Структура и органы МСЭ В России




Билет 22

Иерархия МСЭ представляет собой трехуровневую вертикаль:

I уровень - Бюро МСЭ городов и районов

II уровень - Главные бюро МСЭ субъектов Федерации

III уровень - Федеральное бюро МСЭ

Городские и районные бюро МСЭ (I уровень) осуществляют освидетельствование граждан, на основании которого устанавливается причина инвалидности, группа инвалидности, а также разрабатывается программа реабилитации.

Главные бюро МСЭ субъектов Федерации (II уровень) осуществляют контроль за деятельностью городских и районных бюро МСЭ, анализирует и координирует их работу. Главные бюро МСЭ субъектов Федерации также рассматривают жалобы на деятельность бюро МСЭ I уровня, могут отменять или изменять принятые ими решения. И хотя одной из сфер деятельности Главных бюро МСЭ субъектов Федерации являются повторные освидетельствования, основной их задачей является организационно-методическая работа и контроль за деятельностью МСЭ I уровня.

И, наконец, Федеральное бюро МСЭ контролирует и координирует работу главных бюро субъектов Федерации, но может также проводить освидетельствование в порядке контроля и обжалования медико-социальных экспертиз более низких инстанций. Федеральное бюро МСЭ является структурным подразделением Федерального медико-биологического агентства, которое, в свою очередь, подчинено Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Экспертизу проводят группа специалистов в составе 1 врач- специалист по профильным нарушениям здоровья. 2 врач- спец. по реабилитации 3 специалист по соц. работе 4 психолог.

В зависимости от уровня, структуры заболеваемости и инвалидности в Федеральном бюро и главных бюро создаются следующие бюро или экспертные составы:

· общего профиля

· специализированного профиля, в том числе:для освидетельствования больных туберкулезом,лиц с психическими расстройствами,заболеваниями и дефектами органа зрения,лиц в возрасте до 18 лет,

· смешанного профиля.

Задачи:

1)установление структуры и степени ограничения жизнедеятельности и определения потребностей свидетельствуемого лица в различных мерах социальной защиты, включая реабилитацию;

2)изучение причин, факторов и условий, влияющих на возникновение, развитие и исход инвалидности, анализ распространенности и структуры инвалидности.

Функции федерального бюро МСЭ:

а) обеспечивает всем гражданам равных возможностей для прохождения освидетельствования

б) рассматривает жалобы граждан

в) осуществляет комплексную экспертно реабилитационную диагностику с применением новейших технологий

г) осуществляет мероприятия по профессиональной подготовки, переподготовки и повышением квалификации специалистов в области МСЭ

д) формирует банк данных о граждан прошедших МСЭ.

е) принимает участие в изучение факторов приводящих к инвалидности.

Функции главного бюро МСЭ:

а) рассматривает жалобы гр

б) проводит освидетельствования гр обжаловавших решения бюро

в) формирует банк данных о гр проживающих на обслуживаемой территории

г) участвует в разработке программ реабилитации инвалидов

д) координирует деятельность бюро

е) определяет причины смерти инвалида.

Функции бюро МСЭ городских:

а) проводит освидетельствования гр

б) разрабатывает и корректирует индивидуальные программы реабилитации инвалидов

в) устанавливает факт наличности инвалидности, группу причину, срок и время наступления инвалидности

г) определяет степень утраты профессиональной трудоспособности (в %)

г) определяет нуждаемость пострадавших в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации

д) разрабатывает и корректирует программу реабилитации пострадавших в результате несчастных случаев на производстве

е) представляет в военные комиссариаты, сведения обо всех случаях, признания инвалидов военнообязанными

Медицинские критерии трудоспособности включают своевременно поставленный клинический диагноз с учетом выраженности морфологических изменений, тяжести и характера течения заболевания, наличия декомпенсации и ее стадии, осложнений, определение ближайшего и отдаленного прогноза развития заболевания.Однако не всегда больной человек является нетрудоспособным. Например, два человека страдают одним и тем же заболеванием - панарицием. Один из них учитель, другой - повар. Учитель с панарицием может исполнять свои профессиональными обязанности - он трудоспособен, а повар - нет, то есть является нетрудоспособным.

Социальные критерии при определении трудоспособности слагаются из условий труда и быта больного. Необходимо изучить профессиональный анамнез и установить основную профессию больного, под которой понимается либо наиболее квалифицированная работа, выполнявшаяся им в течение длительного времени, либо профессия, полученная путем специального образования. Оценив образование, профессию и квалификацию больного, надо решить, может ли он по состоянию здоровья выполнять свою работу. Спосбен ли к самообслуживанию, общению и др.

 

Абдоминальная боль

Чтобы лучше ориентироваться в возможной причине абдоминальной боли, следует обратить внимание на характер ее начала (внезапно или постепенно возникающая), а также на локализацию или иррадиацию. Эти признаки имеют значение для установления правильного диагноза на догоспитальном этапе.

Наиболее частыми причинами внезапной боли в животе являются перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорации толстой кишки, разрыв аневризмы брюшного отдела аорты, нарушенная внематочная беременность, тромбоз мезентериальных сосудов (инфаркт тонкой кишки), перфорация опухоли желудка или толстой кишки, ущемленная грыжа, мочеточниковая колика.

Причины боли в животе, возникающие постепенно, еще более разнообразны: острый аппендицит, острый холецистит, внематочная беременность перед разрывом, острая задержка мочи, острый цистит или пиелонефрит, низкая кишечная непроходимость, острый панкреатит, простатит, обострение хронической гастродуоденальной язвы, внутрибрюшинные абсцессы, мезентериальный лимфаденит, аднексит, дивертикулит, неспецифический язвенный колит.

Для диагностической оценки абдоминальной боли важно получить ответ на следующие вопросы: каковы характер начала боли (внезапная или постепенно возникающая), локализация и иррадиация, продолжительность, выраженность боли; какие факторы усиливают или уменьшают боль; какие симптомы сопутствуют боли (рвота, понос, запор, расстройство мочеиспускания); существует ли связь боли с приемом пищи, воды; характер менструального цикла и его возможные расстройства.

При осмотре и пальпации живота следует выяснить, есть ли вздутие, видимая перистальтика, ассиметрия, ригидность передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, какие-либо выпячивания (грыжи), пульсирующие или болезненные при пальпации образования, определить характер кишечных шумов.

Измеряют пульс на периферических артериях, АД, проводят аускультацию и перкуссию грудной клетки.

Висцеральная боль возникает в ответ на появление патологических стимулов во внутренних органах, проводится симпатическими волокнами, обычно диффузного характера, плохо локализованная. Основными причинами ее возникновения может быть внезапное повышение давления в полом органе и растяжение его стенки (в большинстве случаев), растяжение капсулы паренхиматозных органов, натяжение брыжейки, спазм гладких мышц, сосудистые нарушения. Появление висцеральной боли часто сопряжено с рефлекторными вегетативными реакциями (не приносящей облегчения рвотой, тахикардией или брадикардией, артериальной гипотензией).

Париетальная боль, возникающая при вовлечении в патологический процесс брюшинного покрова, брюшной стенки, носит острый характер, четко локализована, сопровождается напряжением мышц брюшной стенки, усиливается при изменении положения тела, кашле. Характерны такие проекции париетальной боли: эпигастрия – при пептической язве, панкреатите, холедохолитиазе; правый верхний квадрант живота – при гепатите, холецистите, панкреатите; левый верхний квадрант живота – при панкреатите, перисплените; правый нижний квадрант живота – при аппендиците, мезентериальном лимфадените, дивертикулите Меккеля; левый нижний квадрант живота – при дивертикулите сигмовидной кишки. Подавляющему большинству больных с соматической болью требуется хирургическое лечение.

Иррадиирующая боль возникает при чрезмерной интенсивности импульса висцеральной боли (например, прохождение камня) или анатомическом повреждении органа (например, ущемление кишки), передается на участки поверхности тела, которые имеют общую корешковую иннервацию с пораженным органом брюшной полости. Так, дистензионная кишечная боль иррадиирует в спину, билиарная боль при колике – в спину, правую руку и лопатку.

