ЦЕЛЬ: изучить этиологию, патогенез, клинику острого и хронического парапроктита, геморроя, анальной трещины и выпадения прямой кишки; освоить методы клинической диагностики этих заболеваний, приобрести навыки по оценке лабораторных и инструментальных методов исследования, а также по составлению плана лечения проктологических больных.
ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ
Прямая кишка. Парапроктит. Геморрой. Анальная трещина. Выпадение прямой кишки. Пальцевое ректальное исследование. Фистулография. Ректороманоскопия (аноскопия).
ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ
Определение, классификация, этиология, патогенез, морфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение заболеваний прямой кишки.
ИЗЛОЖЕНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА
ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ
Определение.
Острый парапроктит – острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез.
Этиология.
В большинстве случаев парапроктит вызывает смешанная микрофлора. Чаще всего обнаруживают стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечной палочкой и протеем. Нередко, особенно в гнойниках пельвиоректального пространства, выявляют бактероиды, пептококки и фузобактерии, которые относят к неспорообразующим анаэробам. Острый парапроктит, обусловленный смешанной микрофлорой, обычно называют простым или банальным. Специфическая инфекция (туберкулез, актиномикоз, клостридиальная инфекция) – достаточно редкое явление (1 – 2%).
Если парапроктит вызван ассоциацией микроорганизмов, но главную роль при этом играют неспорообразующие анаэробы, возникает гнилостный парапроктит, при котором поражена клетчатка на большом протяжении; также возможен и настоящий неклостридиальный анаэробный парапроктит с поражением не только клетчатки, но и фасций, мышц. Такой парапроктит отличается быстрым распространением процесса, выраженной отечностью тканей и некрозом, а вместо гноя выделяется зловонная жидкость с детритом. Иногда парапроктит вызывают клостридии – возбудители газовой гангрены.
Предрасполагающие факторы в возникновении гнойного процесса в параректальной клетчатке:
· ослабление местного и гуморального иммунитета при истощении, алкоголизме, вследствие острой или хронической инфекции (ангина, грипп, сепсис);
· сосудистые изменения при сахарном диабете и атеросклерозе;
· функциональные нарушения (запоры, поносы);
· наличие геморроя, трещин заднего прохода и криптита.
Патогенез.
Анатомическая граница между прямой кишкой и анальным каналом проходит по аноректальной линии. На этом уровне расположены морганиевы крипты – «кармашки», дно которых расположено примерно на границе верхней и средней трети анального канала. На дне крипт открываются выводные протоки анальных желез.
Анальные железы – каналы, в которые может проникнуть инфекция из просвета прямой кишки. Если происходит закупорка протока железы вследствие отека слизистой оболочки прямой кишки (при диарее), микротравмы или рубцовых изменений выводных протоков (перенесенный криптит), то возможно развитие острого воспаления группы анальных желез, открывающихся в крипту (крипты) и, как следствие, возникновение микроабсцесса в стенке анального канала.
Микроабсцесс, возникший вследствие воспаления железы, поначалу локализован в области крипты, не выходит за пределы внутреннего сфинктера и при благоприятном стечении обстоятельств может опорожниться через крипту. Но если абсцесс распространяется вглубь, в межфасциальное пространство, то возникает парапроктит. По перегородкам межсфинктерного пространства гной может пойти по разным направлениям, вызывая образование гнойников параректальных клетчаточных пространств.
По локализации поражения различают подкожный, подслизистый, межмышечный, седалищно-прямокишечный (ишиоректальный), тазово-прямо-кишечный (пельвиоректальный) и как один из видов тазово-прямокишечного – позадипрямокишечный гнойники.
По локализации крипты, вовлеченной в процесс воспаления, парапроктит может быть задним, передним или боковым. На первом месте по частоте стоит задний парапроктит, на втором – передний, реже всего поражаются крипты на боковых стенках. Более частое поражение крипт по задней стенке можно объяснить тем, что задние крипты более глубокие и хуже дренируются, они чаще травмируются твердым калом из-за более жесткой фиксации стенки кишки по задней полуокружности.
Еще один важный элемент в патогенетической цепи острого парапроктита – гнойный ход, по которому гной из межсфинктерного пространства попадает в более отдаленные зоны. Здесь могут быть такие варианты: ход расположен кнутри от наружного жома, ход идет через подкожную порцию сфинктера, он может идти и через более глубокие слои – поверхностную и глубокую порцию мышцы. А бывает и так, что гнойный ход огибает сфинктер с латеральной стороны, и тогда мы говорим об экстрасфинктерном гнойном ходе.
Клиническая картина.
Заболевание, как правило, начинается остро. Вслед за коротким продромальным периодом с недомоганием, слабостью и головными болями появляется нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в тазу, сопровождаемая повышением температуры тела и ознобом. При локализации гнойника в подкожной клетчатке клинические проявления выражены более ярко и определенно: болезненный инфильтрат в области заднего прохода, гиперемия кожи и повышение температуры тела вынуждают пациента обратиться к врачу, как правило, в первые дни после начала заболевания.
Ишиоректальный абсцесс в первые дни болезни проявляется общими симптомами: познабливанием, плохим самочувствием, тупыми болями в тазу и прямой кишке, усиливающимися при дефекации. Местные изменения появляются в поздней стадии (5-6 день) в виде асимметрии ягодиц, инфильтрации и гиперемии кожи.
Наиболее тяжело протекает пельвиоректальный парапроктит, при котором гнойник расположен глубоко в тазу. В первые дни болезни преобладают общие симптомы воспаления: лихорадка, озноб, головная боль и боли в суставах. Боли локализуются в тазу и в низу живота. Часто пациенты обращаются к хирургу или урологу, а женщины еще и к гинекологу. Нередко их лечат от острых респираторных заболеваний и гриппа. Продолжительность этого периода иногда достигает 10-12 дней. В дальнейшем отмечают усиление болей в тазу и прямой кишке, задержку стула и мочи, выраженные симптомы системной воспалительной реакции. Такие симптомы, как задержка стула, тенезмы, дизурические расстройства, боли в низу живота, особенно часто бывают при локализации гнойника в пельвиоректальном пространстве, но могут быть при любом виде парапроктита.
Если происходит гнойное расплавление стенки прямой кишки, гной прорывается в просвет прямой кишки, у женщин гнойник может вскрыться и во влагалище. Осложненное течение пельвиоректального парапроктита с опорожнением гнойника в кишку или влагалище часто сглаживает картину заболевания, так как боли уменьшаются, а температура снижается. Выделение гноя и крови из кишки и влагалища может симулировать наличие дизентерии или гинекологического заболевания.
Осложнения.
Самое грозное осложнение острого парапроктита – распространение воспаления на клетчаточные пространства таза, гнойное расплавление стенки прямой кишки выше уровня аноректальной линии. В этом случае кишечное содержимое попадает в параректальную клетчатку и открывается возможность широкого распространения инфекции. Отмечены случаи гнойного расплавления уретры. Учитывая непосредственное соседство с тазовой брюшиной и сообщение тазовой клетчатки с забрюшинной, нельзя исключить возможность прорыва гноя в брюшную полость и забрюшинное пространство. Такие осложнения, как правило, возникают при запоздалом обращении к врачу пожилых, ослабленных больных, при наличии сахарного диабета или сосудистых расстройств.
После вскрытия гнойника спонтанно или хирургическим способом без ликвидации гнойного хода и пораженной крипты в дальнейшем, как правило, формируется свищ прямой кишки. Если свищ не образовался, но при этом остался очаг воспаления в области анальных желез и межсфинктерного пространства, то через какое-то время возникает рецидив острого парапроктита.
Диагностика.
Первая и главная задача диагностики острого парапроктита – распознать наличие и локализацию гнойника в клетчаточном пространстве, окружающем прямую кишку.
Диагностика подкожного парапроктита достаточно проста. Гнойник, расположенный в подкожной клетчатке перианальной зоны, проявляется быстро и ярко: боли гиперемия кожи на стороне поражения и сглаженность складок перианальной кожи. При расположении гнойника вблизи заднепроходного отверстия оно может приобретать щелевидную форму. Пальпация в области воспаления резко болезненна, но флюктуации может вначале может и не быть, так как этот симптом возникает позднее. Несмотря на то, что нет сомнений в диагнозе уже при наружном осмотре и пальпации, необходимо обязательно выполнять пальцевое исследование прямой кишки и анального канала. Дело не только в том, что нужно установить связь гнойника с кишкой и найти пораженную крипту, но следует помнить, что гной в подкожной клетчатке может появиться вследствие прорыва его из других клетчаточных пространств, чаще всего из ишиоректального. При подкожном парапроктите верхнюю границу абсцесса определяют ниже аноректальной линии. Выше этой зоны стенка кишки эластична.
Ишиоректальный парапроктит может давать изменения, видимые глазом в поздней стадии, когда заметна выраженная асимметрия ягодиц и сглаживание перианальных складок. Поэтому, если больной обратился по поводу познабливания, ухудшения самочувствия, сна и при этом его беспокоят тупые постоянные боли в прямой кишке и тазу, усиливающиеся при дефекации, но нет видимых на глаз изменений в области заднего прохода, необходимо выполнить пальцевое исследование прямой кишки. Уже в самые ранние сроки заболевания можно выявить уплощение стенки кишки выше анального канала, сглаженность складок слизистой оболочки, наличие уплотнения и резкую болезненность на стороне поражения.
Характерные признаки острого ишиоректального парапроктита – наличие инфильтрата в анальном канале на уровне аноректальной линии и выше, при этом пальцем удается достичь верхней границы этого образования и выявить усиление болей при пальпации этой зоны. Если диагноз ясен, инструментальные методы исследования, так же как и при подкожном парапроктите, не применяются.
Подслизистый парапроктит диагностируют при пальцевом исследовании прямой кишки. Обычно определяют выраженное выбухание гнойника в просвет кишки. Гной может распространяться как вниз, в подкожное клетчаточное пространство, так и вверх, отслаивая слизистую нижнеампулярного отдела прямой кишки. Подслизистый парапроктит часто вскрывается самостоятельно в просвет кишки и, если дренаж достаточный, может наступить самопроизвольное выздоровление.
Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит протекает наиболее тяжело, его зачастую диагностируют поздно. Воспалительный процесс локализован глубоко в тазу. Верхняя граница пельвиоректального пространства – тазовая брюшина, нижняя граница – мышца, поднимающая задний проход. Между кожей промежности и пельвиоректальной клетчаткой расположены два клетчаточных пространства – подкожное и ишиоректальное, поэтому наружный осмотр промежности обычно не позволяет диагностировать пельвиоректальный парапроктит. Его признаки, видимые при наружном осмотре пациента, появляются только в том случае, если гнойный процесс распространяется на ишиоректальную область и на подкожную клетчатку, то есть в поздней стадии.
Пельвиоректальный гнойник, как правило, можно распознать, применив только пальцевое исследование прямой кишки. Уже в начальной стадии воспаления при пальцевом исследовании можно определить болезненность одной из стенок средне- или верхнеампулярного отдела прямой кишки, обнаружить тестоватую консистенцию кишечной стенки или инфильтрат за ее пределами. В более поздней стадии стенка кишки утолщается, отмечается сдавление ее извне, а еще позднее – выбухание в просвет кишки эластичного опухолевидного образования, иногда определяется флюктуация.
Обычно нет необходимости применения инструментальных методов диагностики. Для уточнения диагноза показаны ректороманоскопия и УЗИ. Ультрасонография дает большие возможности в диагностике парапроктита. Исследование позволяет установить локализацию и размеры гнойника, характер изменений в окружающих тканях. Применение ректального датчика помогает в топической диагностике гнойного хода пораженной крипты. Но основные методы диагностики острого пельвиоректального парапроктита – оценка клинической картины и данные пальцевого исследования прямой кишки.
Позадипрямокишечный или ретроректальный парапроктит представляет собой разновидность пельвиоректального парапроктита. Особенность клинической картины при локализации воспаления в ретроректальном пространстве – выраженный болевой синдром с самого начала заболевания. При этой форме парапроктита важнейшим диагностическим методом также считают пальцевое исследование прямой кишки. Гнойник расположен выше анокопчиковой связки позади прямой кишки, исследование обычно очень болезненно. Нередко при этом четко определяется пораженная задняя крипта.
Гнойник – только часть патологического процесса при остром парапроктите. Есть еще пораженная крипта, куда открываются протоки воспаленных анальных желез и есть гнойный ход, по которому гной распространяется на клетчаточные пространства. Иногда уже во время первого осмотра при пальцевом исследовании прямой кишки можно пропальпировать пораженную крипту. Но более достоверные сведения можно получить в операционной, когда есть возможность не только установить расположение всех крипт, но и ввести красящий раствор (метиленовый синий с добавлением перекиси водорода) в полость абсцесса и увидеть окрашивание заинтересованной крипты. Гнойный ход чаще выявляют во время операции. Если процесс острый, нет рубцов, свидетельствующих о предшествующем воспалении, определить пальпаторно даже поверхностный ход удается не всегда.
Уже после первичного осмотра можно сформулировать диагноз острого парапроктита с указанием локализации гнойника в клетчаточном пространстве, а в ряде случаев ориентировочно предположить локализацию пораженной крипты и гнойного хода по отношению к наружному сфинктеру: интрасфинктерный, транссфинктерный или экстрасфинктерный. Интрасфинктерный гнойный ход бывает очень редко, чаще всего диагностируется транссфинктерный ход, причем он может пронизывать сфинктер на разных уровнях. По клинической картине можно судить о возбудителе парапроктита – чаще всего процесс вызывает ассоциация микроорганизмов. При этом выявляются классические симптомы воспаления: боль, отек, гиперемия, повышение температуры и нарушение функции прямой кишки.
Дифференциальная диагностика.
Острый парапроктит в основном необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: нагноившейся тератомой параректальной клетчатки, абсцессом дугласова пространства, опухолями прямой кишки и параректальной области. Как правило, такая необходимость возникает при расположении гнойника в ишиоректальном и пельвиоректальном клетчаточных пространствах. При подкожном парапроктите иногда возникает мнение о том, что это абсцедирующий фурункул или нагноившаяся атерома. Если это парапроктит, то в подкожной клетчатке определяется тяж, идущий к заднепроходному отверстию, поскольку инфицирование идет из просвета кишки.
Отличить банальный парапроктит от нагноившейся тератомы (дермоидная и эпидермоидная кисты, солидная тератома с наличием кистозных полостей) не всегда легко. Нагноившаяся киста не связана с просветом прямой кишки, часто имеет хорошо выраженную оболочку и четкие границы. Содержимое кист (кроме гноя) необычно для банальных гнойников – оно студнеобразное, творожистое или замаскообразное. Если киста опорожнилась в просвет кишки, то это отверстие, как правило, бывает выше уровня крипт, в то время как при парапроктите есть пораженная крипта – входные ворота для инфекции из просвета кишки.
Дифференциально-диагностические различия между пельвиоректальным парапроктитом и абсцессом дугласова пространства обнаруживают при сборе анамнеза. Абсцесс дугласова пространства возникает как осложнение заболеваний органов брюшной полости или после абдоминальных хирургических вмешательств. Помогает в правильной постановке диагноза бимануальное и бидигитальное исследование через прямую кишку и влагалище. В современных условиях чаще всего применяется УЗИ, позволяющее достаточно точно определять локализацию гнойника. Топическая диагностика крайне важна, поскольку хирургический доступ для дренирования абсцесса при парапроктите отличен от такового при абсцессе дугласова пространства.
Если воспалительный процесс в параректальной клетчатке носит индуративный характер, нужно исключить злокачественный процесс. Здесь уместно применить все необходимые методы обследования: проктографию, рентгенографию крестца и копчика, УЗИ и биопсию. Острый парапроктит диагностируют и как осложнение распадающейся злокачественной опухоли прямой кишки. Распознают это, как правило, при пальцевом исследовании прямой кишки.
Хирургическое лечение.
Методики хирургического лечения.
Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция должна быть выполнена тотчас после установления диагноза, ее относят к разряду неотложных. Вид обезболивания играет важную роль. Нужно полное обезболивание и хорошая релаксация. Чаще всего применяют внутривенный наркоз, перидуральную и сакральную анестезии, масочный наркоз. Местная анестезия при операциях по поводу острого парапроктита нецелесообразна из-за опасности распространения инфекции при инъекции анестетика, неадекватности обезболивания и усложнения ориентировки вследствие инфильтрации тканей анестезирующим раствором.
Основные задачи радикальной операции – обязательное вскрытие и дренирование гнойника, ликвидация пораженной крипты и гнойного хода. При ликвидации связи гнойника с кишкой можно рассчитывать на полное выздоровление пациента.
Радикальные операции при остром парапроктите помимо вскрытия и дренирования полости абсцесса включают:
· иссечение пораженной крипты и рассечение гнойного хода в просвет кишки;
· иссечение пораженной крипты и проведение лигатуры;
· отсроченное иссечение пораженной крипты и перемещение лоскута слизистой оболочки кишки для прерывания путей инфицирования из просвета прямой кишки.
Самая распространенная радикальная операция при остром парапроктите – вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и рассечение гнойного хода. Точно определить пораженную крипту сложно, поэтому лучше прибегнуть к прокрашиванию хода и крипты. Для этого полость гнойника пунктируют иглой, извлекают шприцем 2-3 мл гноя (для бактериологического исследования) и по этой же игле в полость вводят 1-2 мл 1% раствора метиленового синего с добавлением 3% раствора перекиси водорода (1:2). Краска из полости абсцесса по гнойному ходу проникает в просвет кишки и окрашивает крипту. После этого со стороны кожи промежности вскрывают гнойник.
При подкожных и подслизистых абсцессах разрез обычно радиальный, при ишиоректальных и пельвиоректальных разрез должен быть полулунным на стороне поражения примерно на середине расстояния от заднепроходного отверстия до седалищного бугра, чтобы не повредить мышцы наружного жома. Для того чтобы проникнуть выше, в пельвиоректальное пространство, необходимо расслоить мышцу, поднимающую задний проход в продольном направлении (обычно с помощью корнцанга), а затем расширить отверстие пальцами и эвакуировать гной.
Дренировать гнойник ретроректального (пресакрального) пространства можно двумя способами:
· двумя полулунными разрезами позади заднего прохода справа и слева от средней линии, при этом заднепроходно-копчиковая связка сохранна;
· полулунным широким разрезом позади заднего прохода с пересечением заднепроходно-копчиковой связки, что обеспечивает широкий доступ в пресакральное пространство и хороший дренаж.
При подкожных абсцессах с гнойным ходом, расположенным кнутри от наружного сфинктера, хирургическое вмешательство выполняют следующим образом. Отступив от края ануса не менее чем на 3 см, делают полулунный разрез кожи над абсцессом, после эвакуации гноя из раны в просвет кишки через пораженную крипту проводят желобоватый зонд и по нему рассекают гнойный ход. Кожу и слизистую оболочку иссекают в виде треугольника, вершина которого расположена в анальном канале, а основание – кожный разрез. Тщательно иссекают слизистую оболочку с пораженной морганиевой криптой.
Рассечение гнойного хода в просвет кишки с иссечением пораженной крипты выполняют и при ишиоректальном парапроктите, когда гнойный ход идет через наружный сфинктер. Считают, что если ход идет через подкожную порцию сфинктера, то можно рассекать его по любой стенке анального канала (задней, передней или боковой) без опасения неблагоприятных последствий. Если же ход идет через поверхностную порцию жома, а также при вовлечении глубокой порции, делать рассечение хода в просвет кишки не следует. Неодинаково следует оценивать перспективы рассечения мышцы наружного сфинктера по заднему и боковым сегментам. Если по задней полуокружности мышечные пучки сплетаются по заднему шву, то по боковым сегментам такой фиксации нет и после рассечения края мышцы расходятся дальше. С большой осторожностью следует рассекать мышцы по передней полуокружности у женщин, поскольку мышечное кольцо спереди у них, как правило, слабее.
Результаты операции рассечения гнойного хода в просвет кишки хороши в тех случаях, когда ход расположен поверхностно, кнутри от наружного сфинктера, или проходит через подкожную порцию. Функция сфинктера в этом случае не страдает. Нарушение функции анального сфинктера после операции рассечения хода в просвет кишки развивается вследствие следующих причин:
· рассечения мышцы при глубоком транссфинктерном расположении хода, особенно при боковом и переднем парапроктите;
· длительной (более одного дня) тампонады анального канала, вследствие чего края раны не смыкаются и получается широкий и глубокий рубец со значительным диастазом концов мышцы;
· широкого иссечения слизистой оболочки и кожи с подкожной клетчаткой с целью удаления рубцов и инфильтрированных тканей.
При остром парапроктите, особенно рецидивном, в области крипты и в межсфинктерном пространстве нередко обнаруживают рубцовый процесс. В такой ситуации вмешательство из рассечения хода превращается в операцию иссечения хода. При этом в дальнейшем формируется широкий рубец не только в мышечной ткани, но и на слизистой оболочке и коже, что препятствует полному смыканию заднепроходного отверстия. Выделяющаяся слизь из кишки создает ощущение «сырости» в области ануса, часто возникает зуд и недержание газов.
Лигатурный метод.
Операции с использованием лигатурного метода применяют давно. Данный метод хирургического лечения используют в той ситуации, когда гнойный ход расположен экстрасфинктерно или в толще мышцы наружного сфинктера и рассечение его в просвет кишки опасно из-за возможности развития недостаточности анального жома. Высокое расположение гнойного хода обычно бывает при ишиоректальном и пельвиоректальном парапроктите. Поэтому разрез на коже для опорожнения гнойника должен быть полулунным и широким (на стороне поражения). После эвакуации гноя и обнаружения хода, соединяющего полость гнойника с просветом кишки в области одной из крипт, полулунный разрез кожи продлевают до средней линии: при заднем парапроктите – кзади, а при переднем – кпереди. Из просвета кишки делают окаймляющий разрез слизистой оболочки вокруг пораженной крипты, продлевают его вниз по всей длине анального канала до соединения с медиальным углом промежностной раны. Иссекают в виде узкой полоски выстилку анального канала и перианальную кожу. После выскабливания острой ложкой отверстия на месте удаленной крипты через него с помощью зажима или зонда проводят толстую нить (обычно двойной шелк №6). Один конец нити выводят из раны промежности строго по средней линии на 6 или 12 час по циферблату в зависимости от локализации пораженной крипты, второй ее конец выходит через внутреннее отверстие в просвете кишки. Сама же нить проходит через гнойный ход и при сведении ее концов она охватывает толщу мышц наружного и внутреннего сфинктера. Смысл применения лигатуры в том, что она при поэтапном затягивании постепенно рассекает гнойный ход в просвет кишки. Подобную операцию следует проводить только в специализированных колопроктологических отделениях.
Прогноз.
При своевременно и правильно выполненной радикальной операции при остром парапроктите прогноз вполне благоприятный. При операции простого вскрытия абсцесса без ликвидации связи его с просветом кишки выздоровление мало вероятно, скорее всего, сформируется свищ прямой кишки или возникнет рецидив острого парапроктита.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ
Определение.
Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) – хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с формированием свищевого хода. Пораженная крипта представляет собой внутреннее отверстие свища.
Классификация.
В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют интрасфинктерный, транссфинктерный и экстрасфинктерный свищи прямой кишки.
Интрасфинктерные свищи составляют примерно 25-30% всех свищей прямой кишки. Их называют также подкожно-подслизистыми или краевыми. Свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего локализовано вблизи ануса, а внутреннее может быть в любой из крипт.
Транссфинктерные свищи прямой кишки диагностируют чаще – в 40-45% случаев. Причем отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным, ход может идти через подкожную, поверхностную или глубокую порцию сфинктера. Чем выше по отношению к сфинктеру расположен ход, тем чаще выявляют не прямые, а разветвленные ходы, бывают гнойные полости в клетчатке, сильнее выражен рубцовый процесс в тканях, окружающих ход, в том числе и в сфинктере.
Экстрасфинктерные свищи составляют 15-20% наблюдений. При подобных свищах ход располагается высоко, он как бы огибает наружный сфинктер, а внутреннее отверстие находится ниже, в области крипт. Такие свищи возникают вследствие острого ишиоректального, пельвиоректального или ретроректального парапроктита. Для них характерно наличие длинного извитого хода, часто обнаруживаются гнойные затеки и рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий, иногда воспалительный процесс переходит из клетчаточного пространства одной стороны на другую и возникает подковообразный свищ. Подковообразный свищ может быть как задним, так и передним. Выделяют четыре степени сложности экстрасфинктерных свищей:
· внутреннее отверстие свища узкое, без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход прямой;
· в области внутреннего отверстия есть рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке;
· внутреннее отверстие узкое, без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке – гнойно-воспалительный процесс;
· внутреннее отверстие широкое, окружено рубцами, с воспалительным инфильтратом или гнойной полостью в клетчаточных пространствах.
Этиология и патогенез.
По статистике примерно 95% больных со свищами прямой кишки связывают начало заболевания с перенесенным острым парапроктитом. По данным Государственного Научного Центра (ГНЦ) колопроктологии МЗ РФ, треть больных острым парапроктитом обращаются к врачу после спонтанного вскрытия гнойника, после чего у них часто формируется свищ прямой кишки. Около 30% больных вообще не обращаются за медицинской помощью, пока у них после острого парапроктита не появится свищ. И только 40% больных острым парапроктитом обращаются к врачу своевременно, хотя радикально оперируют не всех. Примерно половине из этой группы больных производят только вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации входных ворот инфекции, что зачастую приводит к формированию свища прямой кишки.
Морфология.
Морфологическому исследованию подвергают обычно операционный материал. Он, как правило, представлен участком кожи с наружным свищевым отверстием и подлежащей клетчаткой, в которой определяется свищевой ход. На поперечных разрезах диаметр хода от 1 до 5 мм, иногда по ходу свища обнаруживают расширения или разветвления. При микроскопическом исследовании стенки свищевого хода выявляют склерозированную соединительную ткань с очаговыми скоплениями лимфоцитов или диффузной инфильтрацией. Внутренняя поверхность свища представлена грануляционной тканью разной степени зрелости.
Клиническая картина.
Пациенты обычно предъявляют жалобы на наличие на коже в области заднего прохода свищевого отверстия, из которого выделяется гной или сукровица. Боли при хорошем дренировании полного свища беспокоят редко. Они характерны для неполного внутреннего свища с неадекватным дренированием и бывают обусловлены хроническим воспалительным процессом в толще внутреннего сфинктера и в межсфинктерном пространстве при сомкнутом заднем проходе.
Очень часто болезнь протекает волнообразно. В периоды ремиссий боли для свища прямой кишки не характерны. Общее состояние пациентов в это время также не страдает. При тщательном соблюдении гигиенических мероприятий больные долгое время чувствуют себя хорошо. Но периоды обострений, которые имеют место в 60% наблюдений, значительно нарушают качество жизни пациентов.
Обострение воспалительного процесса в параректальной клетчатке происходит при закупорке свищевого хода гнойно-некротическими массами или грануляционной тканью. В такой ситуации может сформироваться абсцесс, после вскрытия и опорожнения которого острые воспалительные явления стихают, количество отделяемого из раны уменьшается, исчезают боли и улучшается общее состояние больного. После спонтанного вскрытия параректального гнойника рана полностью не закрывается, формируется наружное отверстие свища, из которого продолжают поступать сукровично-гнойные выделения. При коротком свищевом ходе отделяемое обычно скудное. Обильные и преимущественно гнойного характера выделения свидетельствуют, вероятнее всего, о том, что по ходу свища располагается гнойная полость.
Наличие свища прямой кишки, особенно сложного, с инфильтратами и гнойными полостями, сопровождают частые обострения воспалительного процесса, что может приводить к значительному ухудшению общего состояния больного. Кроме того, тяжелые местные изменения приводят к значительной деформации анального канала и промежности, рубцовым изменениям мышц, сжимающих задний проход, в результате чего развивается недостаточность анального сфинктера. При длительном существовании болезни (более 5 лет) в ряде случаев наблюдается озлокачествление свища.
Диагностика.
Физикальное обследование.
Диагностировать хронический парапроктит не сложно. Обычно больные сами обращаются к врачу с жалобами на наличие свища в области промежности или гнойные выделения из заднего прохода. При наружном осмотре, если это полный свищ прямой кишки, можно увидеть наружное отверстие. При неполных внутренних свищах определяют только внутреннее отверстие, наружного отверстия на коже нет. Естественно, что осмотру пациента должна предшествовать беседа с ним, во время которой уточняют продолжительность заболевания, особенности возникновения и течения процесса, частоту обострений, характер предыдущего лечения, выясняют наличие сопутствующих заболеваний.
Осмотр больного со свищом прямой кишки лучше проводить после очищения кишки от содержимого (клизмы, слабительное). Удобнее провести обследование в гинекологическом кресле в положении больного на спине с разведенными ногами. По локализации наружного свищевого отверстия можно предположить расположение внутреннего отверстия свища. Для свищей прямой кишки, возникающих вследствие перенесенного острого парапроктита, характерно наличие одного наружного отверстия. При обнаружении отверстий справа и слева от ануса следует подумать о подковообразном свище. При осмотре оценивают количество и характер выделений из свища. Обычный (банальный) парапроктит характеризуют гноевидные выделения желтоватого цвета без запаха. Если при надавливании на пораженную область гной выделяется обильно, то, следовательно, по ходу свища есть полость (полости). При наружном осмотре следует также обратить внимание на наличие деформации промежности и рубцов; сомкнут ли анус, нет ли его зияния; мацерирована ли перианальная кожа и есть ли следы расчесов. При озлокачествлении свища, что бывает достаточно редко, характер выделений из свища изменяется, они становятся кровянистыми с примесью слизи.
Пальпация перианальной области и промежности позволяет определить наличие рубцового процесса по ходу свища. При локализации свищевого хода в подкожном и подслизистом слоях, когда он располагается интрасфинктерно или проходит через небольшую порцию анального сфинктера, его можно пальпаторно легко определить в виде тяжа, идущего от наружного свищевого отверстия к прямой кишке. Когда свищевой ход идет через более глубокие порции наружного сфинктера и не определяется при пальпации, можно с уверенностью сказать, что он транссфинктерный или даже экстрасфинктерный. Иногда пальпаторно по ходу свища можно обнаружить инфильтраты и гнойные затеки.
Много полезной информации можно получить при пальцевом исследовании прямой кишки. Прежде всего оценивают тонус сфинктера прямой кишки без волевого усилия и во время волевого сжатия больным заднего прохода (при необходимости количественного определения тонуса используют сфинктерометрию). Длительное существование свищей с периодическими обострениями воспалительного процесса нередко приводит к развитию недостаточности анального жома. При пальцевом исследовании определяют локализацию внутреннего отверстия свища, оно обычно располагается в одной из морганиевых крипт. По расположению именно внутреннего отверстия свищ называют задним, передним или боковым. Чаще всего (65%) свищи бывают задними.
Инструментальные исследования.
Пробу с красителем следует применять у всех больных со свищом прямой кишки. Для этой цели обычно используют 1% раствор метиленового синего. Краска маркирует внутреннее отверстие свища. Лучше всего видно окрашивание крипты при аноскопии. Применение фистулографии для выявления хода и внутреннего отверстия при отрицательной пробе с краской нецелесообразно, так как исследование бывает информативным только при хорошей проходимости свища.
При наличии свищевого отверстия на коже обязательно проводят его зондирование. Данное исследование дает возможность судить о направлении свищевого хода, его ветвлении в тканях, наличии гнойных полостей и отношении хода к наружному сфинктеру. Лучше использовать пуговчатый металлический зонд. Когда свищ имеет короткий и прямой ход, зонд свободно проникает в просвет кишки. Если ход извилистый, зондом проникнуть во внутреннее отверстие часто не удается. При наличии гнойной полости зонд баллотирует. При множественных н<