Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

ИНФЕКЦИИ МОЧЕПОЛОВЫХ ПУТЕЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДАХ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
О 23	Инфекции мочеполовых путей при беременности
О 23.0	Инфекция почек при беременности
О 23.1	Инфекция мочевого пузыря при беременности
О 23.2	Инфекция уретры при беременности
О 23.3	Инфекция других отделов мочевых путей при беременности
О 23.4	Инфекция мочевых путей неуточненная при беременности
О 23.9	Другая и неуточненная инфекции мочеполовых путей при беременности

Дата разработки/пересмотра протокола: сентябрь 2013 год (пересмотр 2017 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

ББУ	–	бессимптомная бактериурия
ИВМП	–	инфекция верхних мочевых путей
ИМП	–	инфекция мочеполовых путей
ИНМП	–	инфекции нижних мочевых путей
КОЕ	–	колониеобразующие единицы
МВС	–	мочевыделительная система
ОАК	–	общий анализ крови
ОАМ	–	общий анализ мочи
оИМП	–	осложненная инфекция мочевых путей
рИМП	–	рецидивирующая инфекция мочевых путей
СПМ	–	средняя порция мочи
СР	–	степень рекомендации
ССВО	–	Синдром системного воспалительного ответа
УД	–	уровень доказательности
ЧЛС	–	чашечно-лоханочная система

Пользователи протокола:врачи терапевты, врачи общей практики, нефрологи, урологи, акушеры-гинекологи.

Категория пациентов: беременные женщины, роженицы, родильницы.

Шкала уровня доказательности (УД) [1]:

1а	Доказательство полученное из мета-анализа рандомизированных исследований.
1b	Доказательство полученное хотя бы в одном рандомизированном исследовании
2a	Доказательство полученное как минимум из одного хорошо продуманного контролируемого исследования без рандомизации
2b	Доказательство полученное как минимум из одного хорошо продуманного другого-типа квази-экспериментального исследования
	Доказательство полученное из хорошо продуманного не экспериментального исследования, такое как сравнительное исследование, корреляционное исследование и отчет о клинических случаях
	Доказательство полученное из отчет экспертных комитетов или мнений или клинического опыта признанных специалистов.

Степень рекомендации (СР):

степень	Характер рекомендаций
А	Основаны на высококачественных клинических исследованиях согласованы с конкретными рекомендациями и включает как минимум одно рандомизированноеисследование.
В	Основаны на хорошо проведенных клинических исследованиях, но без рандомизированных клинических исследований
С	Выполнены несмотря на отсутствие прямых прикладных исследований хорошего качества.

Определение:

Инфекция мочевых путей – инфекционное поражение органов мочевой системы без уточнения топики, при которых имеется микробная колонизация свыше 10⁵ КОЭ в 1 мл мочи и/или микробная инвазия с развитием воспалительного процесса в какой-либо части мочеполового тракта от наружного отверстия уретры до коркового слоя почки [2].

Классификация По локализации:

· инфекция верхних мочевыводящих путей – пиелонефрит;

· инфекция нижних мочевыводящих путей – цистит, уретрит.

По характеру течения:

· не осложненные;

· осложненные;

· внебольничные;

· нозокомиальные инфекции;

· бессимптомная бактериурия;

· рецидивирующая инфекция;

· катетер ассоциированные ИМП;

· уросепсис.

2. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫИ ПРОЦЕДУРЫДИАГНОСТИКИ Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

· болевой синдром: боль чаще локализуется в поясничной области, в реберно- позвоночном углу со стороны поражения, с возможной сиррадиацией в подреберье, подвздошную область, область пупка и гипогастрий, по ходу мочеточников, в паховую область, бедро, промежность, а также в верхнюю часть живота;

· интоксикационный синдром:субфебрильное повышение температуры тела вплоть до лихорадки и ознобами с последующим обильным потоотделением, головная боль, тошнота, иногда рвота;

· дизурическийсиндром:учащенное болезненное мочеиспускание, рези при мочеиспускании в мочеиспускательном канале, императивные позывы и никтурия.

Анамнез

· наличие в анамнезе хронических заболеваний мочевыводящих путей;

· частые простудныезаболевания,вызываемыевируснымии бактериальными агентами;

· факторы, способствующие повышению инвазивности (агрессивности) микроорганизмов, а именно щелочная среда мочи, нарушениеуродинамики, включающая в себя наличие конкрементов, кист, инородного тела, крупный плод, узкий таз, многоводие, многоплодие;

· факторы, характеризующие состояние пациента, снижение иммунного статуса, срок беременности;

· физические факторы (охлаждение, травма).

· факторы, способствующие инфицированию мочевого тракта у беременных;

· гипотония и гипокинезия почечных лоханок и мочеточников, дилатация мочеточников (вследствие действия прогестерона);

· гипотония и увеличение объема мочевого пузыря, увеличение объема остаточной мочи, иногда появление пузырно-мочеточникового и/или мочеточнико-лоханочного рефлюксов;

· повышениеpН мочи, появление глюкозурии;

· механическое сдавление мочеточников увеличенной маткой и расширенными яичниковыми венами (во второй половине беременности, преимущественно справа);

· ослабление сфинктера уретры (в конце беременности);

· гемодинамические нарушения в чашечно-лоханочной системе и мочеточниках (в поздние сроки беременности);

· супрессия иммунологической реактивности, значительное повышение концентрации глюкокортикоидов.

Физикальное обследование;

При осмотре бледность кожных покровов, учащение дыхания и пульса. Возможно, для облегчения боли принимают вынужденное положение, наклоняясь в сторону больной почки, или укладываются на этот бок с прижатыми к животу ногами. При перкуссии и пальпации резкая болезненность в проекции почек. При гнойно- деструктивном поражении почки в процесс вовлекается паранефральная клетчатка с напряжением мышц передней брюшной стенки.

Лабораторные исследования

общий анализ крови - лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм, повышение скорости оседания эритроцитов. К лабораторным признакам воспаления относится также обнаружение в крови острофазовых белков – С-реактивного белка, α1- и α2- глобулинов.

Общий анализ мочи -лейкоцитурия (более 10 лейкоцитов в поле зрения в 1 мл нецентрифугированной мочи или более 100 – в 1 мклнецентрифугированной мочи), бактериурией (более 104 КОЕ/мл), умеренной протеинурией (до 1 г/сут) и микрогематурией. Анализ мочи по Нечипоренко – количество лейкоцитов превышает 2×109/л или 2000 в 1 мл. При наличии у беременных клинической симптоматики и лейкоцит-урии/пиурии минимальным диагностическим критерием инфицирования МВП служит бактериурия в титре 103 КОЕ/мл, а при симптомах цистита – 102 КОЕ/мл.[9] (УД, 2a, степень рекомендации А).

Отсутствие лейкоцитурии не исключает наличия острого пиелонефрита и может встречаться при обструкции мочевых путей, а также при наличии гнойно- деструктивного поражения почки (карбункул, абсцесс) и минимальном вовлечении в процесс мочевых путей. Только одной лейкоцитурии недостаточно для установления диагноза острого или хронического пиелонефрита беременной, требуется выявление источника лейкоцитурии[11].

Культуральноеисследование мочи: наличие бактерий в средней порции мочи в количестве ≥10⁵ КОЕ*/мл, определенных дважды с интервалом ≥24 ч (один и тот же вид микроорганизмов); Скрининг Необходимо проводить скрининг беременных на бактериурию во время I триместра беременности [12] (УД 1a, степень рекомендаций А).

Инструментальные исследования:

Оценка мочевых путей с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) должно быть выполнено для исключения обструкции мочевых путей или мочекаменной болезни. При УЗИ почек обнаруживаются относительное увеличение размеров почек, ограничение или отсутствие подвижности, утолщение почечной паренхимы, изменение ее эхогенности, расширение чашечно-лоханочной системы, неоднородность ее содержимого, изменение паранефральной клетчатки за счет ее отека.

Для диагностики отягчающих факторов у беременных женщин УЗИ или магнитно- резонансная томография (МРТ) должны быть применены во избежание радиационных рисков для плода [13]. (уровень доказательности 4, степень рекомендации B)

Показания для консультации специалистов:

· консультация уролога - при подозрении на обструкцию мочевыводящих путей, мочекаменную болезнь, гнойный процесс МВП, подозрении на опухоль;

· консультация хирурга – при подозрении на наличие хирургической патологии со стороны органов брюшной полости;

· консультация терапевта – при подозрении на обострение хронических заболеваний органов сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта;

· консультация гинеколога – при подозрении на гинекологические заболевания, инфекцию половых путей;

· консультация дерматовенеролога – при подозрении на инфекцию половых путей.

Рекомендации для диагностикирИМП	УД	СР
Не выполнять рутинный расширенный спектр исследований у женщин с рИМП без риск факторов.	1b	B

Рекомендации

Рекомендации для диагностики неосложненных пиелонефритов	УД	СР
Выполнять общий анализ мочи (например используя метод тест полосок), включающий оценку лейкоцитов, эритроцитови нитритов, для рутинной диагностики.		A*
Выполнять культуральное исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам у пациентов с пиелонефриом.		A*
Выполнять УЗИ верхних мочевых путей для исключения обструктивного пиелонефрита		A*
Дополнительные методы визуальной диагностики, такие как МРТ должны быть назначены у пациентов продолжающих лихорадить 72 часа от начала антибактериальной терапии или при подозрении на наличие у пациента осложнений таких как сепсис.		A*

Рекомендации по диагностике КА-ИМП	УД	СР
Не назначайте рутинное культуральное исследование мочи у катетеризированных пациентов не имеющих симптомов.	1a	A
Не расценивайте пиурию как признак катетер ассоциированной инфекции.		A
Не расценивайте наличие или отсутствие, или степень пиурии для дифференциации катетер-ассоциированной бессимптомной бактериурии от катетер-ассоциированной ИМП.		A
Не расценивайте наличие запаха или наличие хлопьев в моче как		C

дифференциальный признак катетер-ассоциированной бессимптомной бактериурии от КА-ИМП.

Диагностический алгоритм:

Клиническое состояние	Критерии
Клинические	Лабораторные
Бессимптомная бактериурия	Симптомы со стороны МВС отсутствуют	Уропатогенных микроорганизмов более 10⁵ КОЕ/мл в культурах из 2-х СПМ
Острая неосложненная ИМП	Дизурия, императивные позывы, учащенное мочеиспускание, боли над лобком, отсутствие инфекционного заболевания в течение последних 2-х недель, температура и боли в боку отсутствуют.	Уропатогенных микроорганизмов более 10² КОЕ на 1 мл СПМ, лейкоцитов более 10/мкл
Острый неосложненный пиелонефрит	Температура, озноб, при обследовании – боль в боку при пальпации или перкуссии, др.диагноз исключен. Ни в анамнезе, ни по объективным данным нет патологии мочевых путей	Уропатогенных микроорганизмов более 10⁴ КОЕ на 1 мл СПМ, лейкоцитов более 10/мкл
Осложненная ИМП	Возможна любая комбинация следующих симптомов – дизурия, императивные позывы, учащенное мочеиспускание, боли над лобком, температура, озноб, боль в боку при пальпации или перкуссии; один или несколько факторов, связанных с осложненной инфекцией мочевых путей.	Уропатогенных микроорганизмов более 10⁵ КОЕ на 1 мл СПМ, лейкоцитов более 10/мкл
Рецидивирующая ИМП у женщин	рецидивы неосложненной и/или	Уропатогенных микроорганизмов более 10⁵