Психогенная боль возникает при отсутствии висцеральной или соматической причин, либо же последние играют роль пускового или предрасполагающего фактора. Особое место в возникновении хронической абдоминальной психогенной боли принадлежит депрессии. Основными признаками этой боли являются ее длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с болью другой локализации (головная боль, боль в спине, во всем теле).

Наличие болевого абдоминального синдрома требует углубленного обследования больного для уточнения механизмов его развития и выбора тактики лечения.

Острый аппендицит. Независимо от первоначальной локализации боли, в дальнейшем у подавляющего большинства пациентов боль и симптомы раздражения брюшины локализуются в правой подвздошной области, нередко возникает тошнота и рвота, фиксируется нарастающий лейкоцитоз и увеличение показателя скорости оседания эритроцитов (СОЭ), симптомы интоксикации. Положительны специфические клинические симптомы: кашлевого толчка, Воскресенского, Ровзинга и др., со временем становится положительным симптом Щеткина-Блюмберга. При отсутствии тенденции к нормализации названных показателей и при нарастании симптоматики показана лапаротомия. Необходимо помнить о возможности развития нехарактерной клинической картины при атипичном расположении аппендикса. Из ранних и доступных методов инструментальной диагностики следует выделить ультразвуковое исследование (УЗИ), особенно в диагностике осложнений аппендицита, в частности аппендикулярных абсцессов.

Острый холецистит. Локализация боли в правом верхнем отделе живота, часто иррадиирующая в правое плечо и лопатку, нередко сопровождается тошнотой и многократной рвотой с симптомами раздражения брюшины или без таковых. Положительны симптомы Грекова-Ортнера, Образцова, Кера и др. Как правило, есть данные о наличии билиарной патологии, желчнокаменной болезни. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ. При обострении хронического холецистита у пожилых, при закупорке пузырного протока без признаков воспаления указанные симптомы могут отсутствовать. Подобными симптомами может проявляться и острый аппендицит (при атипичном расположении или длинном аппендиксе). Наиболее надежным и доступным диагностическим приемом в данной ситуации является ультразвуковое исследование.

Острый панкреатит. Внезапно возникающая постоянная боль в верхней части живота после грубых нарушений диеты, нередко имеет опоясывающий характер или иррадиирует в спину. Живот вздут, резко ослаблена перистальтика кишечника, тошнота и рвота. Показательными являются наличие положительных симптомов Чухриенко, Кача, Малле-Ги и др., значительное повышение показателей амилазы в моче и крови, специфические признаки заболевания по результатам сонографии. При необходимости проводится компьютерная томография (КТ), лапароскопия.

Дивертикулит. Воспаление дивертикула преимущественно в сигмовидной кишке; болезненность и симптомы раздражения брюшины, главным образом в левом нижнем отделе живота. Чаще болеют пожилые люди, страдающие патологией толстой кишки, в большинстве случаев обострению предшествуют стойкие запоры. Нередко встречаются явления частичной кишечной непроходимости и кровь в кале. Колоноскопия и ирригоскопия противопоказаны. Наиболее адекватными диагностическими приемами являются сбор анамнеза, клиническое наблюдение, динамическое УЗИ и лапароскопия.

Острый гастрит, пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки проявляются болью, связанной с приемом пищи, время ее появления сопряжено с локализацией патологического процесса, изжогой, отрыжкой, тошнотой, рвотой. При развитии перфорации характерно внезапное появление «кинжальной» боли, напряжение мышц передней брюшной стенки верхней половины или всего живота, преимущественно в надчревной области, симптомы раздражения брюшины положительные. Показано проведение рентгеноскопии, а в некоторых случаях – гастропневмокомпрессии. Выявляется наличие воздуха в брюшной полости.

Острая кишечная непроходимость. При обтурации боль схваткообразная, при странгуляции наряду со схватками – постоянная (часто явления шока). Клиника зависит от уровня непроходимости. Характерны задержка стула, многократная рвота. При проведении обзорной рентгеноскопии обнаруживаются чаши Клойбера. Информативным методом является УЗИ. В диагностике этой группы больных большое значение имеет тщательный анализ анамнестических данных (в т. ч. лекарственный) и общего состояния больного, в частности сосудистых поражений у пациентов старше 60 лет, страдающих заболеваниями сердца и сосудов. В данном случае часто развивается острая форма абдоминального ишемического синдрома и его осложнения: тромбоэмболия мезентериальных сосудов, окклюзия верхней брыжеечной артерии, тромбоэмболия столба нижней брыжеечной артерии. В клинической картине: боль, часто сопровождающаяся кровотечением, непостоянной диареей.

Острый аднексит. Типичной является боль внизу живота. Чаще всего клиника развивается на фоне предшествующих гинекологических заболеваний. Общее состояние больных, как правило, не нарушено, они обычно активны (в случае отсутствия деструктивного процесса). Симптомы раздражения брюшины незначительны. Диагностика: клиническое наблюдение, гинекологический осмотр, УЗИ, при неэффективности – лапароскопия. В представленной группе болезней (особенно на ранней стадии) следует отметить преобладание местных симптомов над общими расстройствами. В осложненной стадии болезни при стабилизации местных проявлений начинают нарастать и выходить вперед общие расстройства и интоксикация.

Нарушенная внематочная беременность. Типично появление боли внизу живота, нередко схваткообразного характера. Возникновение боли совпадает с субъективными признаками внутреннего кровотечения (появление общей слабости, головокружения, бледность кожи и т. д.). Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Часто появляются темно-коричневые кровянистые выделения из влагалища. Диагностические затруднения разрешаются при проведении УЗИ и пункции заднего свода влагалища.

Перекрут и разрыв кисты яичника. При разрыве большой кисты возникает выраженная клиника «острого живота»: боль в нижней части живота, иррадиирующая в спину, промежность, многократная рвота, учащение мочеиспускания и позывы на дефекацию. Поведение больных беспокойное, появляются симптомы внутреннего кровотечения и раздражения брюшины, защитное напряжение мышц живота. В большинстве случаев гинекологическое исследование позволяет установить причину заболевания. В такой ситуации показано экстренное хирургическое вмешательство.

Перекрут яичка, ущемленная паховая грыжа. Острая боль в нижней части живота и паховой области после травмы, резкого физического усилия. Возможно напряжение мышц брюшной стенки, боль в мошонке, отечное плотное болезненное яичко. При ущемлении паховой грыжи – пальпация грыжевого образования.

Перитонит м ожет быть следствием любого из вышеперечисленных заболеваний. При развитии перитонита боль становится разлитой, симптомы раздражения брюшины положительные, нарастают явления интоксикации. Нередко анамнестические данные отвечают на вопрос о причине заболевания (за исключением дебюта язвенной болезни у молодых).

Все пациенты с подозрением на возникновение вышеперечисленных заболеваний нуждаются в обследовании и лечении в условиях хирургического стационара.

Существует группа нозологий, которые начинаются с боли и сопровождаются развитием желтухи: острый и хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, острый или обостренный хронический панкреатит, прогрессирующий стеноз терминального отдела общего желчного протока, рак желчного пузыря, общего желчного протока и поджелудочной железы, острый и обостренный хронический гепатит, цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, метастатическая печень.

Биохимический анализ крови: повышение маркеров холестаза (билирубина, щелочной фосфатазы, -глутамилтранспептидазы). Дальнейшая программа исследования, уточняющая характер и патогенез желтухи, включает: УЗИ (возможность определения генеза желтухи – протоковый или внутрипеченочный, уровень препятствия); далее при необходимости – эндоскопия верхних отделов ЖКТ (могут быть получены относительные признаки поражения поджелудочной железы, поражение фатерова соска, опухоли гастродуоденальной зоны, парафатеральный дивертикул с явлениями дивертикулита); ретроградная панкреатохолангиография (поражение панкреатических, общих желчных и печеночных протоков, конкременты в них, обтурирующая патология). При неэффективности вышеперечисленных методов проводится лапароскопия.

