Термин эвтаназии, обозначающий метод искусственного прерывания жизни известен со времён Древней Греции. Суть этого явления была определена английским философом гуманистического направления Френсисом Бэконом. «…когда уже нет совершенно никакой надежды на спасение и можно лишь сделать самую смерть более лёгкой и спокойной, потому что эта эвтаназия… уже сама по себе является немалым счастьем». [7), стр.337] В последние годы проблема эвтаназии очень широко обсуждается в кругах медиков, философов, психологов, юристов, теологов и др. специалистов. В работах разных авторов можно встретить несколько классификаций эвтаназии: по мере участия пациента в принятие решения – добровольная, недобровольная и принудительная (определена в работах Г.И. Царегородцева, Е.В. Кармазина (1984 г.), А.Н. Лебедева (1988г.) профессора теологии В.Е. Мей с соавторами (1993 г.); по способу выполнения воли пациента – активная, позитивная и пассивная (А.Я. Иванюшкин и Е.А. Дубова – 1983г.) Таким образом, суть эвтаназии заключается в умышленном причинении врачом смерти больному из сострадания или по просьбе самого умирающего, либо его близких.
Из глубокой древности к нам пришли различные приметы и суеверия, связанные с этой проблемой. Уже тогда считалось, что смерть есть трудный процесс, и умирающие нуждаются в помощи, чтобы им было легче уйти. Для этого необходимо было выполнить определённые ритуалы. Отлетающей душе освобождали дорогу, отпирая замки в доме и развязывая узлы, выполняли полу-магические ритуалы, влекущие за собой порой фатальные последствия. В одной деревне английского графства вплоть до 1902 года соблюдались любопытные методы облегчения смерти, которые вплотную приближались к грани убийства, а порой и переходили эту грань. Когда надежд на выздоровление больного не оставалось, а смерть всё не приходила, деревенскую сиделку могли пригласить принести некоторую подушку, сшитую когда-то одной монахиней и передаваемую с тех пор из поколения в поколение. Эту подушку подкладывали под голову умирающего, предварительно усыпив его подмешанными в джин таблетками опиума. Затем подушку быстро вытягивали так, что голова больного резко падала. назад, что и приводило, очевидно, к ускорению процесса умирания. Так простые обыватели хотели помочь, приняв как неопровержимый факт неотвратимость смерти. [5), стр 433]
Возникнув в глубокой древности, проблема эвтаназии, всегда вызывала многочисленные споры среди медиков, которые не прекращаются и сегодня. Отношение к возможности и целесообразности умышленного наступления смерти неизлечимо больного с целью прекращения его страданий никогда не было однозначным, причем мнения на этот счет носят диаметрально противоположный характер. Одни считают эвтаназию клятвопреступлением, уголовным беспределом и совершенно недопустимым явлением современного общества, даже если она предпринимается исключительно "из сострадания", по настойчивому требованию больного, которому в любом случае предстоит в скором времени умереть. Наряду с этим, существует мнение, что запрещение эвтаназии ущемляет права человека на смерть, ведь речь идет о его собственной жизни, следовательно, решение он должен принимать сам. В нашей стране эвтаназия запрещена законом, но в соответствии со ст. 33 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» каждый пациент имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. Это значит, что пассивная эвтаназия у нас фактически легализована.
Нет смысла спорить, что многие пациенты, обречённые на смерть вынуждены жить в условиях невыносимых страданий от боли. Они выбрали бы «блаженную смерть» как спасение. В этот момент со всей остротой встает вопрос о проявлении милосердия медицинскими работниками в высшем его проявлении, чем, по мнению многих, и могла бы стать эвтаназия. Однако данный вопрос настолько неоднозначен в определении, что при его постановке в кругах людей с искажёнными моральными ценностями возможны злоупотребления заинтересованных лиц. Например, идеологи фашистской Германии под эвтаназией понимали уничтожение так называемых "неполноценных" людей: новорожденных с "неправильным развитием", душевнобольных, больных туберкулезом, злокачественными новообразованиями, инвалидов, стариков и так называемую "низшую расу". У них была создана целая индустрия по умерщвлению в виде газовых камер, душегубок, крематориев. Нет никаких гарантий, что эвтаназия в конечном счёте не переродится в геноцид.
