СЕСТРИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
1. Наименование лечебного учреждения, отделения Р.
2. Дата и время поступления Р.
3. Дата и время выписки р.
4. Вид транспортировки р.
5. Побочные действия лекарств 1
6. Ф.И.О. р.
7. Пол8.Возраст р.
9. Место жительства р.
11.Кем направлен р.
12.Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет.
Через несколько часов после начала заболевания р.
13.Врачебный диагноз: а) основной_______________________________________________ ______________________________________________________________________________
б) сопутствующий______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
14. Операция (название, дата – для с/д в хирургии)__________________________________
______________________________________________________________________________
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
- а) причина обращения __.
б) мнение больного о своём здоровье.
..
..
в) ожидаемый результат.
..
.
г) возможность пациента общаться: да, нет.
д) речь: нормальная, нарушена, отсутствует.
е) зрение: нормальное, снижено, отсутствует.
ж) слух: нормальный, снижен, отсутствует.
з) способность передвигаться: да, нет.
и) способность ухаживать за собой: да, нет.
- Жалобы:
Основные жалобы пациента в настоящий момент:.
..
..
..
..
..
..
- История настоящего заболевания:
а) когда началось (часы, дни), как началось:.
..
..
..
..
..
..
б) предполагаемые причины (для с/д при инфекционных заболеваниях – эпид. анамнез)
..
..
..
. в) как протекало:____________________________________________________________
..
..
..
..
г) исследования (догоспитальный этап).
..
..
..
..
д) виды лечения (догоспитальный этап и эффект).
..
..
..
..
- Для хронических заболеваний:
а) когда (месяц, год):.
б) как началось:.
..
..
в) лечение:.
..
г) течение:.
..
- Прочие жалобы:
а) дыхательная система:
Дыхание через нос: свободное, затруднённое ..
..
выделения: есть (какие?), нет ..
..
носовые кровотечения ..
Кашель (постоянный, периодический) ..
..
сухой, с мокротой (какой?) ..
Боли в грудной клетке (характер, локализация, связь с дыханием) ..
что облегчает? ..
..
Одышка (постоянная, приступами) ..
..
экспираторная, инспираторная ..
Другие жалобы ..
..
б) сердечно-сосудистая система:
Боли (есть, нет) локализация ..
Периодичность, характер ..
..
Сердцебиение (постоянное, приступообразное) ..
..
связь с физической нагрузкой ..
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Перебои в работе сердца (длительность, частота возникновения) ..
..
______________________________________________________________________________
Другие жалобы ..
..
..
В) ЖКТ
Аппетит (хороший, снижен) ..
Извращение к пище, отвращение ..
Жажда (есть, нет) ..
Боли (характер, интенсивность, локализация, периодичность) ..
..
..
Тошнота, рвота (есть, нет), характер рвотных масс, кратность. ___.
..
Стул (его характеристика) ..
Запоры, поносы ..
Другие жалобы ..
..
г) мочевыделительная система:
Боли, локализация, характеристика, иррадиация _.
_____________________________________________________________________________
болезненность при мочеиспускании (есть, нет)..
Нарушение мочеотделения (частота)..
Цвет мочи (патологические примеси)..
Другие жалобы ..
..
Д) половая система
Женат/ замужем..
Для женщин менструации (характер, болезненность) ..
..
Сексуальная жизнь (с какого возраста)..
Другие жалобы ..
. _.
______________________________________________________________________________
Е) нервная система
Сон (нормальный, бессонница)..
Настроение (ровное, подавленное)..
Память, внимание..
Состояние органов чувств (зрение, слух, обоняние)..
..
Другие жалобы ..
..
- История жизни
а) условия, в которых рос и развивался_.
..
..
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
б) условия труда, проф. вредности, окружающая среда _____
..
..
______________________________________________________________________________
в) перенесённые заболевания, операции, травмы _.
..
..