Боль в животе неабдоминального генеза, или псевдоабдоминальный синдром (ПАС), объединяет заболевания органов вне пределов брюшной полости, но формирующие симптомокомплекс, похожий на острый живот. Так, заболевания органов грудной клетки (ОГК), формирующие псевдоабдоминальный синдром (ПАС), связаны с общностью иннервации грудной клетки и передней брюшной стенки и в начальной своей части проходят в грудной клетке, отчего и острое заболевание сердца, легких и плевры в первые часы, при отсутствии физикальных и аускультативных данных, может быть истолковано как острое заболевание органов брюшной полости (ОБП). Определенную роль в формировании ПАС играет отраженная боль (зоны гипералгезии Захарьина-Геда); раздражение диафрагмальных, симпатических и блуждающих нервов, участвующих в формировании солнечного сплетения. При пневмонии и других заболеваниях ОГК будет специфическая клиника: одышка, кашель, характерная перкуторная и аускультативная картина. Также при проведении дифференциального диагноза показательными являются данные рентгенологического исследования ОГК.

Кардиальная патология также входит в ПАС. При инфаркте миокарда, его гастралгическом варианте, одним из главных проявлений является боль в верхних отделах живота. В данном случае показательными являются данные анамнеза (как правило, больные страдают заболеваниями сердечно-сосудистой системы), клинической картины (могут быть одышка, боль за грудиной и др.), результаты электрокардиографии (признаки ишемии, повреждения, некроза миокарда).

Системные васкулиты. При их диагностике следует помнить, что характерное наличие геморрагических высыпаний, высокая артериальная гипертензия, артралгия, кровянистая рвота, примесь крови в кале и отсутствие органических изменений отмечаются при программном обследовании.

Болезнь Вебера-Крисчена (ненагнаивающийся панникулит). Основной субстрат болезни – это жировая ткань, в которой время от времени формируются асептические инфильтраты с последующей их динамикой и формированием втянутого рубца на коже. Это видимая часть болезни. Различают кожный, кожно-висцеральный, висцеральный (грудной и абдоминальный) варианты. В диагностике при лапароскопии необходима биопсия «подозрительных» участков сальника, жировой ткани.

Периодическая болезнь (абдоминальный вариант). Подозрение должно возникать всегда, если идет речь о народах Средиземноморья. На высоте болезни в крови можно выявить лимфоцитоз, спаечный процесс в брюшной полости при отсутствии видимых причин; при колоноскопии – бледный отек слизистой оболочки толстой кишки.

Функциональные расстройства. Наиболее часто в хирургический стационар попадают больные с синдромом раздраженного кишечника, его вариантом, характеризующимся болью и вздутием живота. Диагностика осуществляется методом исключения органической патологии и отсутствием лабораторных изменений.

Программа исследования больного должна строиться так, чтобы либо подтвердить, либо опровергнуть острые заболевания ОБП. Самым доступным и достаточно информативным инструментальным методом является УЗИ. Необходимо проводить тщательный поэтапный осмотр органов брюшной полости и органов малого таза.

Учитывая результаты поискового осмотра, следует осуществить детальное изучение патологического очага. При определенной клинической ситуации возможно осуществление поиска абсцессов, подпеченочных и надпеченочных инфильтратов и гнойников. При наличии желтухи – установить ее характер (механическая, паренхиматозная; если есть наличие гепатомегалии, то определить или опровергнуть «застойный» ее характер).

Вторым, наиболее целесообразным, приемом исследования (если диагноз не определен) следует считать неотложную лапароскопию. Метод позволяет провести дифференциальную диагностику заболеваний органов брюшной полости и органов малого таза. При этом, если есть показания, одновременно может быть проведено дренирование брюшной полости, сальниковой сумки, холецистэктомия. Этих двух инструментальных исследований, как правило, достаточно, чтобы подтвердить или отвергнуть «острый» живот, утвердиться в диагностике ПАС, в значительной степени определить его причину и выбрать наиболее рациональный путь дальнейшей диагностики (ЭКГ, эхокардиография; рентгенологическое исследование, КТ; специальные лабораторные, серологические, морфологические исследования в условиях специализированных стационаров).

Вопрос о применении лекарственных препаратов при абдоминальной боли достаточно сложен. Большинство авторов считают ошибочным решение купировать ОАБ на догоспитальном этапе в связи с риском нивелирования картины острой хирургической патологии, что может затруднить диагностику и создать впечатление мнимого благополучия.

