СОГЛАСИЕ
На обработку персональных данных и предоставление мобильного телефона
Я, нижеподписавшийся _________________________________________________________________________________,
проживающий по адресу________________________________________________________________________________,
паспорт: серия________ №_________выдан_________________________________________________дата___________,
подтверждаю свое согласие на обработку СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 75» (далее Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях случаях обращения за медицинской помощью, в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.
Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (с договором ДМС).
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией ______________________________________________________________________________________________________,
и Территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет пять лет.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной «____»_____________20__г и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.
Номер мобильного телефона ________________________________________
_______________подпись субъекта персональных данных «____»___________20__г.
Основание: Федеральный закон РФ от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»
Информированное добровольное согласие
на медицинские вмешательства при получении медико-санитарной помощи
Я ____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
│Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет:
Я,__________________________________________________________________________________паспорт: │
│ ___________________, выдан: ________________________________________________________________ │
│ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, │опекун, попечитель) ребенка: ______________________________________________ _____________________________________________│
│ Ф.И.О. ребенка │полностью, год рождения
│
└────────────────────────────────────────────────────────────────,
при обращении по поводу медицинского обследования во Врачебно-физкультурное отделение СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №75», добровольно даю свое согласие на:
1.Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2.Осмотр, в том числе пальпацию, перкуссию, аускультацию, риноскопию, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию, вагинальное исследование (для женщин)
3.Антропометрические исследования.
4.Термометрию.
5.Тонометрию.
6.Проведение пробы с физической нагрузкой.
7.Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
8.Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
9.Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
10.Лабораторные методы исследования.
11.Функциональные методы исследования, в том числе электрокардиографию, электрокардиографию с физической нагрузкой, спирографию, по назначению врача - плантографию, холтеровское мониторирование АД и ЭКГ.
12.По назначению врача ультразвуковые исследования, доплерографические исследования.
Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с характером предстоящих мне обследований. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящего обследования.
Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем моего ребенка, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных травмах, операциях, заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также жалобах и признаках недомогания и утомления на момент обследования.
Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение медицинского обследования.
"___"_____________ 20__ года. Подпись пациента_______________________________________
Расписался в моем присутствии:_______________________________________ ____________
(Должность, фамилия) (подпись)