______________________________________________________________________________
г) аллергический анамнез (когда было, как проявлялось)______________________________
______________________________________________________________________________
- непереносимость пищи. _
_______________________________________________________________________________.
- непереносимость лекарств. _
_______________________________________________________________________________.
- непереносимость бытовой химии. __
_______________________________________________________________________________
- другие виды непереносимости. _.
_______________________________________________________________________________
д) курит ли больной (с какого возраста, количество в день). _ _.
. _.
ж) наследственность – наличие у кровных родственников заболеваний: диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулёз, кровотечение, анемии, заболевания желудка, почек, щитовидной железы, онкозаболевания, наследственные заболевания ____.
. _.
. _.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
- Социальный статус
Роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение, психологическая совместимость
в семье, на работе, в школе. _.
..
..
..
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
- Психологический статус
Чувство тревоги за родственников, чувство страха перед предстоящим обследованием
..
..
..
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
- Духовный статус
Вероисповедание, отдых, увлечение ..
..
..
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр
– состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое)..
..
______________________________________________________________________________
- сознание (ясное, спутанное, отсутствует). ___.
..
- положение (активное, пассивное, вынужденное) ..
- походка, осанка ..
- рост..вес.. температура..
- выражение лица ..
______________________________________________________________________________
- состояние кожи, слизистых _.
(цвет, влажность, чистота, отёки) ..
- тип конституции (нормостеник, астеник, гиперстеник)..
..
- состояние мышечное системы (сила, тонус, дрожание, судороги)______________________.
______________________________________________________________________________.
..
- состояние костной системы, суставов (конфигурации, движения, подвижность)..
. _
_______________________________________________________________________________
- лимфатические узлы (характеристика)..
. ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
.___
2. Дыхательная система:
Форма грудной клетки..
Деформации (есть, нет)..
Симметричность участия в дыхании..
..
Тип дыхания..
ЧДД..
Аускультация (характер дыхания, наличие хрипов, их локализация)..
..
..
______________________________________________________________________________
Патологические типы дыхания (наличие, виды)..
..
..
______________________________________________________________________________
3. Сердечно-сосудистая система:
Область сердца ..
Пальпация верхушечного толчка (характеристика)..
..
ЧСС ..
Частота пульса, характеристика ..
______________________________________________________________________________
АД ..
Аускультация (характеристика тонов, наличие шумов)..
..
_______________________________________________________________________________
4. ЖКТ:
язык (сухой, влажный) ..
налёт (цвет) ..
живот (увеличенный, норма) ..
асцит, метеоризм ..
рубцы после операций (есть, нет) ..
поверхностная пальпация живота ..
______________________________________________________________________________
болезненность (локализация)..
..
_______________________________________________________________________________
5. Мочевыделительная система:
отёки (наличие, локализация)..
..
область почек ..
симптом Пастернацкого ..
Локальный статус
..
..
..
..
..
. _.
______________________________________________________________________________
СЕСТРИНСКИЕ ДИАГНОЗЫ:
1) _.
2) ____________________________________________________________________________
3) ____________________________________________________________________________
Нарушенные потребности: ..
..
..
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Настоящие проблемы пациента: ..
..
..
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Потенциальная проблема пациента:. __.
..
..
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Приоритетная проблема:. _____________.
..
..
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Приоритетная проблема (название)________________________________________________
Цели: краткосрочные ..
..
..
долгосрочные ..
..
..
Планирование (независимые, взаимозависимые, зависимые)
| план | мотивация |
Оценка:
Проблема второстепенная (название)______________________________________________
Цели: краткосрочные ..
..
..
долгосрочные ..
..
..
Планирование (независимые, взаимозависимые, зависимые)
| план | мотивация |
Оценка:
Проблема второстепенная (название)_______________________________________________
Цели: краткосрочные. _.
. _.
. _.
долгосрочные. __.
. _.
. _.
Планирование (независимые, взаимозависимые, зависимые)
| план | мотивация |
Оценка:
ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ
Название препарата (латинское, русское)
Фармакологические действия