Основание: Федеральный закон РФ от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»




СОГЛАСИЕ

На обработку персональных данных и предоставление мобильного телефона

 

Я, нижеподписавшийся _________________________________________________________________________________,

проживающий по адресу________________________________________________________________________________,

паспорт: серия________ №_________выдан_________________________________________________дата___________,

подтверждаю свое согласие на обработку СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 75» (далее Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях случаях обращения за медицинской помощью, в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.

Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (с договором ДМС).

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией ______________________________________________________________________________________________________,

и Территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет пять лет.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной «____»_____________20__г и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

 

Номер мобильного телефона ________________________________________

 

_______________подпись субъекта персональных данных «____»___________20__г.

 

 

Основание: Федеральный закон РФ от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»

 

Информированное добровольное согласие

на медицинские вмешательства при получении медико-санитарной помощи

Я ____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

│Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет:

Я,__________________________________________________________________________________паспорт: │

│ ___________________, выдан: ________________________________________________________________ │

│ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, │опекун, попечитель) ребенка: ______________________________________________ _____________________________________________│

│ Ф.И.О. ребенка │полностью, год рождения

└────────────────────────────────────────────────────────────────,

 

при обращении по поводу медицинского обследования во Врачебно-физкультурное отделение СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №75», добровольно даю свое согласие на:

1.Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

2.Осмотр, в том числе пальпацию, перкуссию, аускультацию, риноскопию, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию, вагинальное исследование (для женщин)

3.Антропометрические исследования.

4.Термометрию.

5.Тонометрию.

6.Проведение пробы с физической нагрузкой.

7.Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.

8.Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.

9.Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

10.Лабораторные методы исследования.

11.Функциональные методы исследования, в том числе электрокардиографию, электрокардиографию с физической нагрузкой, спирографию, по назначению врача - плантографию, холтеровское мониторирование АД и ЭКГ.

12.По назначению врача ультразвуковые исследования, доплерографические исследования.

 

Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с характером предстоящих мне обследований. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящего обследования.

Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем моего ребенка, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных травмах, операциях, заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также жалобах и признаках недомогания и утомления на момент обследования.

Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение медицинского обследования.

 

"___"_____________ 20__ года. Подпись пациента_______________________________________

 

Расписался в моем присутствии:_______________________________________ ____________

(Должность, фамилия) (подпись)

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-04-14 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: