МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для преподавателей
По проведению практического занятия
Со студентами 5 курса лечебного и педиатрического факультетов
«ЭШЕРИХИОЗЫ»
Утверждены на заседании
кафедры
Протокол №
Заведующий кафедрой,профессор Г.В. Мельник
Краснодар, 2007 г.
Методическая разработка составлена профессором кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии КГМУ д.м.н. Жуковой Л.И.
Цель занятия: на основе полученных знаний по микробиологии, эпидемиологии, пропедевтике внутренних болезней, терапии научить студентов клиническим признакам эшерихиоза, методам подтверждения диагноза и лечению больных
Целевые задачи: в процессе практического занятия студент должен научиться
Собирать целенаправленный анамнез и эпиданамнез заболевания
Уметь выявить основные клинические проявления и заподозрить эшерихиоз
Назначить лабораторные исследования для подтверждения диагноза
Уметь назначить лечение в зависимости от клинической формы и тяжести болезни
Перечень наглядных пособий
1. Таблицы
2. Слайды
3. Архивные истории болезни
4. Данные статистических отчетов ГУЗ СКИБ г.Краснодара
5. Компьютерная версия атласа по инфекционным болезням
Этапы проведения занятия
| Этапы | Место проведения |
| Введение | Учебная комната |
| Контроль исходного уровня знания | Учебная комната |
| Курация тематических больных, либо при их отсутствии решение ситуационных задач, либо разбор архивных историй болезни под руководством преподавателя | 3 б/к ГУЗ СКИБ |
| Клинический разбор тематических больных (ситуационных задач, архивных историй болезни) | Учебная комната |
| Подведение итогов | Учебная комната |
Формы УИРС
Реферативные сообщения
Анализ данных статистических отчетов ГУЗ СКИБ г.Краснодара
Карта и эталоны ООД
| № | Содержание и последовательность учебных действий | Указания к учебным действиям | Правильные ответы |
| На какие группы разделяют диареегенные серовары кишечной палочки | Назовите | Энтеропатогенные (ЭПКП), энтеротоксигенные (ЭТКП). Энтероинвазивные (ЭИКП), энтерогеморрагические (ЭГКП), энтероадгезивные (ЭАКП) | |
| Пути заражения эшерихиозами | Назовите | Алиментарный, контактно-бытовой, водный | |
| Как называется эшерихиоз, обусловленный ЭТКП? | Назовите | Диарея путешественников | |
| Клинические формы эшерихиозов | Назовите | Гастроэнтеритическая, энтероколитическая, гастроэнтроколитическая, генерализованная | |
| Клинические симптомы эшерихиозов, вызванных ЭИКП?К | Назовите | Повышение Т, схваткообразные боли в животе, стул со слизью и кровью, тенезмы, ложные позывы, спазм сигмовидной кишки | |
| Клинические симптомы эшерихиозов, вызванных ЭТКП? | Назовите | Т нормальная, тошнота, повторная рвота, обильный водянистый стул, явления дегидратации | |
| Какие клинические симптомы характерны для эшерихиозов, вызванных ЭГКП | Назовите | Т субфебрильная, схваткообразные боли в животе, стул кровянистый, ОПН, гемолитическая анемия, церебральные нарушения | |
| С какими заболеваниями целесообразно дифференцировать эшерихиоз | Назовите | ПТИ, холера, сальмонеллез, дизентерия, вирусные гастроэнтериты. кампиллобактериоз | |
| Что составляет основу лабораторной диагностики эшерихиозов? | Назовите | Бактериологический метод выделения возбудителя | |
| Какие виды биоматериала берут от больных локализованным эшерихиозом для бакисследования? | Назовите | Испражнения, рвотные массы | |
| Осложнения эшерихиоза, вызванного ЭГКП | Назовите | ОПН, геморрагическая пурпура, церебральные нарушения | |
| Какие медикаменты целесообразно использовать для лечения различных форм эшерихиоза? | Назовите | Химиопрепараты. Антибиотики, колоидные и кристаллоидные растворы, ферменты, эубиотики |
Логическая структура занятия
Определение - острое инфекционное заболевание, вызываемое почти исключительно у детей раннего возраста энтеропатогенными кишечными палочками ряда серологических типов.
Акутальность темы:
В последние годы в ряде стран мира и прежде всего в США и Японии было зарегистрировано несколько крупных вспышек коли-инфекции, обусловленных энтеропатогенными кишечными палочками. В отечественной литературе не так часты оригинальные исследования по проблеме ЭПКП, однако данный факт, по мнению наших эпидемиологов, свидетельствует не об отсутствии в нашей стране данной патологии, а об отсутствии диагностики ее.
Этиология:
Кишечную палочку впервые выделил и описал в 1886 г. английский ученый Эшерих и назвал ее Бактериум коли коммюне, так как последняя постоянно обнаруживалась в фекалиях многих людей любого возраста. Однако, уже в конце 19 в. было выяснено, что открытый Эшерихом микроорганизм является одним из представителей семейства кишечной микрофлоры, объединявших множество сходных между собой бактерий. Микроорганизмам присваивали разнообразные названия: Бактериум ациди лактици, Бактериум лактис эрогенис, Бактериум неополитанум и др. В 1953 г. по решению Международного комитета по номенклатуре было упразднено родовое название Бактериум и присвоено новое – Эшерихиа коли. В СССР впервые описала клинику заболеваний, вызванных ЭПКП О124 К72 Э.М.Новгородская и предложила называть болезни, вызываемые ими - эшерихиозами. В дальнейшем проблемой эшерихиозов занимались К.А.Морозов, Ж.С.Ланкин, В.Б.Нестерова, А.К.Щепкина и др.
В настоящее время бактерии рода Эшерихиа коли являются наиболее распространенными возбудителями инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта у человека и животных.То есть кишечная палочка является постоянным и ведущим представителем микрофлоры ЖКТ и относится к числу условно-патогенных микроорганизмов, но при определенных условиях может вызывать серьезное заболевание. Известно более 9000 серотипов эшерихий, но только около 164 из них, обозначаемых как энтеровирулентные штаммы, способны вызвать ОКЗ.
Эшерихии – короткие полиморфные, грам-отрицательные,подвижные и неподвижные палочки, не образующие спор, относящиеся к факультативным анаэробам. Хорошо растут на обычных питательных средах, устойчивы к действию многих анилиновых красителей. По международной номенклатуре разнообразные штаммы эшерихий подразделяются по О (соматическому), Н (поверхностному) и К (жгутиковому) антигенам, соответственно маркируясь- О111:К55/В:Н22, О55:К5/В:Н6. В РФ больше используют маркировку по О и Н-антигенам, например О157:Н7, О26:Н11 и др. Наиболее вирулентными штаммами при этом считаются О111, О124, О151.
В зависимости от характера взаимодействия эшерихий с энтероцитами, наличия определенных факторов патогенности, серологичской принадлежности и особенностей клинических проявлений вызываемых ими заболеваний, все КП классифицируются на энтеротоксигенные, энтеропатогенные, энтероинвазивные, энтероадгезивные и энтерогеморрагические.
Группа ЭГКП идентифицирована относительно недавно, а вызываемое ей заболевание – геморрагический колит является новой нозологической единицей. Первыми представителями группы ЭГКП была КП О157:Н7. Данный микроорганизм идентифицировали в 70-х годах, но поначалу не рассматривали как возможный возбудитель ОКЗ, хотя и изолировали его из фекалий больных с диареями. Лишь в 1982 году при эпидрасследовании групповых случаев ОКИ с достаточно своеобразной клинической картиной, имевших место в штатах Мичиган и Оригон в США, мнение об эпидемиологической значимости КП О157:Н7 было изменено. Позднее была установлена патогенетическая связь ОКЗ, обусловленной КП О157:Н7 с развитием гемолитико-уремического синдрома и тромботической тромбоцитопенической пурпуры.
