2.1 Организация и методики исследования
Исследование проводилось на базе Станции Скорой Медицинской Помощи, ГБУЗ, расположенной по адресу: Чеченская Республика, г. Гудермес.
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).
Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.
2.2 Описание результатов исследования
При проведении исследования нами были проанализированы данные вызовов за последние 3 года. Эти данные были проанализированы и преобразованы в диаграммы для наилучшего сравнения и подведение выводов.
Таблица 3. Показатели численности обращений больных на станцию скорой помощи
| Численность вызовов | |||
| Бронхиальная астма | |||
| Астматический статус | |||
| Всего |
|
|
Рисунок 2 - Анализ численности обращений больных на станцию скорой помощи
Необходимо отметить, что вызовы скорой медицинской помощи происходят почти в половине случаев от вызовов по поводу бронхиальной астмы, это можно связать с тем, что большинство пациентов скорее всего не имеют представления о возможности развития данной патологии, либо о недостаточном уровне знании о данном состоянии.
Таблица 4. Количество вызовов по поводу астматического статуса в зависимости от пола больных
| Пол пациентов | |||
| всего | |||
| мужчины | |||
| женщины | |||
| дети | - |
Рисунок 3– - Анализ численности обращений по поводу астматического статуса в зависимости от пола больных
При проведении анализа данной диаграммы, можно сделать вывод о том, что астматический статус как осложнение бронхиальной астмы возникает чаще всего у мужчин, что касается женщин, то их численность не особо отличается от численности мужчин. За анализируемый период встреча астматического статуса в детском возрасте наблюдалось 3 случая. Можно сказать, что встречаемость астматического статуса в данном районе довольно мала, но необходимо подчеркнуть, что встречаемость за последние года возросла, это создает необходимость проведения профилактики данной патологии со стороны медицинских работников.
2.3 Роль фельдшера в оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе
Врач (фельдшер) скорой помощи по прибытии к больному может столкнуться с различной степенью выраженности проявлений бронхообструктивного синдрома и различным его генезом.
|
|
Оценка состояния больного включает сбор краткого анамнеза и физикальное обследование, которое проводится параллельно с немедленным началом лечения. Необходимо выяснить количество времени, прошедшего с момента начала приступа, и возможную причину обострения с учетом факторов риска, степень тяжести симптомов, включая ограничения физической нагрузки и нарушения сна, базовую терапию (если больной ее получал), а также препараты и их доз, которые больной получал при ухудшении, и ответ на них.
При объективном обследовании следует оценить степень тяжести обострения по таким признакам, как положение больного в постели, способность произносить длинные фразы, частота дыхания и сердечных сокращений, артериальное давление, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, наличие и характер хрипов (включая дистанционные) или признаки немого легкого. Для определения степени тяжести обострения и инструментального мониторинга следует использовать пикфлоуметрию [определение пиковой скорости выдоха (ПСВ)] и пульсоксиметрию[определение степени насышения гемоглобина артериальной крови кислородом (при дыхании воздухом)].
Оценка степени тяжести обострения БА по указанным выше параметрам представлена в таблице 1.
Лечение на догоспитальном этапе.
Любая степень обострения БА характеризуется нарастанием обструктивных нарушений и требует немедленного начала (усиления) лечения, цель которого максимально быстрое уменьшение обструкции и восстановление нормальной проходимости дыхательных путей.
|
|
Объем проводимых лечебных мероприятий определяется тяжестью обострения, которая оценивается при первичном осмотре по клиникофункциональным данным.
В качестве препаратов первого ряда для лечения используют β2-адреномиметики короткого действия. Дозы и режим введения используемых препаратов представлены в таблице 2. Ингаляция β2-адреномиметиков осуществляется через небулайзер или дозированный ингалятор с большим спейсером. В случае отсутствия эффекта повторное введение этих средств возможно с интервалом 20 минут 3 раза в течении 1 часа. Окончательный вывод о тяжести обострения у больного можно сделать после оценки эффективности β2-адреноагонистов (наличи и процент прироста ПСВ после первой ингаляции).
Таблица 5 - Дозы препаратов, используемых для лечения обострений БА
| Препарат | Форма выпуска | Доза |
| Сальбутамол | раствор для небулайзеров 2,5 или 5 мг/мл | 2,5 или 5 мг каждые 20 мин в течение 1 ч |
| дозированный аэрозоль со спейсером (100 мкг/доза) | 4-8 ингаляций каждые 20 мин | |
| Фенотерол | раствор для небулайзеров 1 мг/мл | 1мг каждые 20 мин в течение 1 ч |
| дозированный ингалятор со спейсером (100 и 200мкг/доза) | 2-4 ингаляции каждые 20 мин | |
| Ипратропиума бромид | раствор для небулайзеров (0,25 мг/мл) | 0,5 мг каждые 30 мин 3 раза |
| Ипратропиума бромид 2 мл каждые 30 мин, и фенотерол | раствор для небулайзеров (в 1 мл 0,25 мг ипратропиума затем через каждые 2-4 ч бромида и 0,5 мг фенотерола) | 2 мл каждые 30 мин |
| Эуфиллин | ампулы 2,4% - 10 мл для внутривенного введения | разовая доза 250 мг в/в капельно Не вводить больным, принимавшим препараты теофиллина |
| Будесонид | небулы | 500-1000 мкг |
| Гидрокортизон | 250-1000 мг внутривенно | |
| Преднизолон | 120-180 мг и более внутривенно | |
| Дексаметазон | 4-8 мг внутривенно |
При легком обострении и эффективности назначения ингаляций В-агонистов (ПСВ >80% должного или лучшего индивидуального значения) рекомендуется их продолжить в течении 1-2 суток, назначить противовоспалительные препараты или увеличить вдвое объем получаемой ранее базовой терапии.
При обострении средней тяжести осуществляют введение β2-адреномиметиков с помощью небулайзера 3 раза в течении 1-го часа, назначают системные глюкокортикоиды, оксигенатерапию. При положительной динамике через 1 час (ПСВ >70% должного значения, ответ на В-агонисты сохранены) больной может быть оставлен дома. Он должен продолжать ингаляции В-агонистов (через дозированный ингалятор со спейсером или небулайзер) и принимать системные глюкортикоидывтечении 7-14 дней. План дальнейшего лечения составляется специалистом поликлиники.
Если через 1 час на фоне проводимого лечения эффект неполный или отсутствует (ПСВ – 50 – 70% должного значения), то добавляют ингаляции ипратропия бромида или беродуала через небулайзер. Если ранее пациент не принимал пролангированные теофиллины, то пи необходимости можно внутривенно капельно ввести аминофиллин. Больному показана госпитализация.
При тяжелом и жизнеугрожающем обострении (астматический статус) больной должен быть немедленно госпитализирован. Медицинская эвакуация осуществляется на носилках в полусидячем или сидячем положении. В период осмотра, оценки состояния и при транспортировке осуществляется проведение лечебных мероприятий:
- ингаляции увлажненным кислородом 1-4 л в минуту;
- одновременно ингаляции сальбутамола 2,5 мл(2,5мг) или 3-4мл(60-80 капель) раствора беродуала+ преднизолон внутривенно 90-120мг либо другой ГКС в дозе, эквивалентной преднизолону, или
- ингаляция 3-4мл(60-80капель) раствора беродуала в сочетании 1-2мг(2-4мл) суспензии пульмикорта через небулайзер.
При невозможности указанного лечения - ингаляции через спейсер одного из препаратов:
- дозированный аэрозоль сальбутомола или фенотерола 400-800мкг(4-8 доз), или беродуала 4 дозы через 20 минут в течение одного часа или
- сальбутамол, фенотерол каждые 60 секунд до 20 доз;
- ГКС назначаются в объеме, указанном выше.
Согласно международным согласительным документам при тяжёлом обострении БА внутривенное и пероральное назначение ГКС одинаково эффективно (уровень доказательности А, 1++).
При отсутствии этих препаратов назначаются внутривенно последовательно эуфиллин 240мг и преднизолон 90-120мг. При крайне тяжелом состоянии больного (сопорозное состояние, кома) - решение вопроса об ИВЛ и экстренной госпитализации. Состояние пациента оценивают каждые 15 минут: мониторинг ПСВ, SаО2,ЧСС. При крайне тяжёлом состоянии – поддержка витальных функций в соответствии с общереанимационными принципами.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
После проведенного исследования тематики данной работы необходимо подчеркнуть, что бронхиальная астма представляет собой гетерогенное заболевание, которое, как правило, характеризуется наличием хронического воспаления дыхательных путей.
Многолетний мировой опыт лечения больных БА с использованием противовоспалительных средств (в частности ИГК) в схеме ступенчатой терапии доказал возможность достижения контроля за течением заболевания у большинства пациентов. Современная терапия предотвращает прогрессирование болезни, предохраняет от осложнений (АС, дыхательной недостаточности и др.), сохраняя на высоком уровне медицинские и социальные показатели качества жизни.
При астматическом приступе пациенту должна быть оказана доврачебная помощь.
Алгоритм выполнения лекарственной терапии предусматривает своеобразную цепочку, когда вначале оказывается неотложная помощь, а при неэффективности выполняется экстренная терапия, а затем реанимационные мероприятия основными лекарственными средствами. Госпитализация всех больных АС - обязательна. Несвоевременная доставка таких больных в стационар является одной из причин летальных исходов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1) Багненко С.Ф. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации. Москва. 2015 год
2) Бронхиальная астма: клиника, диагностика, лечение. Овсянников Н.В.// ОМСК 2008.
3) Внутренние болезни в 2-х томах: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова – 2010.
4) Клиника, диагностика и лечение астматического состояния у больных бронхиальной астмой.Методические рекомендации для клинических ординаторов, М., Иркутск, 2011.
5) Пособие дежуранта // Рекомендации для практикующих врачей по лечению неотложных состояний // Сергей Анатольевич Деревщиковг.Горно-Алтайск 2007.
6) Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы, 2013.
7) Бронхиальная астма. Горячев С.Ф., Кисловодск, М., 2016 - электронный ресурс, Библиотека КМК 1
8) «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
9) Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х
10) Википедия - https://ru.wikipedia.org/wiki/Астматический_статус - электронный ресурс
11) Глобальная инициатива по бронхиальной астме-2014 - https://pediatr-nmo.geotar.ru/ru/jarticles_ped/5.html?SSr=340133795c16ffffffff27c__07df0614102207-3e5 - электронный ресурс