При абдоминальной боли, обусловленной острыми заболеваниями ОБП, на догоспитальном этапе введение анальгетиков противопоказано. Отличить в этот период острое хирургическое заболевание от «нехирургических» причин боли в животе трудно, поэтому при любых проявлениях ОАБ следует воздерживаться от применения анальгетиков.

При типичных проявлениях желчной или почечной колик, синдроме раздраженной кишки возможно применение спазмолитических препаратов. При необходимости терапии сопутствующих абдоминальной боли заболеваний можно использовать различные лекарственные препараты (нитроглицерин – при стенокардии; нифедипин, каптоприл – при артериальной гипертонии; бронхолитики – при бронхиальной астме и т. д.).

Существуют показания к внутривенной инфузионной терапии на догоспитальном этапе и при транспортировке больного с ОАБ. Эти показания касаются болевого или токсического шока при прободении язвы гастродуоденального сегмента, острой кишечной непроходимости, остром панкреатите, перитоните, внутрибрюшном кровотечении и др. Инфузионная терапия на догоспитальном этапе служит только средством, обеспечивающим безопасную транспортировку пациента.

Тактика лечения больных в условиях стационара заключается в определении потребности пациента в срочном оперативном вмешательстве, при отсутствии такой необходимости – в динамическом наблюдении за больными с назначением консервативной терапии по показаниям.

 

НЦД

Нейроциркуляторная дистония (НЦД) - заболевание структурно-функциональной природы, проявляющееся разными сердечно-сосудистыми и вегетативными расстройствами, астенизацией, плохой переносимостью стрессовых ситуаций и физических нагрузок. Заболевание течет волнообразно, однако имеет хороший жизненный прогноз, так как при нем не развиваются кардиомегалия и сердечная недостаточность.

Этиология. Причины развития болезни точно не установлены. НЦД - полиэтиологическое заболевание. Среди этиологических факторов выделяют предрасполагающие и вызывающие, причем их разграничение достаточно сложно и может быть только условным. Предрасполагающими факторами являются наследственно-конституциональные особенности организма, особенности личности; неблагоприятные социально-экономические условия; периоды гормональной перестройки организма. Вызывающие факторы:психогенные (острые и хронические нервно-эмоциональные стрессы, ятрогения);физические и химические (переутомление, гиперинсоляция, ионизирующая радиация, воздействие повышенной температуры, вибрация, гиподинамия, хронические интоксикации, злоупотребление алкоголем);дисгормональные (периоды гормональной перестройки, беременность, аборт, дизовариальные расстройства);инфекционные (хронический тонзиллит, хроническая инфекция верхних дыхательных путей, острые или рецидивирующие респираторные заболевания).

Патогенез. Различные внешние и внутренние воздействия ведут к нарушению на любом уровне сложной нейро-гормонально-метаболической регуляции сердечно-сосудистой системы, причем ведущим звеном становится поражение гипоталамических структур, осуществляющих координаторно-интегративную роль. Патологическое влияние на эти структуры может осуществляться двояким путем: через кору головного мозга (в результате расстройств высшей нервной деятельности) и вследствие непосредственного воздействия различных патогенных факторов. Существенную роль играет и наследственно-конституциональный фактор в виде функциональной недостаточности регулирующих структур мозга или чрезмерной их реактивности.

Нарушения регуляции проявляются, прежде всего, дисфункцией симпатико-адреналовой и холинергической систем и изменением чувствительности соответствующих периферических рецепторов. Расстройства гомеостаза выражаются также в нарушении гистаминсеротониновой, калликреинкининовой систем, водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния, углеводного обмена. Резко нарушается кислородное обеспечение физической нагрузки, что приводит к снижению напряжения кислорода в тканях, в результате чего энергообеспечение организма осуществляется в основном за счет анаэробных механизмов. При физической нагрузке быстро возникают ацидотические сдвиги за счет увеличения в крови уровня лактата.

В тканях, особенно в миокарде, активизируются так называемые тканевые гормоны (гистамин, серотонин и др.), приводящие к расстройству метаболизма и развитию дистрофии. Возникают нарушения микроциркуляции.

Расстройство нейрогормонально-метаболической регуляции сердечнососудистой системы реализуется в неадекватном реагировании ее на обычные и тем более сверхсильные раздражители. Это выражается в неадекватности тахикардии, колебании тонуса сосудов, неадекватному нагрузке росту минутного объема сердца, регионарных спазмах сосудов.

Расстройства регуляции в покое могут оставаться бессимптомными, однако различные нагрузки (физическая нагрузка, гипервентиляция, ортостатическое положение, введение симпатомиметических средств) четко указывают на "дефекты" функционирования сердечно-сосудистой системы.

В рабочей классификации НЦД выделяют: 1) этиологические формы: эссенциальная (наследственно-конституциональная), психогенная, связанная с физическим перенапряжением, обусловленная физическими и профессиональными факторами, инфекционно-токсическая, смешанная; 2) типы: гипертонический, гипотонический и кардиальный, а также степени тяжести течения: легкая, средняя, тяжелая.

По этиологии: психогенная (невротическая);инфекционно-токсическая;дисгормональная;физическое перенапряжение;смешанная;эссенциальная (конституционально-наследственная);физические и профессиональные факторы.

По типу: гипотензивный;гипертензивный;нормотензивный;смешанный.

По клиническим синдромам: Кардиальный: кардиалгия;нарушения ритма сердца;миокардиодистрофия: с нарушением ритма;без нарушения ритма.

Вазомоторный: церебральный: мигрень, обморок (коллапс, синкопе), вестибулярные кризы, сосудистые головные боли и др.;

периферический: синдром Рейно, акропарестезии, трофоангионевроз и др.

Астеноневротический

Синдром нарушения терморегуляции;

Нейроаллергический;

Респираторных расстройств.

По кризам: вагоинсулярные;симпатоадреналовые;смешанные.

По периодам: обострение;ремиссия.

По степени тяжести: легкая;средней тяжести;тяжелая;

Клиническая картина

Клиническая картина болезни чрезвычайно полиморфна, выраженность симптоматики очень вариабельна. С другой стороны, симптомы НЦД напоминают признаки других заболеваний сердечно-сосудистой системы, что в ряде случаев затрудняет ее распознавание.

Больные жалуются на боли разнообразного характера в области сердца: ноющие, колющие, жгучие, распирающие. Болям в области сердца при НЦД обычно сопутствуют тревога, беспокойство, снижение настроения, слабость. Часть больных предъявляют жалобы на учащенное поверхностное дыхание (больные неверно называют это одышкой), чувство затрудненного вдоха, желание периодически глубоко вдыхать воздух ("тоскливый вздох").Стертая форма дыхательных расстройств проявляется чувством "комка" в горле или сдавлением горла, больной не может находиться в душных помещениях, возникает потребность постоянно открывать окна, выходить на улицу. Больные предъявляют жалобы на сердцебиения, ощущения усиленных сокращений сердца, иногда сопровождающиеся чувством пульсации сосудов шеи, головы, появляющиеся в момент нагрузки или волнения, а иногда в покое, ночью, что мешает сну. У многих больных отмечается астенический синдром в виде чувства физической слабости, постоянной усталости, что сопровождается снижением настроения. Отмечается снижение физической работоспособности.Периферические сосудистые нарушения проявляются головной болью, "мельканием мушек" перед глазами, головокружениями, чувством похолодания конечностей.

Вегетативно-сосудистые кризы проявляются по ночам дрожью, ознобом, головокружением, потливостью, чувством недостатка воздуха, дурноты, безотчетным страхом. Такие состояния длятся от 20-30 мин до 2-3 ч и нередко заканчиваются частым обильным мочеиспусканием, иногда жидким стулом. Они купируются самостоятельно или после приема лекарственных препаратов (обычно седативных). После криза остаются чувство слабости, тревоги, боли в области сердца.

Больные отмечают снижение умственной работоспособности, быструю утомляемость.

Внешний вид больных НЦД очень разный: некоторые напоминают страдающих тиреотоксикозом (блестящие глаза, тревожность, тремор пальцев), другие, напротив, унылы, с тусклым взором, адинамичны. Часто отмечается повышенная потливость ладоней, подмышечных впадин, "пятнистая" гиперемия кожи лица, верхней половины грудной клетки (особенно у женщин), усиленный смешанный дермографизм. Конечности у таких больных холодные, иногда бледные, синюшные.

Можно отметить частое поверхностное дыхание, больные преимущественно дышат ртом (в связи с этим у них сохнут слизистые оболочки верхних дыхательных путей).

При осмотре области сердца и крупных сосудов обнаруживается усиленная пульсация сонных артерий как проявление гиперкинетического состояния кровообращения. Размеры сердца у больных НЦД не изменены. Наиболее частым аускультативным признаком является систолический шум (приблизительно в 70 % случаев). Этот шум слабый или умеренный, максимум звучания в третьем - четвертом межреберье у левого края грудины; нередко шум распространяется на сосуды шеи.

Основными причинами шума являются гиперкинетическое состояние кровообращения и ускорение тока крови. Отмечается выраженная лабильность пульса: легкость возникновения тахикардии при эмоциях и незначительных физических нагрузках, при ортостатическом положении и учащенном дыхании.Артериальное давление очень лабильное, поэтому на результаты его однократного измерения не следует полагаться. Очень часто при первом измерении обнаруживают некоторое повышение верхней границы нормы, но уже через 2-3 мин давление возвращается в пределы нормального.Патологических изменений других органов и систем при физикальном исследовании выявить не удается.

Большое значение придается электрокардиографии. При регистрации ЭКГ в состоянии покоя у больных НЦД в 30-50 % случаев регистрируются изменения конечной части желудочкового комплекса в виде снижения амплитуды зубца Т, его сглаженности и даже негативизации.

Исследование функции внешнего дыхания обнаруживает увеличение минутного объема дыхания (МОД), снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ); форсированная жизненная емкость также снижается. У больных НЦД отмечается пониженное усвоение кислорода, что объясняет сниженную толерантность к физической нагрузке.

Исследование функции симпатико-адреналовой системы выявляет повышение ее активности: в ответ на физическую нагрузку неадекватно повышается уровень адреналина, норадреналина, их предшественников и метаболитов. Эти нарушения обусловливают также неадекватное увеличение содержания молочной кислоты в периферической крови. Подобные изменения метаболизма углеводов хорошо объясняют снижение физической работоспособности больных НЦД.

Тяжесть течения НЦД определяется комплексом различных параметров: выраженность тахикардии, частота вегетативно-сосудистых кризов, болевой синдром, толерантность к физической нагрузке.

Легкое течение: сохраненная трудоспособность, незначительное снижение толерантности к физической нагрузке (по данным велоэргометрического исследования), умеренно выраженный болевой синдром, возникающий только после значительных психоэмоциональных и физических нагрузок, отсутствие вегетативно-сосудистых пароксизмов; неадекватная тахикардия развивается в ответ на эмоции и физические нагрузки; респираторные нарушения выражены слабо или отсутствуют. ЭКГ изменена незначительно. Потребности в лекарственной терапии обычно нет.

Среднетяжелое течение: длительно существуют множественные симптомы, снижена или временно утрачена трудоспособность, необходимость проведения лекарственной терапии. Болевой синдром обычно стойкий, возможны вегетативно-сосудистые пароксизмы. Тахикардия возникает спонтанно, достигая 100-120 ударов в минуту. Физическая работоспособность (по данным ВЭМ) снижена более чем на 50 %.

Тяжелое течение характеризуется стойкостью множественных проявлений болезни. Выражены болевой синдром, респираторные нарушения, часты вегетативно-сосудистые кризы. Резко снижена физическая работоспособность; трудоспособность резко снижена или утрачена.

Диагностика Распознавание болезни основывается на: 1) выявлении симптомов, достаточно часто встречающихся при данном заболевании; 2) исключении заболеваний, имеющих сходную симптоматику.

При постановке диагноза НЦД учитывают следующее:

множественность и полиморфность жалоб больного, преимущественно касающихся сердечно-сосудистых нарушений;

длительный анамнез, указывающий на волнообразное течение болезни, усиление всей симптоматики во время обострения;

доброкачественность течения (сердечная недостаточность и кардиомегалия не развиваются);

"диссоциацию" между данными I и II этапа диагности



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-07-22 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: