Депрессивные/тревожно-депрессивные нозогенные реакции




У большинства пациентов степень выраженности депрессивных расстройств коррелирует с обширной площадью поражения кожи (розацеа, экзема, атопический дерматит, псориаз) и высокой суммой баллов по ИКС[1] (среднее значение – 16 отражает тяжесть кожного процесса) и умеренной – по ДИКЖ[2] - 12 баллов (частичная социальная дезадаптация).

Дерматологический статус характеризуется распространёнными высыпаниями с выраженными островоспалительными изменениями в виде яркой гиперемии, отёка, мокнутия, обильного шелушения, сопровождающимися выраженным зудом, жжением, стягиванием кожи.

Психопатологическая структура нозогенной депрессии (депрессивная реакция в рамках расстройств адаптации по МКБ-10) определяется гипотимией, ассоциированной с тревожно-ипохондрической симптоматикой. Сниженное настроение с явлениями соматопсихической гиперестезии, плаксивостью, раздражительностью, нарушениями сна сочетается с внутренним напряжением, неопределенным беспокойством, гипертрофированными опасениями по поводу исхода заболевания («тревога вперед»), ипохондрическими фобиями (нозофобия, страх пожизненного уродства, осложнений кожного процесса системными заболеваниями). Клиническую картину дополняют истералгии и соматовегетативные расстройства.

Нозогения протекает по закономерностям психосоматического параллелизма: по мере угасания активности кожного процесса происходит постепенная редукция депрессивной симптоматики.

Представим теперь другой путь формирования нозогенных реакций и развитий (большинство сенситивных реакций, социофобические нозогении, развития по типу ипохондрии красоты). Сразу же подчеркнем, что эта проблема в современной психодерматологии относится к числу дискуссионных.

Признавая вклад стрессогенного (физиологического) воздействия кожного заболевания как одной из причин развития нозогении, исследователи отмечают также обратное соотношение и подчеркивают триггерную роль психосоциального стресса («жизненные события», «удары судьбы» и даже болезнь-специфичного «повседневного стресса» - daily hassles[3][Schmid-Ott G., Malewski P., 2000]) при экзацербациях дерматоза.

В диссертационном исследовании дерматолога А.В. Миченко (2009), специально посвященном психосоматическим аспектам атопического дерматита (рис. 1), подчеркивается, что психогенные воздействия, встречающиеся хотя бы раз в жизни у большинства больных (75,3% из них отмечают как минимум однократное обострение, вызванное стрессом), инициируют 12,1% повторных экзацербаций этого заболевания.

При угревой болезни (рис. 2), нозогенные реакции с высоким уровнем социальной тревоги и избегания выявляются в 34% случаев [Адаскевич В.П., 2000; Аравийская Е.А., 2000; Cunliffe W.J. 1986; Khan M.Z. et al., 2001; Thomas, 2005], что существенно выше, чем при других дерматозах. При этом психотравмирующий эффект акне значимо превосходит сопряженное с заниженной самооценкой влияние ожирения и постоперационных шрамов [Klieger D.M., Johnson H.K. 2007]. По данным V. Niemeier и соавт. (2006) негативное воздействие акне воздействием сопоставимо с эффектами жизнеугрожающих или инвалидизирующих заболеваний. В частности, социальная дезадаптация регистрируется в 30-50% пациентов с угревой болезнью [Им И.Н. 2006; Раева Т.В., 2006; Welp K., Gieler U., 1990; Girman C.J. et al., 1996; Gupta M. A., 2005; Purvis D, Robinson E., 2006].

В этой связи возникает вопрос о том, с какими паттернами может быть связана уязвимость к психотравмирующему воздействию дерматоза, сопровождающегося формирование нозогении.

Многолетний опыт, полученный в ходе междисциплинарных исследований, проведенных сотрудниками кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ и клиники кожных и венерических болезней им. В.А.Рахманова ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М.Сеченова [Белоусова Т.А. и др., 2007; Терентьева М.А., 2007; Львов А.Н., 2006; Миченко А.В., 2009; Дороженок И.Ю., Пушкарев Д.Ф., 2010; Матюшенко Е.Н., 2011; 2013], свидетельствует о том, что за формирование нозогении ответственны не только рассмотренные выше факторы, но и аномалии личности[4], в структуре которых вне зависимости о типологической принадлежности выявляется акцентуация на сфере соматопсихики, которая при дерматозах (и прежде всего – поражающих открытые участки кожи)[5] проявляется кататимным комплексом совершенства/несовершенства собственного внешнего облика. При этом толерантность к стрессу соотносится с психологической составляющей конституционального предрасположения - восприятием образа тела (body image). Соответственно специфичный для каждой из отдельно взятых дерматологических нозологий профиль личности не выделяется.

В этих случаях роль ключевого триггера приобретает не тяжесть дерматоза, как при нозогенных депрессиях (реакция может возникнуть и при достаточно легких его формах), но косметически значимая или «интимная» локализация высыпаний.

Сходные представления (хотя нередко и косвенные) приводятся и зарубежные авторы. Так,???Hughes и соавт. (1983) отмечают, что 70% больных с косметическими дефектами имеют повышенный уровень психологического дистресса, причем локализация высыпаний (прежде всего, фациальная) - стрессогенный фактор, особенно значимый для молодых женщин (Picardi et al. 2001). Указывается также, что социальная дезадаптация в подобных случаях в большей степени опосредована аномальными чертами личности пациента, повышающими уязвимость к стрессу, тогда как тяжесть кожного заболевания представляют собой менее значимые предикторы риска развития нозогений […; Thompson A., 2005].

Хотя в дерматологической клинике, как об этом свидетельствуют данные ряда исследований [], встречается большинство из выделяемых в психосоматике (Лекция № 1) типов нозогений, патология кожного покрова сопровождается предпочтительными формами психогенного реагирования. Последние (рис. 3) представлены сенситивным и социофобическими нозогенными реакциями, а также развитиями по типу ипохондрии красоты, в формирование которых существенный вклад вносят конституционально обусловленные соматоперцептивные акцентуации с деформацией образа тела. Рассмотрим теперь последовательно каждый из этих типов нозогений, подробная характеристика которых представлена в работах сотрудников кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М.Сеченова [Дороженок И.Ю., Матюшенко Е.Н., 2009; Дороженок И.Ю., Пушкарев Д.Ф., 2010; Матюшенко Е.Н., 2011; 2013][6].

Сенситивные нозогенные реакции развиваются чаще при дерматозах (атопический и себорейный дерматит и др.), имеющих преимущественно фациальную локализацию и протекающих с выраженными воспалительными изменениями в виде элементов сыпи, покраснения, отека, шелушения и корок. Средние показатели ИКС составляют 11 баллов, ДИКЖ – 16 баллов, что свидетельствует о социальной дезадаптации.

В клинической картине коморбидной (нозогенной) психической патологии доминируют овладевающие представления, сопровождающиеся генерализованной тревогой. Распространенные эритематозные и угревые высыпания, расчёсы, корки, ссыпающиеся с поверхности очагов чешуйки расцениваются не только как собственное «уродство», но и как дефект, неприятный для окружающих. Внезапно вторгаясь в сознание по анксиозному механизму, мучительные навязчивые представления «постыдного» дефекта («лицо как гниющая маска») на высоте состояния приобретают свойства сенситивных идей отношения. Пациенты утверждают, что главная их проблема не соматические проявления болезни, а брезгливая реакция на нее окружающих (Rapp, 1999). Хотя сенситивные идеи отношения в отличие от бредовых нестойки, появляются лишь на публике и исчезают вне контакта с окружающими, избегающее поведение затрагивает широкий спектр ситуаций и межличностных отношений. Больные перестают пользоваться общественным транспортом (особенно в «час пик»), посещать магазины и рынки, пропускают работу и учебу, а нередко стыдятся даже выйти из дома. Соответственно снижается комплаентность и социальная активность (так, при псориазе у 30-70% пациентов выявляется социальная дезадаптация) [Gupta M.A., Gupta AK., 1997]. Тот факт, что несмотря на выраженное недовольство кожным изъяном, они крайне редко прибегают к помощи дерматологов, входит в репертуар избегающего поведения. С особенностями избегающим поведением соотносится и ограниченный объем защитных действий (), направленных на маскировку «заметных» окружающим изъянов.

В динамике рассматриваемых реакций (их длительность составляет в среднем 2 – 6 мес) выявляются стертые аффективные (депрессивные) фазы длительностью 1,5-4 месяца, в структуре которых превалируют идеи малоценности, мысли о безысходности, невозможности исправления «дефектов» внешности.

Преморбидный склад при этом типе нозогений чаще определяется в рамках шизоидии (сенситивные шизоиды), реже – РЛ тревожного кластера (аномалии избегающего или зависимого типа). С детских лет замкнутые, испытывающие дискомфорт в сфере общения, они с трудом устанавливают отношения в коллективе, живут «внутренним миром». Их отличает боязливость, сознание собственной неполноценности, склонность к самоуничижению и ретенции психогенных комплексов.

В ходе экспериментально-психологического исследования обнаружена недостаточная сформированность, диффузность границы телесности, коррелирующая с данными методик, отражающих конституциональную ригидность таких больных и преимущественно регрессивные механизмы совладания со стрессом. Бессознательная тревога, обостряющаяся в ситуациях коммуникации, соответствует не только косметическому дефекту, но и слабо интегрированным, плохо контролируемым границам телесности.

Как и сенситивные, социофобические нозогенные реакции предпочтительны для дерматозов с локализацией высыпаний на открытых участках тела. В частности, по собственным данным [Дороженка И.Ю., Пушкарев Д.Ф., 2010] при вульгарном и экссудативном псориазе средней степени тяжести реакции этого типа выявлены у 58,1% пациентов. Средние показатели ИКС – 12 (средняя степень тяжести кожного процесса); ДИКЖ – 13 баллов (частичная социальная дезадаптация).

Социофобические реакции имеют тревожно-фобическую структуру, включающую социальную тревогу с навязчивым страхом негативной оценки (критики, обсуждения) внешности окружающими. Тревога возникает при любых обстоятельствах, связанных с появлением на людях и сопровождается выраженным дискомфортом, нарастанием внутреннего напряжения. Доминируют болезненное восприятие косметического дефекта, представления об утрате привлекательности и избегающее поведение (профессиональные и учебные контакты, публичные выступления, неформальное общение). При этом сенситивные идеи отношения (в отличие от сенситивного бреда) фрагментарны, транзиторны и сводятся к эпизодически возникающей настороженности (предположения о возможности насмешек).

В картине социофобического синдрома наряду с социальной тревогой, опасениями, сконцентрированными вокруг страха недоброжелательного внимания окружающих, выявляются обсессивно-компульсивные расстройства. Формируются навязчивости повторного контроля (пациенты вновь и вновь возвращаются к зеркалу, рассматривая свое отражение, обращаются к родственникам за уверениями в том, что они выглядят «нормально»). Попытки скрыть кожный изъян приобретает свойства защитных ритуалов (непрерывный контроль положения «маскирующего» высыпания на волосистой части головы головного убора и пр.).

Самодеструктивные действия [7] с нанесением неглубоких экскориаций выявляются лишь у трети больных (повреждения кожи представлены типичными аутодеструкциями в доступных для расчесывания областях); большинство пациентов посещают солярий, регулярно обращаются к дерматологам и косметологам с целью проведения традиционных неинвазивных процедур по уходу за кожей (поверхностные пилинги, чистки).

Конституциональное предрасположение к формированию социофобических нозогений проявляется акцентуацией, включающей сочетание демонстративных и обсессивных черт (инфантилизм, обостренная впечатлительность, склонность к подражанию, следованию моде, тревожность, страх опозориться). В части случаев аномальные характерологические свойства достигают уровня расстройств личности (гистрионного, избегающего, ананкастного).

Отличительной чертой динамики изученных состояний (средняя длительность 1 – 3 мес) является тенденция к полному обратному развитию социальной тревоги по мере улучшения кожного статуса.

Данные экспериментально-психологического исследования свидетельствуют о недостаточной контролируемости, неустойчивости, повышенной проницаемости границы телесности. Бедный адаптационный репертуар, тем не менее, включает преимущественно зрелые защитные механизмы, что соответствует достаточной сформированности внутренних границ. Высокая интернальность заболевания коррелирует с общей рефлексивной направленностью больных и повышенной проницаемостью границы телесности.

Если рассмотренные выше типы нозогений могут оцениваться в свете представлений об «ипохондрии уродства» (Ladee), то содержание развитий по типу ипохондрии красоты опирается на противоположный комплекс представлений. Развития этого типа выявляются преимущественно у страдающих угревой болезнью (Терентьева М.А., 2007; Матюшенко Е.Н., 2013).

Высокий средний показатель ДИКЖ (18 баллов) контрастирует с легкой степенью тяжести кожного процесса (I и II степень тяжести). На фоне незначительных признаков себореи в виде усиленного салоотделения, расширенных пор в области лба, носа, подбородка, единичных открытых и закрытых комедонов и папулопустул диаметром от 0,2 до 0,5 см розово-красного цвета отмечаются экскориации в зонах минимальных высыпаний, покрытые геморрагическими корками, а также множественные поствоспалительные пятна, рубчики и очаги дисхромии.

Ипохондрия носит характер сверхценного образования, содержание которого определяется аффективно заряженными идеями несоответствия собственного облика (поврежденной угрями кожи лица) идеалу безупречной внешности. Озабоченность внешним видом, определяемая в психодерматологической литературе термином «повышенная эстетичность», имеет (в отличие от сенситивных и социофобических нозогений) интернальную направленность: «главное – нравиться себе». На публике пациенты не испытывают выраженного дискомфорта, неловкости или ограничения социальной активности и соответственно - у них не выявляются сенситивные идеи отношения, отсутствуют повторные действия (перепроверки, прикосновения к коже, ритуальный камуфляж). Субъективное недовольство внешностью – «тяга к перфекционистскому идеалу» [Abraham K.,1973] сопровождается активным стремлением любым путем добиться безупречной, «сияющей как на рекламе косметики» кожи. При этом «культ совершенства» превращает их жизнь в «погоню за недостижимым идеалом» [Соколова Т.Е., 2009; Цыганкова П.В., 2012].

Развития по типу ипохондрии красоты выявляются у экспансивных шизоидов - сугубо рациональных, самоуверенных, лишенных эмпатии, неспособных к проявлениям бурных эмоций, полностью посвятивших себя карьере. Присущую им преморбидную акцентуацию отличает единственное иррациональное, выходящее за пределы логических понятий, не поддающееся разумному контролю свойство – постоянная забота о собственном внешнем облике, которому придается несоразмерное значение. Уже с подросткового возраста пациенты строят свою жизнь исходя из представления о красивой внешности как необходимом условии успеха, а отклонения от общепринятых стандартов – как препятствие; к зрелости формируется страх старения. Еще до появления возрастных изменений кожи (ее гладкость и эластичность включена в «канон красоты») пациенты «с ужасом» фиксируют любые признаки увядания, начинают пользоваться масками, кремами, массажем и пр. По мере становления патологического развития личности устанавливается особый обряд ухода за кожей, отслеживается появление малейших дефектов, пополняется информация о новых методах косметологического лечения. Попытки коррекции своей внешности сопровождаются настойчивым обращением к специалистам за проведением инвазивных процедур.

По данным экспериментально-психологического исследования, выявлены поврежденность, ригидность, низкая чувствительность границы телесности, что соответствует конституциональным особенностям больных этой группы, для которых характерны расщепление телесного образа Я на Я идеальное и Я реальное (отвергаемое), гиперконтроль как ключевой способ коммуникации, перфекционизм в отношении собственной внешности. Восприятие кожи эго-дистонное. Образ тела позитивный, однако «несовершенные» его части воспринимаются отчужденно, что позволяет говорить о фрагментарности образа тела. Отношение к болезни определяется в основном раздражением, заболевание воспринимается как мешающее и плохо контролируемое.

 

Список литературы

 

  1. Дороженок И.Ю., Матюшенко Е.Н. Нозогенные психические расстройства у пациентов с угревой болезнью// Психические расстройства в общей медицине. – 2009. – №2. – С. 32-36.
  2. Дороженок И.Ю., Львов А.Н. Психические расстройства в дерматологической практике. //Учебное пособие. Москва, ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава – 2006- 54 с.
  3. Матюшенко Е.Н. Дисморфофобия в дерматологической практике// Психические расстройства в общей медицине. – 2011. – №3-4. – С. 11-17.
  4. Миченко A.B., Львов A.H., Атопический дерматит: аспекты психосоматических расстройств. // Психические расстройства в общей медицине. 2008, №1, стр. 47-52
    Терентьева М.А., Белоусова Т.А. Психогенные (нозогенные) расстройства при хронических дерматозах. // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2004. - №6 - с. 270-272.
  5. Смулевич А.Б., Иванов О.Л., Львов А.Н., Дороженок И.Ю. Психодерматология: современное состояние проблемы. / Журнал неврологии и психиатрии – 2004. - 11:4-14.
  6. Смулевич А.Б. Психические расстройства в дерматологической клинике // Псих. Расстройства в Общей Медицине. – 2006. – 1. – с. 4-9.
  7. Koo J., Lee C. Psychocutaneous Medicine. – N.Y. – 2003. – 477 рр.
  8. Picardi A., Abeni D., Melchi C.F. et al Psychiatric morbidity in dermatological outpatients: an issue to be recognized. // Br J Dermatol. -2000.-№143.-P. 983-991
  9. Walker C., Papadopoulos L. Psychodermatology. – 2005. – Cambridge University Press, 158 p.

 

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-03-16 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: