Билет 20
1.Иммунопатологические процессы. Иммунопатология включает заболевания, в основе которых лежат нарушения в системе иммунитета.
Различают 3 основных вида иммунопатологии:
=> заболевания, связанные с угнетением реакций иммунитета (иммунодефициты);
=> заболевания, связанные с усилением реакций иммунитета (аллергия и аутоиммунные заболевания).
=> болезни с нарушением пролиферации клеток СИ и синтеза иммуноглобулинов (лейкозы, парапротеинемии).
ИММУНОДЕФИЦИТЫ(ИД).
По происхождению иммунодефициты делят на:
1) первичные - врожденные, часто генетически обусловленные. Они могут быть связаны с отсутствием или снижением активности генов, контролирующих созревание иммунокомпетентных клеток или с патологией в процессе внутриутробного развития;
2) вторичные - приобретенные, возникают под влиянием неблагоприятных эндо- и экзогенных факторов после рождения.
По локализации различают:
1)ИД лимфоидной системы - связаны с нарушением созревания Т- и В-лимфоцитов на любом этапе их развития и дифференцировки.
2) ИД в системе фагоцитов и гранулоцитов.
3)ИД в системе комплемента, возникающие при нарушении синтеза различных компонентов комплемента.
ПЕРВИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ
Комбинированные иммунодефициты:Тяжелый комбинированный ИД (ТКИД). При этом состоянии страдает дифференцировка различных клеток, включая стволовые. Существует несколько вариантов ТКИД. Ретикулярный дисгенез проявляется отсутствием всех элементов, образующих лейкоциты. "Швейцарский тин" ТКИД сопровождается полным нарушением дифференцировки Т- и В-лимфоцитов (тимус остается в стадии эмбрионального развития, имеется дефицит тимоцитов, селезенка и лимфоузлы недоразвиты). Иногда клинические проявления ТКИД возникают при дефиците ферментов адснозиндезаминазы и пуриннуклеозидфос-форилазы.
Иммунодефицит с атаксией-телеангиоэктазией (синдром Луи-Бар).Характеризуется смешанной недостаточностью Т- и В-лимфоцитов, неврологическими (поражения мозжечка), сосудистыми (телеангиоэктазии) и др. нарушениями.
Синдром Вискотта-Олдрича характеризуется клинической триадой - экзема, тромбоцитопения, склонность к инфекциям. Предполагается, что при данном заболевании страдает антигенпрезентирующая функция макрофагов.
Т-клеточные иммунодефициты:При этих состояниях происходит преимущественное поражение Т-звена системы иммунитета.
Гипоплазия тимуса - синдром Ди-Джорджи. Характеризуется гипо- или аплазией тимуса и аплазией паращитовидных желез в сочетанием с недоразвитием нижней челюсти. Одновременно наблюдаются пороки развития дуги аорты, сердца, грудины и т.д. Иммунологически синдром проявляется отсутствием или резким снижением количества Т-лимфоцитов.
Синдром Незелофа. Характеризуется гипоплазией тимуса, нарушением нормального созревания Т-лимфоцитов, их дефицитом в Т-зависимых зонах иммунной системы. Резко угнетены функции Т-клеток, общее количество лимфоцитов уменьшено, синтез ИГ нормален или снижен, антителообразование угнетено.
В-клеточный иммунодефициты:В этом случае происходит преимущественное поражение В-звена системы иммунитета.
Агаммаглобулинемия, сцепленная с Х-хромосомой (болезнь Бруто-на). Болеют только мальчики. В сыворотке крови отсутствуют либо резко снижены иммуноглобулины. Плазматические клетки в лимфоидной ткани отсутствуют. В настоящее время при проведении заместительной терапии иммуноглобулинами больные могут дожить до 20-25 лет.
Дисиммуноглобулинемии. Это избирательная недостаточность одного или нескольких классов иммуноглобулинов. Наиболее частым из них является селективный дефицит иммуноглобулина А (1:70-1:100). Этот дефект может быть бессимптомным, однако с ним нередко связаны рецидивы заболеваний органов дыхания и пищеварения.
Селективные дефициты IgМ или IgG встречаются редко. Больные с дефицитом IgМ обычно погибают от сепсиса. Дефицит IgG может проявляться различными симптомами в зависимости от отсутствующих субклассов IgG (чаще IgG2). Дефицита иммуноглобулинов класса Е не встречается, однако существует IgЕ-гипергаммаглобулипемия, которая характеризуется различными аллергическими проявлениями, а также хроническими бактериальными инфекциями.