осложненной ИМП с частотой как минимум 3 ИМП/в год или 2 ИМП в течение последних 6 месяцев;структурные или функциональные изменения отсутствуют

КОЕ на 1 мл СПМ, лейкоцитов более 10/мкл

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследовани я	Критерии исключения диагноза
ИМП	Интоксикационный синдром, боли в поясничной области и надлоном, дизурический синдромы.	ОАК, ОАМ, УЗИ почек, мочевого пузыря	Отрицательны й симптом поколачивания , отсутствие патологическог

			o мочевого осадка
Гинекологическ ие заболевания	Интоксикационный синдром, боли в подвздошной области с иррадиацией в паховую область, болезненность придатков матки, резкая болезненность при попытке смещения матки	Умеренный лейкоцитоз в крови, ОАМ, УЗИ органов малого таза	Отсутствие болезненности придатков, болезненности матки при его смещении
Почечная колика	Боли приступообразного характера поясничной области с иррадиацией в подвздошную и паховую область.	ОАК, ОАМ, УЗИ почек, мочевого пузыря	Отсутствие конкрементов, признаков обструкции верхних мочевых путей, гематурии
Аппендицит	Интоксикационный синдром, боли резкие с иррадиацией в подвздошную область, тошнота, рвота	ОАК, ОАМ, УЗИ брюшной полости.	Отрицательные симптомы Щеткина- Блюмберга, отсутствие напряжения мышц брюшной стенки
Острый холецистит	Интоксикационный синдром, диспепсический синдром, боли интенсивные в правомподреберье,иррадииру ют в правое плечо, правую лопатку, правое надплечье, тошнота, рвота	ОАК, ОАМ, биохимически е анализы крови, УЗИ брюшной полости.	Отрицательные симптомы Ортнера, Кера и Мерфи. Отсутсвие камней в желчном пузыре. Нормальные показатели б\х анализов крови уровня общего прямого билирубина.
Острый панкреатит	Интоксикационный синдром, диспепсический синдром, боль в эпигастральной зоне и левом подреберье, опоясывающего характера, ирадиацией в подреберные	ОАК, ОАМ, биохимически е анализы крови, УЗИ брюшной полости.	Отсутсвие опоясывающей боли. Нормальный уровень б/х анализов крови

участки, поясницу, межлопаточное пространство. Тошнота, многократная рвота, после которой не наступает облегчения.

уровня амилазы.

3. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:

немедикаментозное лечение: Диета: Стол 15.

РежимIV

медикаментозное лечение:

На амбулаторном уровне медикаментозное лечение включает в себя препараты пенициллиновой и цефалоспориновой группы, нитрофураны, производные фосфоновой кислоты.

Перечень основных лекарственных средств.

Фармакологиче ская группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способпримене ния	Уровеньдоказатель ности
Бессимптомная бактериурия
Нитрофураны	Нитрофурантоин*	Каждые 12 ч, 3–5 дней	1A
Цефалоспорины	Цефалексин 500	Каждые 8 ч, 3–5 дней	1b
Цефалоспорины	Цефадроксил	500 мг 2 р в д 3 дня	1b
Цефалоспорины	Цефиксим*	400 мг 1 р в д 3-5 дней	1b
Производноефос фоновойкислоты	Фосфомицина Трометамол*	3,0 гроднократно	1A
Острый цистит
Производноефос фоновойкислоты	Фосфомицина Трометамол*	3,0 гроднократно	1А
Нитрофураны	Нитрофурантоин Макрокристал*	100 мг 2 р в д 5 дней	1А
Пенициллины	Пивмециллинам (прирегистрации)	400 мг 3 р в д 5 дней	1А
Цефалоспорины	Цефиксим*	400 мг 1 р в д 3-5 дней	1b
Рецидивирующая ИМП
Производное фосфоновой	Фосфомицина Трометамол*	3,0 гроднократно	1А

кислоты
Нитрофураны	Нитрофурантоин Макрокристал*	100 мг 2 р в д 5 дней	1А
Цефалоспорины	Цефиксим*	400 мг 1 р в д 3-5 дней	1b
НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ПИЕЛОНЕФРИТЫ
Сульфаниламиды	Триметопримсульфа метаксазол*	160/800 мг 2 р в д 7-14 дней	1B
Цефалоспорины	Цефподоксим*	200мг 2 р в д 10 дней	1А
Цефалоспорины	Цефтрибутен*	400 мг 1рв д 10 дней	1А
ОСЛОЖНЕННЫЕ ИМП
Цефалоспорины	Цефподоксим*	200мг 2 р в д 10 дней	1А
Цефалоспорины	Цефтрибутен*	400 мг 1рв д 10 дней	1А

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения).

Фармакологиче скаягруппа	Международноенепатентова нноенаименование ЛС	Способпри менения	Уровеньдоказа тельности
Острый цистит
Цефалоспорины	Цефадроксил	500 мг 2 р в д 3 дня	1b
Сульфаниламиды	Триметоприм сульфаметаксазол**	160/800 мг 2 р в д 3 дня	1b
Рецидивирующая ИМП
Цефалоспорины	Цефадроксил	500 мг 2 р в д 3 дня	1b
Сульфаниламиды	Триметоприм сульфаметаксазол**	160/800 мг 2 р в д 3 дня	1b

* - Не рекомендуется в первом триместре беременности.

** - не рекомендуется в 3-м триместре беременности

NB! Аминопенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамазы такие как ампициллин/сульбактам или амоксициллин/клавулановая кислота и оральные цефалоспорины в общем неэффективны в качестве короткого курса терапии и не рекомендуются для эмпирической терапии.

Хирургическое вмешательство: нет

Дальнейшее ведение:

· обследование ОАК, ОАМ в динамике с последующим культуральным исследованием мочи необходимо для сохранения эффекта от проведенного лечения;

· у женщин, чьи симптомы не исчезли по окончании лечения, и у тех, у кого симптомы исчезли но вернулись в течение двух недель, культуральное исследование мочи и должно быть проведено определение чувствительности к антибиотикам

· для терапии в таких ситуациях следует предположить что микроорганизм не восприимчив к антибактериальному препарату назначенному в первый раз. Должно быть назначено повторное лечение другим антибактериальным препаратом с семидневным режимом.

· При неэффективности консервативной терапии, ухудшении состоянии, ухудшении показателей лабараторных и инструментальных методов исследования в динамике амбулаторно в поликлинике по месту жительства, направление пациентов на стационарное лечение.

Индикаторы эффективности лечения:

· отсутствие лейкоцитоза и лейкоцитурии;

· нормализация температуры тела;

· отсутствие болевого симптома, отсутствие бактериального роста в средней порции мочи > 10⁵ КОЭ/мл в двух последовательных анализах.

4. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:

· вслучаях появления симптомов: лихорадка, лейкоцитоз,лецкоцитурияинтоксикационный симптом, боль в поясничной области.

5. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:

После предворительного взятие культурального исследование мочи назначается антибактериальные препараты широкого спектра действия до определения чувствительности к антибактериальным препаратам.Гидрационная, противовоспалительная терапия и анальгетики по показаниям.

немедикаментозное лечение:

· режим:II, III.

· стол №15.

медикаментозное лечение:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

Фармакологическая группа	Международноенепа тентованноенаимено вание ЛС	Способпримен ения	Уровеньдок азательност и
Острый цистит

Цефалоспорины	Цефотаксим	2 гр 3 р в д	A
Цефалоспорины	Цефтазидим	1-2 гр 3рвд	A
Пенициллины	Амоксициллин+клаву лановая кислота	0,5гр 3рвд	А
Цефалоспорины	Цефтриаксон	1-2 гр 1рвд	A
Цефалоспорины	Цефепим	1-2 гр 2рвд	B
Рецидивирующая ИМП
Цефалоспорины	Цефотаксим	2 гр 3 рв д	A
Цефалоспорины	Цефтазидим	1-2 гр 3рвд	A
Пенициллины	Амоксициллин+клаву лановая кислота	0,5гр 3рвд	А
Цефалоспорины	Цефтриаксон	1-2 гр 1рвд	A
Цефалоспорины	Цефепим	1-2 гр 2рвд	B
Пенициллин + ингибитор беталактамаз	Пиперациллин/тазобак там	2.5-4.5 гр 3рвд	A


НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ПИЕЛОНЕФРИТЫ
Цефалоспорины	Цефотаксим	2 гр 3 рв д	A
Цефалоспорины	Цефтазидим	1-2 гр 3рвд	A
Пенициллины	Амоксициллин+клаву лановая кислота	0,5гр 3рвд	А
Цефалоспорины	Цефтриаксон	1-2 гр 1рвд	A
Цефалоспорины	Цефепим	1-2 гр 2рвд	B



ОСЛОЖНЕННЫЕ ИМП
Цефалоспорины	Цефотаксим	2 гр 3 рв д	A
Цефалоспорины	Цефтазидим	1-2 гр 3рвд	A
Пенициллины	Амоксициллин+клаву лановая кислота	0,5гр 3рвд	А
Цефалоспорины	Цефтриаксон	1-2 гр 1рвд	A
Цефалоспорины	Цефепим	1-2 гр 2рвд	B
Пенициллин + ингибиторбеталактамаз	Пиперациллин/тазобак там	2.5-4.5 гр 3рвд	A


Катетер-ассоциированные инфекции (КА-ИМП )

Цефалоспорины	Цефотаксим	2 гр 3 рв д	A
Цефалоспорины	Цефтазидим	1-2 гр 3рвд	A
Пенициллины	ко-амоксиклав	1.5гр 3рвд	C
Цефалоспорины	Цефтриаксон	1-2 гр 1рвд	A
Цефалоспорины	Цефепим	1-2 гр 2рвд	B
Пенициллин + ингибиторбеталактамаз	Пиперациллин/тазобак там	2.5-4.5 гр 3рвд	A

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения).

Фармакологическаяг руппа	Международноенепатенто ванноенаименование ЛС	Способпр именения	Уровеньдоказ ательности
Рецидивирующая ИМП
Аминогликозиды	Амикацин*	15 мг/кг 1рвд	С
Карбапенемы+блокато рдегидропептидазы	Имипинем/циластатин*	0.5/0.5 гр 3рвд	B
Карбапенемы	Меропенем*	1гр 3рвд	B
Карбапенемы	Эртапенем	1 гр 1,2 р вд	В
НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ПИЕЛОНЕФРИТЫ
Аминогликозиды	Амикацин*	мг/кг1рвд	С
Карбапенемы+блокато р дегидропептидазы	Имипинем/циластатин*	0.5/0.5 гр 3рвд	B
Карбапенемы	Меропенем*	1гр 3рвд	B
Карбапенемы	Эртапенем	1 гр 1,2 р вд	В
ОСЛОЖНЕННЫЕ ИМП
Аминогликозиды	Амикацин*	15 мг/кг 1рвд	С
Карбапенемы+блокато рдегидропептидазы	Имипинем/циластатин*	0.5/0.5 гр 3рвд	B
Карбапенемы	Меропенем*	1гр 3рвд	B
Карбапенемы	Эртапенем	1 гр 1,2 р вд	В
Катетер-ассоциированные инфекции (КА-ИМП )
Аминогликозиды	Амикацин*	15 мг/кг 1рвд	С
Карбапенемы+блокато рдегидропептидазы	Имипинем/циластатин*	0.5/0.5 гр 3рвд	B
Карбапенемы	Меропенем*	1гр 3рвд	B

Карбапенемы

Эртапенем

1 гр 1,2 р вд

* по жизненным показаниям, прекратить грудное вскармливание на период приема

Рекомендации по лечению осложненных ИМП.	УД	СР
Не использовать амоксициллин, ко-амоксиклав, триметоприм, и триметоприм -сульфаметаксазол для эмпирической терапии оИМП.		A
Используйте комбинации: амоксициллин плюс аминогликозид; цефалоспорин 2-го поколения плюс аминогликозид; цефалоспорин 3-го поколения внутривенно в качестве эмпирической терапии осложненной ИМП с системными симптомами		A
Не применять фторхинолоны для эмпирической терапии оИМП у пациентов поступивших в урологическое отделение или когда пациент получал фторхинолоны в течение последних 6 месяцев.		A
Используйте однократное первоначальное внутривенное назначение длительно действующего антимикробного препарата, такого как цефалоспорин 3-го поколения или аминогликозид если локальный уровень устойчивости к фторхинолонам> 10% или в случае отсутствии данных о устойчивости.		A
В случае наличия гиперчувствительности к пенициллину, цефалоспорин 3-го поколения все же может быть назначен, если не было системной анафилаксии в прошлом.		A
У пациентов с ИМП с системными симптомами, начальное эмпирическое лечение включающее антибактериальный препарат активный в отношении бета-лактамаза продуцирующих микроорганизмов должен назначаться только у пациентов которые колонизированы бета-лактамаза продуцирующими микроорганизмами. Эмпирическая терапия должна основываться на данных о устойчивости штаммов продуцирующих бета-лактамазу.		A

Рекомендации по лечению и профилактике КА-ИМП

Рекомендации	УД	СР
Возьмите мочу на культуральное исследование до начала антимикробной терапии у катетеризированных пациентов у которых катетер был удален.		A*
Не лечите катетер-ассоциированную ББУ.	1a	A
Лечите катетер-ассоциированную ББУ до начала травматических вмешательств (такие как цистоскопия).	1a	A
Замените или удалите установленный катетер до начала антимикробной терапии.		B*
Не применяйте местные антисептики или антимикробные препараты на катетер, уретру или меатус.	1a	A
Не используйте профилактические антимикробные препараты для того	1a	A

чтобы предупредить КА-ИМП.
Длительность катетеризации должна быть минимальной.	2a	B
Удалите установленный катетер после не урологической операции в тот же самый день.	1b	B
Меняйте длительно установленные катетеры по интервалам адаптированным к пациентам индивидуально.		C

Хирургическое вмешательство:

При наличии гидронефроза сопровождающиеся болями в посничной области, лечение начинаем с анальгетиков и антибактериальных препаратов, в случае не эффективности консервативной терапии предпологается дренирование верхних мочевых путей:

· цистоскопия со стентированием;

При невозможности стентирования верхних мочевых путей (стриктура мочеточника, анатомические аномалии мочеточников, обструкция камнем,) предпологается:

· уретерореноскопия с литотрипсией конкремента гольмиевым лазером;

· пункционная нефростомия;

При наличии гнойно-воспалительных очагов, если восстановление оттока мочи из почки не может быть обеспечено ни консервативными (положение на здоровом" боку при остром пиелонефрите беременных), ни инструментальными (стентирование или катетеризация мочеточника и лоханки при камнях, либо другими процессами, пункционная нефропиелостомия при гидронефрозе) методами. В зависимости от стадии пиелонефрита оперативное лечение может быть направлено либо на причину нарушения уродинамики — удаление камня или другого препятствия к оттоку мочи (в серозной или начальной гнойной стадии), либо на дренирование почки, ее декапсуляцию, вскрытие гнойников, а при тотальном поражении — удаление почки (в гнойно-деструктивной стадии).

· люмботомия с дренированием гнойных очагов паренхимы почек и паранефрия с нефростомией;

· люмботомия с нефрэктомией.

Противопоказания к установке стентов:

· острый воспалительный процесс в мочеиспускательном канале, во влагалище, матке и ее придатках.

Противопоказания к проведению уретерореноскопии

· стриктура уретры на значительном протяжении.

· острые воспалительные болезни уретры.Относительные противопоказания:анкилоз или тугоподвижность тазобедренных суставов, которые не позволяют проводить те или иные процедуры.

Противопоказания к пункционной нефростомии

· нарушения свѐртываемостикрови и в анамнезе есть такие заболевания как гемофилия или тромбоцитопения;

· Высокое артериальное давление, причѐм скачки давления не поддаются контролю;

· Пациент принимает антикоагулянты. К этой группе лекарств относится аспирин, гепарин, их необходимо отменить не позднее, чем за неделю до нефростомии.

Противопоказания к люмботомии с дренированием гнойных очагов паренхимы почек и паранефрия, и нефрэктомии.

При гнойно-деструктивной стадии острого пиелонефрита, как первичного, так и вторичного, при которой хирургическое вмешательство становится жизненно необходимым, противопоказаниями могут служить лишь тяжелейшие общесоматические заболевания и поражения жизненно важных органов (декомпенсированный диабет, свежий инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность III степени и т. п.), определяющие самый высокий операционный и анестезиологический риск вмешательства и делающие его несовместимым с жизнью пациента. В этих случаях необходима максимально быстрая и в полном объеме предоперационная подготовка с одновременной интенсивной антибактериальной терапией. Нефрэктомия при апостематозном нефрите и карбункулах почки, даже в случае тотального поражения почки, противопоказана в случае отсутствия или тяжелого поражения противоположной почки. Однако при полном отсутствии жизнеспособности почечной ткани и невозможности вскрыть или иссечь крупные очаги гнойно-некротического процесса почка должна быть удалена как источник тяжелого сепсиса с последующим применением гемодиализа и при показаниях — пересадки почки.

Дальнейшее ведение:

· обследование контроль ОАК, ОАМ, УЗИ почек в динамике с последующим обязательным культуральным исследованием мочи необходимо для сохранения эффекта от проведенного лечения;

· Антибактериальная и противовоспалительная терапия для профилактики послеоперационных воспалительных осложнений.

· после выписки наблюдение уролога в поликлинике по месту жительства. NB! ПредотвращениерИМП включает консультирование в отношении избегания рисков факторов, не антимикробные меры и антимикробная профилактика. Эти меры должны быть приняты в следующем порядке. Каждый урологический риск фактор должен быть установлен и пролечен. Значительное количество остаточной мочи должно быть лечено оптимально, включая стерильную интермиттирующуюкатетеризацию когда оценивается что это необходимо.

Иммуноактивная профилактика:

OM-89 (Uro-Vaxom®)(Лиофилизат бактериального и лизатаEschericiacoli)МНН– нет. достоверно доказана эффективность посравнению с плацебо в нескольких рандомизированных клинических исследованиях с хорошим профилем

безопасности. Поэтому, он может быть рекомендован в качестве иммунопрофилактики у женщин с рИМП, нет достаточной доказательной базы безопасности применения(Uro-Vaxom®) (Лиофилизат бактериального и лизатаEschericiacoli) у беременных.(УД 1а. Степень рекомендации А[7,8]

Профилактические меры:

здоровый образ жизни;

Антимикробная профилактика рИМП: Продолжительный курс маленькими порциями антимикробных препаратов и посткоитальная профилактика Антимикробные препараты назначенные низкими дозами на длительный период (от 3 до 6 месяцев), или как пост-коитальнаяпрофилактика, оба режима снижают частоту рИМП. Оба этих метода должны быть предложены при консультировании когда не ан<

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Поиск по сайту