ФОРМА
Инициативного проекта
1. Наименование проекта:
2. Инициатор проекта:
3. Ф.И.О. (наименование) инициатора:
4. Контактные данные:
| Телефон: E-mail: |
5. Тип объекта общественной инфраструктуры, на развитие которого направлен проект:
(тип объекта общественной инфраструктуры, на развитие которого направлен проект: (1) объекты социальной инфраструктуры, (2) объекты благоустройства территории муниципального образования;
(3) объекты в целях обеспечения условий для развития физической культуры, школьного спорта и массового спорта, проведения культурных мероприятий, (4) объекты дорожной сети в отношении автомобильных дорог местного значения; (5) иные объекты)
6. Описание проблемы, решение которой имеет приоритетное значение для жителей муниципального образования:
7. Обоснование предложений по решению указанной проблемы:
8. Описание ожидаемого результата (ожидаемых результатов) реализации инициативного проекта:
9. Предварительный расчёт необходимых расходов на реализацию инициативного проекта (в рублях):
10. Планируемые сроки реализации инициативного проекта (дд.мм.гггг – дд.мм.гггг):
11. Сведения о планируемом (возможном) финансовом, имущественном и (или) трудовом участии заинтересованных лиц в реализации данного проекта:
12. Указание на объём средств местного бюджета в случае, если предполагается использование этих средств на реализацию инициативного проекта, за исключением планируемого объёма инициативных платежей:
13. Указание на территорию муниципального образования, в границах которой будет реализовываться инициативный проект:
14. Численность населения на территории реализации инициативного проекта:
15. Количество благополучателей:
16. Презентация инициативного проекта (прилагается к проекту)
с указанием сведений, содержащихся в проекте, а также графических материалов (фотографий, рисунков, графиков, диаграмм и т.д.) иллюстрирующих текущее состояние проблемы, в целях решения которой подготовлен инициативный проект, и ожидаемого результата реализации проекта.
Инициатор(ы) проекта
(представитель инициатора) ___________________ Ф.И.О.
Приложение № 2
к Порядку выдвижения, внесения, обсуждения, рассмотрения инициативных проектов, а также проведения их конкурсного отбора на территории Алексеевского городского округа
Согласие на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________
(фамилия, имя отчество)
__________________________________________________________________
(далее - субъект персональных данных), даю согласие администрации Алексеевского городского округа, адрес местонахождения: г. Алексеевка, пл. Победы, д. 73 на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем согласии, с целью соблюдения действующего законодательства.
Документ, удостоверяющий личность, __________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Адрес регистрации по месту жительства_______________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(почтовый адрес)
Адрес фактического проживания_______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных:
обработка персональных данных будет осуществляться путем смешанной обработки, с передачей по внутренней сети юридического лица и без передачи по сети Интернет.
Я проинформирован, что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными в соответствии с пунктом 3 статьи 3 Федерального 
закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».
Разрешаю размещение в общедоступных источниках, в том числе в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» следующих персональных данных:
- фамилия, имя, отчество.
- результат участия в конкурсе.
В случае неправомерного использования предоставленных персональных данных 
согласие отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных. 
Об ответственности за достоверность предоставленных сведений предупрежден(на).
Настоящее соглашение дано мной «__» ____________ 20__ года и действует бессрочно.
________________ ___________________
Подпись Ф.И.О