АНКЕТА УЧАСТНИКА
II Всероссийского форума молодежи «Золото тюрков»
1. | ФИО | |
2. | Дата рождения | |
3. | Место проживания (населенный пункт, субъект РФ) | |
4. | Национальность, вероисповедание | |
5. | Уровень образования (высшее, среднее профессиональное, общее образование и д.р.) | |
6. | Ученая степень, тема диссертации (при наличии) | |
7. | Место обучения, (ВУЗ, специальность, годы обучения) | |
8. | Место работы/должность (при наличии) | |
9. | Являетесь ли Вы членом общественных объединений/некоммерческих организаций? (если да, то укажите название) | |
10. | Назовите приоритетные направления Вашего профессионального развития (не более 3-х). | |
11. | Участие в социальных проектах (мероприятия, форумы, акции, инициативы и пр.; укажите название и сроки). Какие проекты были реализованы лично Вами? | |
12. | Участие в научно-исследовательских проектах (наименование, даты) | |
13. | Какими языками владеете? | |
14. | Укажите Ваши достижения в области тематики Форума. | |
15. | С каким проектом Вы бы хотели принять участие (уже реализованный/планируемый к реализации)**? | |
16. | Есть ли у Вас творческие увлечения (игра на национальных инструментах, народные промыслы и т.д.) | |
17. | Контактные данные (номер телефона, email) | |
18. | Аккаунты в социальных сетях Vk, twitter, Instagram и др. |
* Все поля являются обязательными для заполнения
** Описание правил подачи заявки на участие во II Всероссийском форуме молодежи «Золото тюрков» в Приложениях 1 и 2.
Приложение № 1
ЗАЯВЛЕНИЕ
На участие во II Всероссийском форуме молодежи «Золото тюрков»
|
От физического лица
Фамилия, имя, отчество участника | |
Адрес постоянной регистрации по месту жительства | |
Телефон домашний | |
Телефон мобильный | |
Адрес электронной почты | |
Дата рождения |
Информация о проекте | |
Название проекта | |
Количество и наименования субъектов Российской Федерации, на территории которых будет реализовываться проект | |
Краткое описание проекта | |
Сроки реализации проекта | |
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта |
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в Форуме подтверждаю.
Настоящим даю согласие Федеральному агентству по делам национальностей или уполномоченному органу на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно – совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», содержащихся в настоящей заявке, с целью организации моего участия в Форуме.
Федеральное агентство по делам национальностей не несет ответственности за недостоверность сведений, представленных участниками Форума.
«___» ___________ 2017 г.
__________________________ ____________________
подпись Ф.И.О.
Приложение № 2
Описание проекта физического лица
Название проекта |
Оргкомитет проекта | |
Ф.И.О. руководителя проекта | |
Адрес проживания с индексом | |
Городской (с кодом) и мобильный телефоны | |
Адрес электронной почты (обязательно) | |
Адрес персонального сайта (сайта проекта, если он уже реализован) | |
Адреса социальных сетей (ЖЖ, Твиттер, Вконтакте и др.) |
|
География проекта | |
перечислить все субъекты РФ, на которые распространяется проект |
Срок реализации проекта | |
продолжительность проекта (в месяцах) | |
Начало реализации проекта (день, месяц, год) | |
Окончание реализации проекта (день, месяц, год) |
1. Краткая аннотация |
2. Описание проблемы, решению/снижению остроты которой посвящен проект Актуальность проекта для молодёжи |
3. Основные целевые группы, на которые направлен проект |
4. Основная цель проекта |
5. Задачи проекта |
6. Методы реализации проекта (описание методов реализации проекта, ведущих к решению поставленных задач) |
1. ________________________ |
Описание метода |
2. ________________________ |
Описание метода |
3. ________________________ |
Описание метода |
Количество методов реализации проекта не ограничено (описываются пункты календарного плана) |
7. Календарный план реализации проекта (последовательное перечисление основных мероприятий проекта с приведением количественных показателей и периодов их осуществления) |
№ | Мероприятие | Сроки(дд.мм.гг) | Количественные показатели реализации |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
4. | |||
5. | |||
6. | |||
7. | |||
8. | |||
9. | |||
10. | |||
11. | |||
12. | |||
13. | |||
14. | |||
15. |
|
8. Ожидаемые результаты (Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта по его завершению и в долгосрочной перспективе) | |
Количественные показатели (указать подробно количественные результаты, включая численность вовлечения молодёжи в мероприятия проекта) | |
Качественные показатели (указать подробно качественные изменения) |
9. Мультипликативность (укажите как будет (если будет) распространяться опыт по реализации проекта в других регионах) |
10. Детализированная смета расходов (подробно указываются все расходы. Включаются только статьи, на которые планируется потратить денежную часть гранта) |
№ | Статья расходов | Стоимость (ед.), руб. | Кол-во единиц | Всего, руб. |
8 | ||||
ИТОГО: |
11. Приложения (Список приложений: фотографии, видео, статьи в СМИ, ссылки на сообщения о проекте и т.д., если такие имеются к моменту начала реализации проекта) |
«___» ___________ 2017 г.
__________________________ ____________________
подпись Ф.И.О.