Микробиологическая характеристика КП О157:Н7 показала, что ее ведущим фактором патогенности является токсин, который в эксперименте проявлял активность, аналогичную Шиги-токсину, вырабатываемому шигеллой дизенетерии, в силу чего он был обозначен как шигоподобный токсин. Действие ШПТ вызывает нарушение сиетеза белка и гибель пораженной клетки. Некоторые другие штаммы КП, например О26:Н11, также могут вызывать развитие гемоколита и гемолитико-уремический синдром (ГУС), что объясняется их возможностью вырабатывть ШПТ. Является ли выработка ШПТ обязательным условием развития гемоколита пока неясно, поскольку на сегодняшний день известно около 100 различных серотипов КП и др. энтеробактерий, вырабатывающих ШПТ, однако далеко не все они вызывают развитие данного заболевания.
Эпидемиология
Источник инфекции - больной человек в остром периоде болезни, реконвалесценты и здоровые носители.
Механизм передачи-фекально-оральный. Реализуется водным и пищевым путями, среди детей раннего возраста – контактно-бытовым путем.
Сезонность при Э. не имеет такого явного летне-осеннего характера как при дизентерии. Единичные случаи болезни регистрируются в течение всего года, повышение заболеваемости приходится на осень (за счет вспышек в дестких организ.коллективах).
В общей сумме ОКЗ на долю Э. приходится от 15 до 30% больных среди детей и 5-15% среди взрослых.
Чаще болеют дети раннего возраста, до 2 лет, особенно восприимчивы новорожденные и дети первых месяцев жизни, находящиеся на искусственном вскармливании, недоношенные, ослабленные, гипотрофики, страдающие рахитом. Отмечено резкое повышение заболеваемости эшерихиозом в детских коллективах в период поступления в них новых детей, заболеваемость эшерихиозами в организованных детских коллективах в 10 раз выше, чем среди неорганизованных.
Среди взрослых, наиболее часто болеют Э. работники пищевых предприятий и лица к ним приравниваемые, на долю которых приходится 17% от общего числа заболеваших Э.
В последние годы отмечается рост частоты Э. в лечебно-профилактических учреждениях, в основном, вследствие несоблюдения санитарно-дезинфекционного режима, а также поступления лиц со стертыми формами болезни. Часто Э. сочетается с другими инфекционными и соматическими заболеваниями (дизентерией, этеробиозом, лямблиозом, пневмониями).
Наибольшее число заболеваний, вызванных знаменитой О157:Н7 зарегистрировано в США и Канаде, число групповых случаев болезни и общее число заболевших драматически возрастает. Наиболее крупная вспышка Э. зарегистрирована в 1993 году в несколько западных штатов США с общим числом заболевших более 700 человек, из которых 195 было госпитализировано, у 55 развился ГУС и 5 погибли.
По некоторым данным, в США ежегодно переносят ОКИ, вызванную КП О157:Н7, около 20 тысяч человек, из которых 250 умирают. Болеют лица всех возрастов, наиболее часто дети и пожилые, пик заболеваемости приходится на июль-сентябрь.
Особенность эпидпроцесса эшеризиоза О157:Н7 - источник инфекции КРС, у которого инфекционный процесс протекает в виде носительства. Заражение людей происходит при употреблении недостаточно термически обработанных мясных продуктов, в частности гамбургеров. Инфицирование людей возможно через непастеризованное коровье молоко, майонез, яблочный сидр, салаты, воду и контактно-бытовым путем.
В июле 1996 г. в г. Сакае и Хабикино Японии возникли массовые заболевания школьников, вызванные Э.коли О157. В эпидпроцесс было вовлечено 9000 человек, из которых 9 погибло. В данной вспышке Э. основным фактором передачи была белая редиска, выращиваемая на одной из ферм в Хабикино. При этом эшерихию не обнаружили ни на ростках редиски, ни где-либо еще на ферме, а предположения основывались на том, что данный овощ был обычной частью рациона в обоих учреждениях, где вспыхнула инфекция, тем более, что ДНК микроорганизмов, выделенных в этих очагах были идентичными, что свидетельствовало об одном источнике инфекции. В результате редиска, независимо от источника поступления исчезла с полок магазинов и ресторанных меню, а все японские фермеры, выращивающие данный овощ, оказались перед финансовым крахом.
Патогенез.
Механизм патогенного действия эшерихий связан с размножением их в просвете кишки и выделением экзо- и эндотоксинов. Экзотоксин всасывается в кровь и действует на нервную и сосудистую системы, а эндотоксин оказывает энтеротропное действие, стимулируя аденилатциклазную систему выработку простагландинов, результатом чего является диарея. Явления интоксикации могут сопровождаться тяжелыми гемодинамическими расстройствами вплоть до ИТШ, поражением ЦНС, нарушением обменных процессов. Кроме поражения кишечника, эшерихии могут явиться причиной воспалительного процесса в слизистой оболочке мочевого пузыря, желчного пузыря и желчевыводящих путей, аппендикса и др. органов брюшной полости.
Возбудитель может паразитировать и внутриклеточно, особенно в случае локализации процесса в толстом кишечнике, вызывая воспалительные процессы в сигмовидной и прямой кишке.
Иммуните при Э. выражен недостаточно и отличается типоспецифичностью. Энтеропатогенные эшерихии обладают антифагоцитарной активностью за счет образования эндотоксина, что тормозит кишечную фазу фагоцитоза. Поэтому возможны повторные заболевания.
Патогенез ОКИ, вызванной КП О157:Н7 пока изучен недостаточно. Инфицирующая доза составляет 1000 микробных тел. Адгезия Э. происходит в терминальном отделе подвздошной и толстой кишок посредством фимбрий и протеина внешней мембраны бактерий (интимина). Мнения о том, инвазируют или неинвазируют эшерихии кишечные эпителиоциты противоречивы. ШПТ быстро проникает в кровоток и связывается там с эндотелием сосудов, имеющих рецепторы G В3. У больных таким Э. важное значение имеет патология почек, что вполне объяснимо, поскольку эндотелиальные клетки клубочков несут наибольшее количество рецепторов G В3. Стенки клубочков утолщаются, просвет суживается, образуются микротромбы. В тяжелых случаях возможен фибриноидный некроз приносящих артериол в сочетании с диффузным кортикальным некрозом и обширным тубулоинтестинальным поражением.
Клиника.
Принято считать, что эшерихиоз не имеет своего «клинического лица», вследствие чего его клинический диагноз возможен только при условии бак.подтверждения, и что протекает он чаще всего либо по дизентериеподобному варианту, как колитическая дизентерия, либо по холероподобному- как легкая холера.
Клиника эшерихиоза, вызванного О157, несколько отлична. Инкубационный период короче (до 1 дня, но может удлиняться до 12 дней). Заболевание начинается остро, с выраженнвми схваткообразными болями в правой подвздошной области, тошноты и рвоты, жидкого водянистого стула без примесей крови. Кратность дефекаций от 3-10 до 15 раз в сутки. Характерно отсутствие повышения Т. На 2-3 день болезни у 35-90% больных появляется примесь крови в кале и усиление болей в животе. Примесь крови в кале м.б. небольшой, но м.б. “только кровь без кала”. Интенсивность болей порой может имитировать “острый живот”. При неосложненном течении длительность болезни составляет 8 дней. Эндоскопически отмечают катаральное, катарально-геморрагическое или катарально-язвенное воспаление толстого кишечника, причем наибольшая выраженность изменений приходится не на прямую и сигмовидную, а на слепую кишку.
Редкой находкой является псевдомембранозные фибриновые наложения на слизистой, почти не выявляют и признаки воспалительной инфильтрации подслизистого слоя, этим объясняется и отсутствие лейкоцитов при копроцитоскопии
У 10% больных с гемоколитом обнаруживают нефропатии, т.е. развитие ГУС.
Развивается ГУС остро, спустя 2-14 дней после прекращения диареи.За сутки до него появляется ухудшение самочувствия, рвота, затем бледность кожи, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, заметное снижение диуреза, микрогематурия, поражение ЦНС, артериальная гипертензия, периферические отеки. Поражение ЦНС колеблется у разных больных от слабости, апатии до эпилептических приступов, гемипарезов и комы.Летальность 3-5%
Диагностика.
В основном бактериологическая. Вероятность выделения эшерихий при бакисследовании возрастает при увеличении числа посевов в первые 3 дня болезни (1-кратное-47% выделений, 2-3 кратное –68 %).
Сложность выделения некоторых штаммов Э., в частности Э О157,связана с тем, что последние не ферментируют сорбитол и необходимо использовать агар, где лактоза заменена сорбитолом.
Возможно определение ШПТ в фекалиях больных ИФА.Перспективны ПЦР, однако не всегда доступна. Серодиагностика (МФА и др.)
Лечение.
Некоторые авторы указывают большую чувствительность ЭПКП к антибиотикам, чем шигелл. Стрептомицин, левомицетин, неомицин, полимиксин, фуразолидон, олететрин, мексаформ, мексазе. Следует учитывать, что подпороговые концентрации антибиотиков и сульфаниламидов стимулируют выработку ШПТ. Большие надежды возлагают на применение донорского иммуноглобулина для в/в введения, т.к. он содержит антитела, нейтрализующие ШПТ. Есть сведения в литературе об испытании лактоглобулина, приготовленного из глобулинов сыворотки молозива коров, иммунизированных коли-вакциной (С.В.Соболеа,Л.Д.Минеева,Ростов,1989 г.)
Ключевым направлением терапии больных Э. является патогенетическая, направленная на коррекцию и поддержание стабильного уровня водно-электролитного и метаболического баланса. У больных с ГУС при снижении концентрациии Нв менее 60 г/л необходимо переливание крови, тромбоцитарной массы, свежезамороженной плазмы. Эффективны экстракорпоральная детоксикация (гемодиализ, гемофильтрация). Препараты типа гепарина, салицилаты, учитыая микротромбозы, ГКС.вит Е, фуросемид не оказывают существенного влияния на ход болезни.
Тесты 1 уровня
| Какие продукты опасны для заражения эшерихиозом | 1. Творог 2. Котлеты 3. Компот 4. Квас 5. Салат «оливье» 6. Вяленая рыба 7. Немытые фрукты | 1,2,3,4,5 | |
| Пути заражения эшерихиозом | 1. Алиментарный 2. Контактно-бытовой 3. Трансмиссивный 4. Вертикальный 5. Водный | 1,2,5 | |
| Клинические формы эшерихиозов | 1. Гастритическая 2. Гастроэнтеритическая 3. Гастроэнтроколитическая 4. Артритическая 5. Энтероколитическая 6. Генерализованная | 2,3,5,6 | |
| Клинические разновидности генерализованных форм | 1. Коли-сепсис 2. Менингит 3. Пиелонефрит 4. Холецистит 5. Кератит | 1,2,3,4 | |
| Группы эшерихиозов по этиологическим признакам | 1. Энтеропатогенные 2. Энтеротоксигенные 3. Энтероадгезивные 4. Энтероинвазивные 5. Энтерогеморрагические | 1,2,4,5 | |
| Какие клинические симптомы характерны для эшерихиозов, вызванных ЭИКП? | 1. Т 38 град 2. Т нормальная 3. Озноб 4. Схваткообразные боли в животе 5. Постоянные боли в животе 6. Стул со слизью 7. Тенезмы 8. Ложные позывы 9. Стул водянистый, обильный 10. Болезненность в центре эпигастрия 11. Болезненность в левой подвздошной области | 1,3,4,6,7,8,9,12 | |
| Какие клинические симптомы характерны для эшерихиозов, вызванных ЭТКП? | 1. Т 38 град 2. Т нормальная 3. Боль в левой подвздошной области 4. Тошнота 5. Повторная рвота 6. Стул в виде «ректального плевка» 7. Обильный водянистый стул 8. Явления дегидратации 9. Гипертензивный синдром | 2,4,5,7,8 | |
| Какие клинические симптомы характерны для эшерихиозов, вызванных ЭГКП | 1. Поражаются преимущественно взрослые 2. Поражаются преимущественно дети 3. Интенсивные боли в животе 4. Боли в животе не характерны 5. Стул водянистый без примесей 6. Стул кровянистый 7. Стул кровянистый гнойный | 2,3,6,7 | |
| Какие медикаенты целесообразность применять для лечения эшерихиоза | 1. Фталазол 2. Левомицетин 3. Тетрациклин 4. Фуразолидон 5. Ципрофлоксацин 6. Ко-тримоксазол 7. Пенициллин | 4,5,6 |
Тесты 2 уровня
| Назовите продукты, которые наиболее часто являются факторами передачи эшерихий | Молочные, мясные готовые изделия, напитки (компоты, квас), овощные салаты | |
| Назовите пути заражения эшерихиозами | Алиментарный, контактный, водный | |
| Клинические формы эшерихиозов | Гастроэнтеритическая, энтероколитическая, Гастроэнтероколитическая, генерализованная | |
| С какими заболеваниями целесообразно дифференцировать эшерихиоз | ПТИ, холера, сальмонеллез, дизентерия, вирусные гастроэнтериты. кампиллобактериоз | |
| Какие виды биоматериала берут от больных эшерихиозом для бакисследования? | Испражнения, рвотные массы | |
| Какие виды биоматериала берут от больных генерализованными формами эшерихиоза для бакисследования? | Кровь, ликвор, моча, желчь | |
| Какие осложнения возможны при эшерихиозах? | ОПН, гемолитическая анемия, гемипарезы, кома | |
| Какие медикаменты целесообразно использовать для лечения различных форм эшерихиоза? | Химиопрепараты. Антибиотики, колоидные и кристаллоидные растворы, ферменты, эубиотики | |
| Перечислите основные симптомы поражения желудка и кишечника при эшерихиозе, вызванном ЭИКП | Боли схваткообразного характера, стул со слизью и кровью, тенезмы, ложные позывы, болезненность в левой подвздошной области | |
| Перечислите основные симптомы поражения желудочно-кишечного тракта при эшерихиозе, вызванном ЭТКП | Тошнота, рвота, обильный водянистый стул |
Задачи
№1
Больная 27 лет, работница ХБК, заболела 3 дня тому назад с появления слабости, тошноты. На второй день – повторная рвота, понос. Стул жидктй, обильный, водянистый до 7 раз в сутки. Т оставалась нормальной, болей в животе не была. На третий день появились судороги нижних конечностей. В связи с чем поступила с инфекционную больницу.
В день начала болезни вернулась из туристической поездки по городам Средней Азии. В дороге ела молочные и мясные продукты, пила сырую воду. Объективно больная вялая, тургор кожи обычный. Пульс 84 в мин., АД 100 и 70 мм рт.ст. Живот мягкий, урчание при пальпации, болезненности нет.
Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования и лечения больной.
Эталон ответа
Характерные клинические признаки гастроэнтерита (начало болезни с тошноты и рвоты, затем присоединение жидкого обильного водянистого стула без примесей, отсутствие болей в животе), нормальная Т, симптомы эксикоза (судороги), данные эпиданамнеза (путешествие по Средней Азии, употребление в пищу молочных и мясных продуктов, питье сырой воды), позволяют предположить у больной наличие ПТИ, эшерихиоза, либо легкого течения холеры
Для подтверждения диагноза необходимо бактериологическое исследование испражнений с посевом их на питательные среды (Плоскирева, бактагар Ж, пептонная вода).
Клинический пример
Больная М., 47 лет, заболела остро 16.03. когда внезапно появились слабость, ноющие распирающие боли в животе, тошнота, 6-кратный жидкий стул без примесей, повысилась Т до 39 град. Заболевание связывает с употреблением в пищу тушеной капусты.
В последующие дни Т нормализовалась, прекратилась диарея (на 2-ой день) и к моменту госпитализации особых жалоб не предъявляла.
При поступлении кожные покровы чистые, пульс 72 в мин., АД 100 и 60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, чувствительный в подвздошной области, печень и селезенка не увеличены. Общие анализы крови и мочи без изменений. Двухкратные посевы испражнений на сальмонеллы и шигеллы отрицательны.
Копрограмма без изменений. В посевах испражнений на 2-ой и 8-ой дни болезни обнаружен рост колоний ЭПКП «Крым». Выделенные бактерии были чувствительны к левомицетину и тетерациклину.
Больная получала фуразолидон (0,1 4 раза в течение 5 дней). 03.04 была выписана из больницы в удовлетворительном состоянии с диагнозом «Эшерихиоз, энетроколитическая форма, вызванный ЭПКП «Крым», легкое течение.
Литература
Лекции для студентов 5 курса
Шувалова Е.П. «Инфекционные болезни», СПб, 2001
Мельник Г.В.. «Инфекционные болезни», Краснодар, 1994
Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология. – М., 2003. – 256 - 264