Дефекты системы мононуклеарных фагоцитов и гранулоцитов
По механизму такие ИД можно разделить на четыре группы. В первую группу входят ИД, связанные с недостаточной активностью ферментов, результатом чего является нарушение переваривания поглощенного объекта. Ко второй группе относятся ИД, обусловленные нарушением хемотаксиса фагоцитов. Третья группа ИД связана с недостаточностью опсонизирующих факторов сыворотки крови (антител и комплемента). Четвертая группа характеризуется недостаточной экспрессией рецепторов на поверхности макрофагов (для С3-компонента комплемента, для Fс-фрагментов ИГ и др.). Проявлением таких ИД является хроническая гранулематозная болезнь. Она характеризуется тем, что фагоциты поглощают микроорганизмы, но не переваривают их. В результате этого микробы размножаются в фагоцитах и обусловливают образование гранулем.
Синдром Чедиака-Хигаси связан с нарушением дегрануляции моноцитов и нейтрофилов. У таких больных наблюдается сочетание рецидивирующих гнойных и вирусных инфекций со снижением пигментации волос, кожи и глаз.
Недостаточность системы комплемента
Дефицит в системе комплемента может наблюдаться по любому из компонентов, причем дефект какого-либо фактора блокирует активацию последующих. Это сопровождается развитием различных патологических состояний. Дефицит С1, С2, С4 и С5 проявляется синдромом, схожим с системной красной волчанкой. Дефицит СЗ характеризуется возвратными гнойными инфекциями.
Кроме недостаточности основных компонентов встречаются дефициты ингибиторов системы комплемента: С1-ингибитора и С3-инактиватора. Клинически недостаточность С1-ингибитора проявляется наследственным ангионевротическим отеком. Отек возникает из-за увеличения концентрации фрагмента С2-компонента, обладающего вазоактивным действием. Обычно такие больные гетерозиготны и у них синтезируется небольшое количество ингибитора. Уровень его можно повысить, вводя анаболические стероиды, либо проводя заместительную терапию самим ингибитором.
ВТОРИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ
Вторичные ИД формируются под действием окружающей среды, встречаются гораздо чаще, чем первичные и проявляются хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями кожи, верхних дыхательных путей, легких, мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, и др. органов. От преходящих (транзиторных) сдвигов в системе иммунитета они отличаются следующими признаками:=> отсутствием наследственной обусловленности;
=> возникновением на фоне нормальной реактивности организма;
=> связью с причинным фактором, обусловившим ИД;
=> сохранением нарушений в системе иммунитета после окончания действия причинного фактора.
Причины возникновения вторичных ИД:
1. ^ Инфекционные факторы - вирусные, бактериальные, паразитарные, грибковые заболевания, которые повреждают, угнетают клетки СИ, изменяют иммунный ответ. Примером может служить ВИЧ-инфекция.
2. ^ Неинфекционные факторы - методы лечения, подавляющие иммунитет, нарушение питания, обмена веществ, интоксикации, любые тяжелые заболевания (рак, болезни сердца, легких, печени), стрессовые состояния (операционная травма, наркоз, тяжелая физическая нагрузка), ожоги, неблагоприятная экологическая обстановка (действие химических факторов, загрязняющих воду, воздух, пищу, различные физические факторы - ультрафиолетовое облучение, радиация и др.).
ВИЧ-инфекция Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывает инфекционное заболевание, связанное с первичным поражением СИ и развитием ярко выраженного вторичного иммунодефицита, на фоне которого активируется условно-патогенная и непатогенная микрофлора. Заболевание имеет фазовое течение. Период выраженных клинических проявлений был назван синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), хотя в настоящее время по рекомендации ВОЗ принят термин "ВИЧ-инфекция".
Источником инфекции служит вирусоноситель. Пути передачи: половой, особенно при гомосексуальном контакте, парентеральный через инфицированные препараты крови, загрязненные медицинские инструменты, а также - трансплацентарный.
Патогенез заболевания.Одним из основных механизмов ВИЧ-инфекции является специфическое взаимодействие гликопротеина gр120 оболочки ВИЧ с белком-рецептором СD4. который имеется на поверхности Т-лимфоцитов хелперов-индукторов, а также - макрофагов, моноцитов, астроцитов.
В течение ВИЧ-инфекции можно видеть несколько стадий, постепенно переходящих одна в другую.
Первичная реакция организма на внедрение ВИЧ обычно сопровождается выработкой антител. Однако от момента заражения до выработки антител обычно проходит в среднем от трех недель до трех месяцев, у 15-25% инфицированных появление антител к ВИЧ в организме проявляется первичной манифестацией.
^ I. Острая инфекция Чаще всего встречается между 6-12 неделями после инфицирования, но может появиться через 1 неделю и через 8-12 месяцев, и более. Наблюдается мононуклеозоподобнный синдром (лихорадка, моноцитоз), либо эта стадия протекает в субклинической форме.
^ П.Асимптомная инфекция (вирусоносительство) Характеризуется отсутствием каких-либо симптомов. Отнесение лиц к этой группе осуществляется на основании данных эпидемиологического анамнеза и лабораторных исследований. Доказательством служит наличие противовирусных антител.
^ Ш.Персистирующая генерализованная лимфаденопатия Характеризуется наличием выраженной лимфоаденопатии в течение трех и более месяцев у лиц с эпидемиологическими и лабораторными данными.
^ IV.СПИД-ассоциированный симптомокомплекс (пре-СПИД). Эта
стадия характеризуется следующими признаками: потерей массы тела 10% и более; необъяснимой лихорадкой на протяжении 3-х месяцев и более; диареей, длящейся более 1 месяца; синдромом хронической усталости; грибковыми, вирусными, бактериальными поражениями кожи и слизистых; повторным или диссеминированным опоясывающим лишаем, саркомой Капоши; повторными или стойкими вирусными, бактериальными, грибковыми, протозойными поражениями внутренних органов.
V.СПИД Нарастают оппортунистические инфекции и опухоли в результате развития глубокого иммунодефицита, истощения, что приводит к смерти через 5-10 лет. В ряде случаев заболевание развивается более быстро и уже через 2-3 года переходит в терминальную стадию.
Для лечения принимают препараты, способные замедлить репликацию ВИЧ-вирусов, ингибиторы обратной транскриптазы. Это азидотимидин (АЗТ), который в организме превращается в АЗТ-трифосфат, включается вместо тимидинтрифосфата в вирусную ДНК и синтез дальнейшей цепи прекращается. Препарат увеличивает время выживания больных с далеко зашедшим СПИДом приблизительно на год. К препарату может возникать устойчивость и тогда его чередуют с дидезоксицитидином. Перспективно, в качестве конкурентного ингибитора связывания вируса с клеткой, использование рекомбинантных рецепторов Т-хелперов - СD4 молекул.
АЛЛЕРГИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ, СТАДИИ РАЗВИТИЯ
Аллергия - это специфическая повышенная вторичная иммунная реакция на аллерген, которая сопровождается повреждением тканей.
Специфичность аллергической реакции зависит от наличия в организме антител (обычно иммуноглобулинов класса Е или, реже, IgО) а также иммунных Т-лимфоцитов к определенному аллергену. Они появляются после первого контакта с антигеном и уровень их увеличивается при новых контактах. Аллергия развивается не сразу, а через определенный период сенсибилизации - это время с момента первого контакта с антигеном до момента возникновения способности организма отвечать повышенной аллергической реакцией на новый контакт с ним. Период сенсибилизации длится от нескольких дней до нескольких месяцев, в течение которых развивается иммунная реакция и появляются антитела и сенсибилизированные Т-лимфоциты. В результате аллергической реакции выделяется большое количество биологически активных веществ - медиаторов аллергии, которые повреждают ткани и обусловливают клинические проявления аллергии.
Стадии развития аллергических реакций:1. Иммунологическая, при которой происходит специфическое взаимодействие аллергена с антителами или сенсибилизированными Т-лимфоцитами.
2. Патохимическая, медиаторная - сопровождается выделением медиаторов аллергии.
3. Патофизиологическая, в которой медиаторы повреждают органы и ткани и наблюдаются клинические проявления аллергии.
Основными участниками аллергических реакций являются лейкоциты (Т- и В-лимфоциты, моноциты-макрофаги, гранулоциты), система комплемента, другие клетки и гуморальные факторы.
Классификация аллергии:
По механизму развития аллергические реакции делятся на два вида: немедленные аллергические реакции и замедленные аллергические реакции.
Немедленные аллергические реакции зависят от наличия антител различных классов к аллергену, развиваются быстро: от нескольких секунд (анафилактический шок) до 12 часов (крапивница), а чаще всего через 30 минут. Это повышенная чувствительность немедленного типа (ПЧНТ). К реакциям немедленного типа относятся анафилактические, цитотоксические, иммунокомплексные и блокирующие реакции.Реакции, развивающиеся через 4-12 часов после контакта с аллергеном, называют отсроченными, "поздними".
Замедленные аллергические реакции развиваются через 24-72 часа и обусловлены взаимодействием аллергена с сенсибилизированными Т-лимфоцитами - это повышенная чувствительность замедленного типа (ПЧЗТ).
I Тип. Анафилактические реакции (реагиновые, IgЕ- зависимые).
На этапе сенсибилизации под влиянием аллергена образуются специфические IgЕ-антитела, которые фиксируются своими Fс-фрагментами на мембранах базофилов. При повторном попадании аллеген взаимодействует с Fab-фрагментами двух расположенных рядом молекул IgЕ (иммунологическая стадия). В результате происходит активация базофила. Гранулы базофила передвигаются по направлению к периферии клетки и покидают ее через поры мембраны. Процесс дегрануляции не сопровождается разрушением мембраны и базофил сохраняет свою жизнеспособность. После этого начинается патохимическая стадия. Из гранул базофила освобождается гистамин, лейкотриены, тромбоцитактивирующий фактор, серотонин, факторы хемотаксиса эозинофилов и нейтрофилов. Эти клетки в свою очередь выделяют вторичные медиаторы. Выделившиеся медиаторы приводят к сокращению гладкой мускулатуры, усилению секреции бронхиальной слизи, увеличению сосудистой проницаемости (иатофизиоло-гическая стадия). Клиническая картина может сопровождаться анафилактическим шоком, приступом бронхиальной астмы, ринитом, конъюнктивитом, крапивницей и др.
II тип. Цитотоксические реакции.
Эти реакции возникают при взаимодействии антител класса IgG или IgМ с антигеном или гаптеном, которые связаны с мембраной клетки. Так как антитела взаимодействуют с антигенами на клетках своими Fab-фрагментами, то Fс-фрагменты остаются свободными и активируют систему комплемента. В процессе активации комлемента образуется цитотоксический мембраноатакующий комплекс, разрушающий клетку-мишень. Антигенами могут быть лекарственные препараты, химические вещества, бактериальные, вирусные антигены, аутоантигены.
Помимо комплементзависимых существуют цитотоксические реакции без участия комплемента. Лизис клетки, покрытой антителами, могут вызывать любые лейкоциты, которые несут соответствующий Fс-рецептор, связывающийся с Fс-фрагментом антитела.
Цитотоксический тип реакции играет важную роль в иммунитете при защите организма человека от бактерий, вирусов, опухолевых клеток. Примером патологии, протекающей по данному типу реакции, могут быть гемолитическая анемия, при этом антигеном становится эритроцит. При развитии лекарственной аллергии по цитотоксическому типу отмечаются тромбоцитопения, лейкоцитопения.
III Тип. Иммунокомплексные реакции.Образование иммунных комплексов антиген-антитело происходит при нормальном иммунном ответе. Тем не менее, часто образуется много иммунных комплексов с необычными размерами (при избытке антигена). Это нарушает их фагоцитоз, затрудняет элиминацию из организма и приводит к активации комплемента. Комплексы, содержащие IgG и IgМ, активируют систему комплемента по классическому пути, а иммунные комплексы, содержащие IgА, могут активировать комплемент по альтернативному пути.Циркулирующие иммунные комплексы начинают откладываться в тканях, прежде всего под базальной мембраной эпителия и субэндотелиально в сосудах, активируют комплемент. Продукты активации комплемента повышают проницаемость сосудов, вызывают их расширение, привлекают гранулоциты и макрофаги, которые высвобождают вторичные медиаторы и повреждают ткани. Основными клиническими проявлениями этих реакций являются васкулиты. В первую очередь повреждаются органы, богатые капиллярами (почки, легкие, кожа), а также соединительная ткань. По этому механизму развиваются такие заболевания как гломерулонефрит, диффузные болезни соединительной ткани (в первую очередь - системная красная волчанка и ревматоидный артрит), ревматизм.
IV Тип. Блокирующие реакции.В некоторых случаях в организме образуются антитела класса IgС против рецепторов собственных клеток. Такие антитела связываются с соответствующим рецептором и изменяют функцию клеток (усиливают или угнетают). Типичным примером аутоиммунных расстройств подобного рода является диффузный токсический зоб. В патогенезе данного заболевания ведущую роль играет длительно действующий тиреостимулятор - антитело к рецептору тиреотропного гормона на клетках щитовидной железы. Он обладает стимулирующим воздействием на тиреоцит, вызывая гиперпродукцию тироксина и трийодтиронина. При этом нарушается нормальная регуляция выделения этих гормонов по принципу обратной связи. Клинически это проявляется симптомами тиреотоксикоза.
Повышенная чувствительность замедленного типа - Т-клеточные реакции
Данная форма гиперчувствительности наблюдается при многих аллергических, аутоиммунных заболеваниях, при реакции отторжения трансплантата и т.д. Главную роль в развитии этой формы иммунопатологии играют Т-лимфоциты, несущие специфические рецепторы к антигену. При таком типе реакций сенсибилизированные Т-лимфоциты при взаимодействии с антигеном превращаются в Т-бласты, которые выделяют лимфокины: лимфотоксин, повреждающий клетки, хемотаксический фактор, у-интерферон, фактор, угнетающий миграцию лейкоцитов. Эти лимфокины привлекают и активируют макрофаги и гранулоциты, формируют клеточный инфильтрат, создают очаг воспаления. Выделение лимфокинов может привести также к пролиферации и дифференцировке клеток-киллеров, что, в свою очередь, ведет к прямому повреждению тканей. Наиболее характерным примером такого рода реакций является туберкулиновая проба Манту на аллерген туберкулин, полученный из М. 1иЬегси1о515. Она проявляется через несколько часов и достигает максимума через 1-2 суток. В месте воспаления развивается мононуклеарная инфильтрация, которая затем дополняется полиморфноядерной.
ПСЕВДОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
Эти реакции неспецифические. Они обусловлены выделением медиаторов (гистамина, лейкотриенов, ссротонина и др.) из лейкоцитов под влиянием различных неспецифических воздействий: физических факторов (холод), химических и токсических веществ, психоэмоциаль-ных факторов. Выделившиеся медиаторы вызывают повреждение клеток и тканей, напоминающие по клинике аллергические заболевания. Эти же реакции могут возникнуть в результате активации комплемента по альтернативному пути.
АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В основе аутоиммунных заболеваний лежат иммунные реакции на молекулярные компоненты собственных тканей и органов, которые выступают в роли антигенов. Основой этих реакций служит нарушение распознавания своих молекул клетками системы иммунитета.
В норме в организме в небольшом количестве имеются естественные аутоантитела (обычно IgМ), которые не вызывают патологических процессов, а, возможно, стимулируют регенерацию тканей. Для аутоиммунных реакций необходимо не только увеличение их количества, но и качественные изменения, усиление антигенной специфичности, повышение авидности и др. Например, тиреотоксикоз сопровождается появлением стимулирующих антител против тиреоцитов, для пернициозной анемии - характерны антитела против внутреннего фактора Кастла, при гемолитической анемии появляются антитела против эритроцитов.
Для органонеспецифических системных аутоиммунных заболеваний, таких как системная красная волчанка характерно наличие антител против антигенов многих органов и тканей, поражается преимущественно соединительная ткань. Аутоиммунные заболевания являются органоспецифическими, когда иммунная реакция направлена против антигенов определенных органов.
Аутоиммунные заболевания подразделются на 5 классов: А,В,С,О,Е. По распространенности процесса заболевания класса А делят на органоспецифические, системные и промежуточные.
Класс А - первичные аутоиммунные заболевания с генетической предрасположенностью и без нее. К органоспецифическим заболеваниям класса А относятся тиреоидит Хашимото, первичная микседема, тиреотоксикоз, атрофический гастрит, иммунное бесплодие, инсулин-зависимый диабет, пернициозная анемия и др. К промежуточным аутоиммунным заболеваниям класса А относятся первичный билиарный цирроз, хронический активный гепатит, язвенный колит, бронхиальная астма (аутоиммунная форма). Такие заболевания как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия, узелковый периартериит, миастения гравис относятся к системным заболеваниям класса А.
Класс В - вторичные аутоиммунные заболевания с генетической предрасположенностью и без нее - ревматизм, лекарственные аутоиммунные реакции, увеит и др.
К классу С относятся генетические дефекты комплемента, которые проявляются в виде ангионевротического отека, волчаночно-нодобных синдромов.
В класс D включены аутоиммунные заболевания, в этиологии которых лежат медленные вирусные инфекции - рассеянный склероз, поствакцинальные реакции.
К классу Е относятся сочетания болезней классов А-В. Диагностика аутоиммунных заболеваний основывается на характерных клинических и лабораторных признаках. Для аутоиммунных заболеваний характерны следующие критерии:
1. Антитела в сыворотке крови и в жидкостях, полученных с клеток пораженной ткани, способность этих антител в присутствии комплемента повреждать соответствующие клетки-мишени, оказывать на них митогенное действие, участвовать в образовании иммунных комплексов, индуцировать выброс биологически активных веществ и ферментов из лейкоцитов в присутствии антигенов соответствующей ткани.
2. Лимфоциты, сенсибилизированные против антигенов ткани, в которых локализован аутоиммунный процесс. Способность лимфоцитов т у11го выделять медиаторы, пролиферировать под влиянием соответствующих антигенов, оказывать цитотоксическое действие на клетки-мишени.
3. Наличие в сыворотке крови или очаге поражения иммунных комплексов, связь их концентрации с динамикой клинической картины.
4. Циркуляция в крови антигенов пораженной ткани, их присутствие в иммунных комплексах.
5. Иммуноморфологические проявления реакций повышенной чувствительности немедленного и замедленного типа в пораженных органах (мононуклеарная инфильтрация, иммунные комплексы, антитела, сенсибилизированные лимфоциты, моноциты и др.).
6. Присутствие свободных медиаторов повышенной чувствительности замедленного и немедленного типов в крови или очагах поражения, появление их в крови при внутрикожном введении соответствующего антигена.
7. Положительный клинический эффект от лечения иммуномодуляторами, иммуносупрессорами, иммунорегуляторами.
Для лечения аутоиммунных заболеваний используют противовоспалительные средства (салицилаты, индометоцин, ибупрофен и др.), а иммунодепрессанты: азотиоприн, циклофосфоамид, метотрексат и особенно, циклоспорин А, обладающий меньшей токсичностью.
В12-дефицитная анемия.
Этиология:У взрослых людей распространена В12-дефицитная (пернициозная) анемия Аддисона–Бирмера, связанная с атрофией слизистой оболочки желудка. При этом происходит прекращение выработки слизистой оболочкой гликопротеина (внутреннего фактора Кастла), способствующего всасыванию витамина В12, поступающего с пищей. Пернициозоподобные В12-дефицитные анемии бывают при раке, лимфогранулематозе, сифилисе, полипозе, коррозивном гастрите и других патологических процессах в желудке и после его удаления. Подобные состояния бывают при глистных инвазиях широким лентецом, при спру, после резекции тонкой кишки, при лечении некоторыми лекарственными препаратами.
Патологическая анатомия:Кожа бледная, с лимонно-желтым оттенком, склеры желтушные. Кровь водянистая. В коже, слизистых и серозных оболочках видны точечные кровоизлияния. Селезенка, печень, почки на разрезе ржавого цвета. Язык гладкий, блестящий, покрыт красными пятнами — гунтеровский глоссит. Слизистая оболочка желудка атрофична. Поджелудочная железа склерозирована. Костный мозг в трубчатых костях имеет вид малинового желе. В спинном мозге — распад миелина и осевых цилиндров.
Клиническая картина:У больных возникают жалобы, связанные с поражением кроветворной ткани, пищеварительной и нервной систем. Постепенно появляется утомляемость, слабость, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, диспепсические расстройства. Характерен внешний вид: больные часто бывают полными, лицо одутловатое, при выраженной анемии — бледно-желтушное, легкая желтушность склер. Больных беспокоят боли в языке, иногда на поверхности языка и щек появляются афты. «Лакированный» язык встречается у каждого десятого больного. Печень и селезенка незначительно увеличены. Одним из характерных признаков дефицита витамина В12 является поражение нервной системы. Наиболее ранние симптомы — парестезии, нарушение чувствительности с ощущением покалывания иголками, холода, «ползания» мурашек, онемение в конечностях, ощущение «ватных» ног. Реже бывают опоясывающие боли. Возникают признаки выраженной мышечной слабости, могут развиться мышечные атрофии. Типичны симметричные поражения нижних конечностей. В более поздние периоды нарушается поверхностно-болевая чувствительность. У некоторых больных теряется обоняние, слух, вкусовые ощущения, нарушается функция тазовых органов. Иногда появляются психические расстройства, слуховые, зрительные галлюцинации, бред, эпилептические приступы. В тяжелых случаях наблюдается кахексия (истощение), стойкие параличи нижних конечностей. Наследственная форма, связанная с нарушением секреции фактора Кастла, появляется чаще в возрасте 2–3 лет, так как до этого времени при грудном вскармливании ребенок обеспечен витаминами, полученными с молоком матери.
Картина крови и костного мозга:Цветовой показатель повышен. Эритроциты разных размеров и формы (анизоцитоз и пойкилоцитоз). В части эритроцитов видны остатки ядер (тельца Жолли и Кебота). Число эритроцитов снижено. Типичны мегалоциты. Особенно специфична картина костного мозга, который содержит мегалобласты — крупные клетки с ядром, похожим на растрескавшуюся землю, покрытую каплями дождя.
Течение:Болезнь протекает циклически с рецидивами и спонтанными ремиссиями. В нелеченых случаях после двух-трех ремиссий наступает летальный исход. Прогноз при правильном лечении и профилактике благоприятный.
Диагноз в типичных случаях не представляет затруднения. Для пернициозной анемии типичны сочетания симптомов: желтушность склер, боли в языке, парестезии и анемия. Для постановки диагноза исследуют уровень витаминов В12 в сыворотке крови (при болезни он снижается до 10–150 нг/мл). Определяют в моче наличие метилмалоновой кислоты. Используют, кроме того, радиоизотопные методы исследования всасывания витамина В12.
Дифференциальный диагноз:При наличии симптомов сердечной недостаточности, а также при повышении температуры и увеличении размеров селезенки следует исключать септический эндокардит. При интенсивной желтухе и спленомегалии приходится думать об исключении гепатита, малярии. Необходимо исключать инвазию широким лентецом (в кале обнаруживают яйца глистов).
Лечение:Инъекции витамина В12 (цианкобаламин) обычного и пролонгированного действия. В случае глистной инвазии широким лентецом надо проводить дегельминтизацию фенасолом. Переливание крови осуществляется по жизненным показаниям.
Профилактика:Предупреждение рецедивов болезни сводится к лечебным мероприятиям (регулярное введение витамина В12).
Дифференциальный диагноз болевого синдрома в грудной клетке
Поскольку прогностически важной причиной возникновения болей в грудной клетке является ишемическая болезнь сердца (учитывая удельный вес смертности), первоначально следует проводить дифференциальную диагностику с различными ее клиническими формами. ИБС чаще дебютирует стенокардией, возникающей в результате стенозирования коронарных артерий атеросклеротическим процессом, с развитием несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и питательных веществах и возможностью коронарного кровообращения. Боль в области сердца и в грудной клетке может иметь различный характер как по силе, так и по распространенности; сначала возникает при физической нагрузке, а затем - и в состоянии покоя. Прием нитроглицерина обычно снимает или уменьшает боль. ЭКГ при стенокардии в большинстве случаев без изменений, иногда отмечается смещение интервала ST от изолинии. Отсутствие изменений на ЭКГ, сделанной в покое, не позволяет исключить ИБС. Для выявления атеросклеротического поражения коронарных сосудов сердца применяют электрокардиографию во время физической нагрузки, пробы с кардиотропными фармакологическими препаратами, радионуклидные, ультразвуковые и ангиографические исследования
Кардиалгия - боль в области сердца, характеризующаяся колючими, жгучими, ноющими, реже давящими болевыми ощущениями в области сердца, с иррадиацией по всей левой половине грудной клетки, в левую руку и левую лопатку, может быть молниеносной (как «прокол»), непродолжительной (минуты, часы) и длительной (дни, недели, месяцы).Боль в левой половине грудной клетки, как правило, до установления топического диагноза расценивается как кардиалгия. Ее наличие не исключает существования атеросклероза венечных артерий сердца и может сочетаться или чередоваться с истинными приступами стенокардии. Основываясь на данных субъективного и объективного методов обследования, важно разделить кардиальные и экстракардиальные причины боли в левой половине грудной клетки.План дальнейшего обследования должен быть составлен с учетом экономических затрат и уменьшением затрат времени на диагностику. Отправным методом является электрокардиография (рутинная, нагрузочные пробы или холтеровское мониторирование). Любые изменения на ЭКГ в 90-95% случаев направляют внимание врача на поиск кардиального генеза болевого синдрома. Далее используют эпидемиологический подход: разделение больных по возрасту и полу с последующим анализом наиболее вероятных причины кардиалгии, уточнения привычек больного (курение и др.). Для уточнения экстракардиальной причины боли следует искать дополнительные синдромы на основании жалоб больного, анамнеза и минимального физикального обследования.
Инфаркт миокарда в большинстве случаев проявляется болью в грудной клетке. Различают острый коронарный синдром без подъемов ST (инфаркт миокарда без зубца Q и нестабильная стенокардия) и острый коронарный синдром с элевацией ST (инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q). Болевой синдром при инфаркте миокарда отмечается в 84,3% случаев, и только в 15,7% инфаркт миокарда начинается с удушья, боли в животе, расстройства мозгового кровообращения. При диагностике инфаркта миокарда учитывают жалобы больного (боль за грудиной, в грудной клетке, не снимается нитроглицерином), затяжную (более 20 мин) ангинозную боль в состоянии покоя. Основу диагноза составляют данные непосредственного обследования (глухость тонов сердца, ритм галопа, шум трения перикарда, снижение артериального давления и др.), признаки резорбцийно-некротического синдрома (повышение температуры тела, в крови - увеличение количества лейкоцитов со сдвигом формулы влево, в некоторых случаях - анэозинофилия), повышение активности ферментов - аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз, креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, ее изоферментов. Желательно исследование наличия фракции МВ - КФК и / или сердечных тропонинов Т или I. В спорных случаях эти критерии являются определяющими. Особенно трудно верифицировать инфаркт миокарда у нефрологических больных, которые лечатся гемодиализом. Сердечный тропонин в этом случае имеет высшую специфичность, если учитывать то, что уровни КФК, миоглобина и тропонина T могут быть повышены у существенного количества пациентов без клинических признаков острой ИБС. ЭКГ выявляет инфаркт миокарда, его локализацию и распространенность.сПри трансмуральном инфаркте миокарда регистрируются патологический зубец Q, снижение и деформация комплекса QRS, смещение сегмента ST и зубца Т, разнонаправленных в отведениях I и Ш. Изменения на ЭКГ одного сегмента ST или зубца Т указывают на мелкоочаговый инфаркт миокарда, острой очаговую дистрофию в миокарде. Для инфаркта миокарда передней стенки (включая участок верхушки) левого желудочка характерные изменения ЭКГ в отведениях I, II, аVL, V1 и V4, для инфаркта задней стенки - в отведениях II, Ш и aVF, для инфаркта перегородки - в отведениях V2-V3,сдля инфаркта боковой стенки - в отведениях V5-V6.
Под миокардитом понимают поражение миокарда воспалительного характера, обусловленное непосредственным или опосредованным через иммунные механизмы воздействием инфекции, паразитарной или протозойной инвазии, химических и физических факторов, метаболических расстройств, а также при аллергических аутоиммунных заболеваниях, трансплантации сердца. Болевой синдром различной интенсивности и выраженности зависит от распространенности и течения миокардита. Кроме клинического обследования, важно провести этиологическое исследования с определением титров вируснейтрализующих антител к вирусам Коксаки группы В, ЕСНО, герпеса, гепатита С, иммуноглобулинов классов G, M в плазме, целесообразна также полимеразная цепная реакция.
Развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) способствует наличие у больного хронического тромбофлебита, флебита тазовых вен, застойной сердечной недостаточности, инфекционного эндокардита, длительный постельный режим после перенесенного оперативного вмешательства. Боль и одышка при ТЭЛА возникают внезапно. Течение зависит от величины тромба и уровня поражения легочных артерий. В частности, при поражении основного ствола имеют место внезапная одышка, цианоз, очень сильная боль за грудиной, потеря сознания, снижение АД. При ТЭЛА крупных ветвей характерны интенсивная боль в грудной клетке, трудно купируемая, внезапная резкая одышка и интенсивный цианоз верхней половины туловища, нарушение ритма по типу наджелудочковой тахикардии, рефлекторное снижение артериального давления, при ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии появляется или увеличивается одышка, умеренный цианоз, умеренная боль в груди, связанная с актом дыхания, кашель, нередко сопровождающийся кровохарканьем, возможны влажные хрипы и шум трения плевры при аускультации.
Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты чаще возника