Жалоб нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются.
Поколачивание по поясничной области: безболезненное с обеих сторон.
Болезненность по ходу мочеточников: отсутствует.
Нервно-психический статус.
Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.
Сон не нарушен.
Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.
Дермографизм красный, нестойкий.
Эндокринная система.
Щитовидная железа: не визуализируется.
Развитие гонад: без патологии.
Предварительный диагноз.
Идиопатический фиброзирующий альвеолит, дыхательная недостаточность III степени по рестриктивному типу.
План обследования.
1. Клинические анализы крови – общий, тромбоциты.
2. Биохимические анализы крови.
3. Иммунологические показатели – группа крови, резус-принадлежность, реакция Вассермана, австралийский антиген, иммуноглобулины, титр комплемента, “С” – реактивный белок.
3. Анализы мочи – клинический анализ, проба Реберга, Нечипоренко.
4. Инструментальные методы исследования: ЭКГ, Эхо-КГ, УЗИ брюшной полости.
5. Рентгенографические исследование органов грудной клетки.
6. Консультации специалистов: невропатолог, ЛОР.
7. Спирометрия.
Лабораторные данные.
Исследования крови.
Группа крови – А (II), Rh+.
Общий анализ крови.
| Показатели | Норма | Больной |
| Гемоглобин, г/л | 130 – 160 | |
| Эритроциты, х1012/л | 3,5 – 5 | 4,5 |
| Цветовой показатель | 0,5 – 1,0 | 0,96 |
| Тромбоциты, х109/л | 250 – 400 | |
| Лейкоциты, х109/л | 6 – 8 | 6,1 |
| Нейтрофилы: % | ||
| Палочкоядерные | 1-6 | |
| Сегментоядерные | 47 – 72 | |
| Эозинофилы, % | 0,5 – 5,0 | |
| Базофилы, % | 0 – 1 | |
| Лимфоциты, % | 19 – 37 | |
| Моноциты, % | 3 – 11 | |
| РОЭ, мм/час. | 2 – 20 |
|
|
Биохимия крови.
| Показатели | Норма | Больной |
| Общий белок, г/дл | 3,5 – 5,0 | 4,3 |
| Креатинин, мг/дл | 0,7 – 1,4 | 1,0 |
| Неорганический фосфор, мг/дл | 2,5 – 4,5 | 4,5 |
| Глюкоза, мг/дл | 80 –120 | |
| Азот мочевины, мг/дл | 10 – 20 | |
| Мочевая кислота, мг/дл | 2,5 – 7,0 | 4,2 |
| Общий билирубин, мг/дл | 0,1 – 1,2 | 0,9 |
| Прямой билирубин, мг/дл | 0 – 0,3 | 0,2 |
Активность ферментов крови.
| Показатели | Норма | Больной |
| -глютамилтранспептидаза, ед/л | 7 – 49 | 25,9 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л. | 0 – 40 | |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л. | 0 – 40 |
HBs Ag – отриц.
HBs Ab – отриц.
Hbcor Ab – отриц.
HCV Ab – отриц.
Иммунологическое исследование крови.
YgA - 335 мг%
YgM - 68 мг%
YgG - 1249 мг%
YgE - 0
Комплемент - 33,3 мг%
«С» реактивный белок – резко положительный (4+).
Исследования мочи.
Общий анализ мочи.
| Показатели | |
| Цвет | Светло-желтый |
| Реакция | Кислая |
| Уд. вес | |
| Прозрачность | Полная |
| Белок, % | Нет |
| Сахар | Нет |
| Эпителиальные клетки: | |
| Плоские | Мало |
| Полиморфные | Мало |
| Лейкоциты в п/зр. | 2 – 3 |
| Эритроциты в п/зр. | Единичные |
| Цилиндры, в п/зр.: | |
| Гиалиновые | Нет |
| Зернистые | Нет |
| Клетки почечного эпителия | Нет |
| Слизь | Мало |
Дополнительные методы исследования.
Рентгенограмма грудной клетки.
На фоне усиления и деформации легочного рисунка за счет интерстициального компонента отмечается снижение пневмотизации справа практически во всех отделах, слева - в верхних отделах, обусловленное наличием мелкоочаговых теней средней интенсивности, с четкими контурами, сливающихся между собой. Корни легких широкие, неструктурные, с нечеткими наружными контурами, из-за наличия прилежащих инфильтративных теней повышенной пневмотизации в верхних отделах за счет эмфиземы. Синусы свободные. Сердце – дилатация левого желудочка. Аорта уплотнена, развернута. Диафрагма справа на уровне 4-го ребра, слева – на уровне 5-го ребра.
|
|
По сравнению с архивом отрицательная динамика.
УЗИ органов брюшной полости.
Печень несколько увеличена, контуры четкие и ровные, паренхима обычной эхоструктуры и эхогенности. Внутри- и внепеченочные протоки не расширены. Желчный пузырь нормальных размеров, камней в его просвете нет, стенки уплотнены. Поджелудочная железа не увеличена. Контуры четкие и ровные, паренхима диффузно значительно уплотнена. В проекции тела железы – несколько жидкостных образований до 6 мм (кисты). Селезенка нормальных размеров, вены портальной системы не расширены.
Почки обычно расположены, контуры ровные, нормальных размеров, толщина паренхимы 17 мм, ЧЛС не расширена. Подвижность почек при дыхании 3 см. Камней и кист нет.
ЭКГ.
Электрическая ось сердца отклонена влево. Синусовая тахикардия, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. P pulmonale.
Эхо-КГ.
Визуализация затруднена из-за наличия эмфиземы легких. Исследование проводится на тахикардии. Стенки аорты, фиброзные кольца аортального и митрального клапанов уплотнены, корень аорты, камера сердца не расширены. Аорта – 2,6 см, левое предсердие – 3 см, правый желудочек – 2, 7 см, левый желудочек – 4,2 см. Правый желудочек гиперкинетичен. Стенки левого желудочка не гипертрофиорованы. Толщина миокарда правого желудочка 0,9 см; толщина миокарда левого желудочка – 1 см. Зоны гипокинезии не выявлены. Створки клапанов уплотнены у основания.
|
|
При ДКГ – признаки легочной гипертензии, снижении функции динамического расслабления миокарда.