Anamnesis morbi
В течение 30 лет работал на машиностроительном заводе. Имел контакт с горячим оловом, стеклом, свинцом. С 1998 г. стали отмечаться частые простудные заболевания, три раза перенес пневмонию. С 2000 г. беспокоит осиплость голоса. Был консультирована ЛОР-врачом – диагностирован спастическая дисфония. С 2007 г. беспокоит одышка смешанного характера. Осенью 2008 г. состояние ухудшилось, усилились сухой кашель и одышка. Были эпизоды подъема температуры до 380.
В сентябре 2012 г. была госпитализирован в ГБ №1. При обследовании: частота дыхания 24/мин., при аускульпации – жесткое дыхание крепитация в нижних отделах легких. АД 160/80 мм рт.ст. Поставлен диагноз: идиопатический фиброзирующий альвеолит. Дыхательная недостаточность II-III степени. Проводилось лечение: веропамил, эуфиллин, щелочные ингаляции.
В октябре 2016 г. госпитализирован в ГВКГ МО РК. для уточнения диагноза и подбора терапии. На рентгенограмме грудной клетки выявляются усиление и деформация легочного рисунка по ячеистому типу, мелкоочаговые тени преимущественно справа. Лечение: преднизолон 30 мг/сутки, колхицин 1 мг/сутки, ранитидин, энап, верошпирон, теопек.
В феврале 2016 г. консультирован амбулаторно. Признаков прогрессирования альвеолита нет. Колхицин заменен на азотиоприн 50 мг/сутки.
В мае 2016 г. усилилась одышка, участились приступы кашля со светлой мокротой, температура тела нормальная. Снижена доза преднизолона до 15 мг/сутки.
С июля 2016 г. дальнейшее утяжеление одышки, усиление кашля, нарастание болей в спине, усиливающихся при кашле, движении. Продолжена терапия преднизолоном 10 мг/сутки, азотиоприном 50 мг/сутки.
Данное ухудшение в течение месяца, появилась и стала нарастать одышка при физической нагрузке, что послужило причиной выполнения рентгенографии органов грудной клетки. Выявлены множественные участки затемнения по всем отделам легких, деформация корней легких. Госпитализирован в ГВКГ МО РК.
Анамнез жизни (аnаmnesis vitae).
Родился в 1934 г. от первой беременности в срок.
Рост и развитие: рост и развитие совпали с военным
и послевоенным временем, в развитии от
сверстников не отставал.
Образование: среднее.
Профессиональный маршрут, проф. вредности:
С 1965 г. работал на машиностроительном заводе, имел контакт с горячим оловом, стеклом, свинцом.
Семейный анамнез: Отец – сердечно-легочная недостаточность.
Мать – гипертоническая болезнь.
Дед со стороны матери –хронический
бронхит.
Бабка со стороны матери – хронический гастрит.
Дед со стороны отца – острое нарушение мозгово- го кровообращения.
Сын – практически здоров.
Перенесенные заболевания: 1) ветряная оспа, скарлатина, корь, ангины, ОРВИ, перелом ключицы, хронический гастрит, хронический холецистит, остеохондроз грудного отдела позвоночника.
Контакт с больными туберкулезом - отрицает.
Острый вирусный гепатит - отрицает.
Гемотрансфузии - отрицает
Экстракция зубов - в 1980 г, в1987г.
Донорство -
Длительный прием лекарств: преднизолон с октября 1999 г. по 30 мг/сутки – 10 мг/сутки, колхицин 1 мг/сутки с октября 1999 г., азотиоприн 50 мг/сутки с февраля 2000 г.
Аллергологический анамнез: крапивница на анальгин, пенициллин, пирамидон.
Жилищные условия: удовлетворительные, отдельная 4-х комнатная квартира.
Характер питания: регулярное.
Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Status praesens.
Общее состояние: средней тяжести.
Телосложение: гиперстеническое.
Рост: 163 см.
Вес: 65 кг.
ИМТ - 24,46 кг/м2.
Температура тела: 36,70.
Положение: вынужденное (приподнятый головной конец).
Кожные покровы: бледные, чистые, сухие.
Тургор кожи: снижен.
Пальцы: в виде барабанных палочек (гипертрофическая остеоартропатия).
Ногти: в виде часовых стекол.
Слизистые оболочки: бледно- розовые.
Подкожно-жировая клетчатка: развита избыточно, распределена равномерно.
Отеки: локализованы на голенях.
Лимфатические узлы: при осмотре не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.
Мышечная система: общее развитие мышечной системы- хорошее. Болезненность при пальпации мышц и мышечных групп грудной клетки. При пальпации других групп мышц болезненность отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная.
Костно-суставная система: При исследовании грудной клетки определяется болезненность при пальпации паравертебральных точек грудного отдела позвоночника. При осмотре кистей рук отмечается выраженная гипертрофическая остеоартропатия. В остальных отделах деформаций, болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.
Система органов дыхания.
Дыхание через нос – свободное.
Частота дыхательных движений – 42 в минуту.
Форма грудной клетки: цилиндрическая.
Участие в дыхании обеих половин грудной клетки: участвуют симметрично.
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: мышцы брюшного пресса и грудной клетки активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки: болезненная.
Голосовое дрожание: не проводится.
Перкуторный звук над легочными полями: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется перкуторный звук коробочного оттенка в верхних отделах легких.
Перкуторные границы легких:
Высота стояния верхушек легких:
Справа Слева
Спереди: на 3 см выше ключицы на 3,5 см выше ключицы
Сзади: на уровне остистого от- на 0,5 см выше остистого
ростка VII шейного отростка VII шейного поз-
позвонка. вонка.
Нижние границы легких.
Правое легкое: по окологрудинной линии – V межреберье;
по среднеключичной – VI ребро;
по передней подмышечной – VII ребро;
по средней подмышечной – VIII ребро;
по задней подмышечной – IX ребро;
по лопаточной - Х ребро;
по околопозвоночной - остистый отросток XI грудного позвонка.
Левое легкое: по передней подмышечной – VII ребро;
по средней подмышечной – VIII ребро;
по задней подмышечной – IX ребро;
по лопаточной - Х ребро;
по околопозвоночной - остистый отросток XI грудного позвонка.