлебическая селезенка, цирроз печени, синдром Фелти, лимфогранулематоз, туберкулез и сифилис селезенки).
В круг дифференциальной диагностики включаются системные заболевания соединительной ткани, при которых цитопении обусловлены нарушением иммунобиологических реакций в организме.
Помогают повторные исследования периферической крови, исследование пунктата костного мозга.
При «бензольном лейкозе» наблюдается пролиферация лейкозных клеток в костном мозге при слабовыраженной метаплазии в лимфоузлах, печени и селезенке.
Кроме того, при интоксикации бензолом имеет место поражение не только кроветворения, но и нервной, сердечно-сосудистой системы, женской половой сферы, печени.
Лейкопении (гранулоцитопении) могут быть распределительного характера и иметь место при язвенных дефектах стенки желудка, 12-перстной кишки, холециститах, холангитах, колитах, неврозах и др. Но при этом нет существенных сдвигов в костномозговом кроветворении, функциональной неполноценности гранулоцитов.
Бензольную энцефалопатию дифференцируют с:
- Опухолями головного мозга,
- Острыми нарушениями мозгового кровообращения,
- Сосудистыми мальформациями,
- Постинфекционной энцефалопатией,
- Посттравматической энцефалопатией,
- Дисциркуляторной энцефалопатией,
- Паразитарными поражениями головного мозга и др.
Бензольную миелопатию дифференцируют с миелопатиями другого генеза:
- Посттравматической,
- Постинфекционной,
- Дисциркуляторной,
- Онкологической и др.
Бензольные полиневропатии дифференцируют с полиневропатиями другого генеза:
- Диабетической,
- Постинфекционной,
- Посттравматической,
- Алкогольной и др.
Астенический, астено-вегетативный и астено-невротический синдромы дифференцируют с неврозами и неврозоподными состояниями. При последних – нет нарушений основных психических функций (интеллекта, памяти, мышления, внимания, речи).
ЛЕЧЕНИЕ БЕНЗОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Лечение бензольной интоксикации должно быть индивидуальным и комплексным.
Индивидуальный подход к лечению предусматривает учет течения, стадии, степени тяжести, осложнений, остаточных явлений, отдаленных последствий интоксикации, сопутствующих заболеваний, возраста, пола, массы тела больного и др.
При острой бензольной интоксикации больной нуждается в оказании неотложной помощи по следующим принципам:
1. Прекращение поступления новых порций бензола в организм (вынос, вывод, вывоз из очага заражения, надевание противогаза).
2. Удаление невсосавшегося яда (промывание слизистых, обильное обмывание кожи теплой водой с мылом).
3. Удаление всосавшегося яда (экстракорпоральные методы детоксикации, форсированный диурез).
4. Поддержание функции жизненно важных органов и систем (дыхания, сердечнососудистой, мочеобразовательной).
Комплексное лечение при хронической бензольной интоксикации предполагает использование этиологического, патогенетического и симптоматического лечения.
1. Этиологическое лечение:
- прекращение контакта с бензолом.
2. Патогенетическое лечение.
Включает:
- средства, стимулирующие гемопоэз: (натрия нуклеинат, лейкоген или пентоксил, лейкоцитин и др.),
- переливание сухой и нативной плазмы,
- цельной крови,
- лейкоцитарной, эритроцитарной и тромбоцитарной массы,
- витаминотерапию (В1, В2, В6, В12, С, Р),
- биогенные стимуляторы,
- адаптогены.
При поражении нервной ситемы:
- средства, избирательно улучшающие мозговой крвоток;
- метаболиты нервной ткани;
При поражении сердечно-сосудистой системы:
- средства, избирательно улучшающие кровоток в сердечной мышце;
- метаболиты сердечной мышцы;
- антигипоксанты;
- антиоксиданты;
- средства, уменьшающие потребность сердечной мышцы в кислороде и др.
При поражении печени:
- гепатопротекторы,
- анаболические гормоны (неробол).
При аплазии костного мозга – глюкокортикостероиды.
При активации микрофлоры – антибактериальная терапия.
При геморрагическом синдроме – эпсилон-АКК, викасол, хлорид Са, рутин и др.
Лечение «бензольного лейкоза» проводится гематологом и включает химио- и лучевую терапию.
При полиневритическом синдроме:
- четырехкамерные ванны с серой,
- массаж,
- кинезотерапия,
- витамины группы В, витамин С,
- санаторно-курортное лечение.
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ БЕНЗОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
При острой бензольной интоксикации на все время лечения больной признается временно полно утратившим трудоспособность. В дальнейшем вопрос трудоспособности пересматривается и решается с учетом остаточных явлений и отдаленных последствий перенесенной острой интоксикации.
При хронической бензольной интоксикации определение трудоспособности проводится с учетом стадии, степени тяжести, осложнений, остаточных явлений и отдаленных последствий бензольной интоксикации, сопутствующих заболеваний, возраста больного и др.
В стадию функциональных нарушений больной признается стойко частично утратившим профессиональную трудоспособность, нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся во временном рациональном трудоустройстве по профессиональному больничному листу на срок до 2 мес в календарном году с одновременным активным амбулаторным, санаторно-курортным лечением. Если временное трудоустройство и активное лечение привели к полному клинико-гематолог