Одним из вопросов, который возникает при обсуждении проблемы эвтаназии, состоит том, какова будет мотивация профессиональной деятельности врачей в том случае, если будет легализован такой вид «услуги». Врачам тогда не нужно будет стремиться облегчать больным людям мучительные страдания, а метод «лечения» таких больных станет одним и тем же во всех случаях. Поэтому врачи придерживаются твердокаменной догмы, что больных нужно лечить, несмотря ни на что. Надо помнить, что злоупотребления никогда исключать нельзя. Кроме этого, возможность законной эвтаназии убивает у пациента всякую надежду на возможность борьбы за свою жизнь. По мере развития медицины многие заболевания, ранее считавшиеся неизлечимыми, сегодня если не приводят к радикальному выздоровлению, то дают сравнительно более длительную ремиссию. Чувствительные диагностические тесты, использование различной аппаратуры при проведении медицинских вмешательств позволяют определить чёткую локализацию и структуру поражения органов опухолью и дают дополнительные шансы на успешную операцию.
Рассматривая тему эвтаназии нельзя не остановиться на вопросе, который неоднократно обсуждается в средствах массовой информации: зачем оставлять жить детей с различными врождёнными дефектами развития, которые в будущем пополнят ряды потенциальных иждивенцев общества. Не разумнее было бы пустить деньги, которые государство тратит на их содержание, на восстановление трудоспособности полноценных членов общества, остро нуждающихся в материальных средствах. Действительно, больно смотреть на семьи, в которых родители годами ухаживают за больными детьми, те вырастают, и на определённом этапе болезни умирают от осложнений. А жизнь, оказывается, уже прожита, потеряна молодость, нет денежных средств, так как лечение таких больных, как правило, очень дорого, налицо тяжёлый стресс. К решению этой проблемы необходимо подходить, постепенно конструируя систему профилактики открытием генетических консультаций, тщательным наблюдением за будущими мамами не только в течение 40 недель беременности, а задолго до этого путём формирования здорового образа жизни наших девочек. Ни для кого не секрет, что добрая половина детей, находящихся в наших домах инвалидов – жертвы половой и социальной распущенности своих родителей (дети больных сифилисом, алкоголизмом, наркоманией). Таким образом, данная проблема так же выходит за медико-этические рамки и требует решения на государственном уровне.
При ответе на вопрос о целесообразности содержания таких больных, ответ однозначно положительный, так как в настоящее время медицина может поддерживать в состоянии стойкой ремиссии ряд психических заболеваний (например, шизофрения), оперировать некоторые врождённые пороки развития (такие как незаращение твёрдого нёба и верхней губы). Не за горами то время, когда на основе достижений генетиков мы сможем справляться и с наследственными генетическими заболеваниями. Однако, следует заметить, что изучение таких больных так же не должно выходить за рамки соблюдения этических и правовых норм. Наблюдение за ними не должно переходить в эксперименты. Кроме того, согласно христианской религии, убить юродивого, всегда считалось тяжким грехом.
Что касается проблемы прерывания беременности в результате аборта или плодоразрушающей операции по причине обнаружения дефектов развития у плода, то фактически это - принудительная эвтаназия по отношению к ещё не родившемуся ребёнку. Вопрос о том этично это или нет, остаётся открытым, поскольку доподлинно ещё не известно, что чувствует человек, находясь на стадии эмбриона, и с какого момента начинается его жизнь.
Вопрос о том, нужна эвтаназия или нет, остается открытым. Я думаю, что ответ на него будет лишь тогда, когда наука полностью познает человека и ответит на вопросы "что такое жизнь?" и "что такое смерть?".
6. Медико-этические основы аутопсии и трансплантологии
Рассматривая медико-этические проблемы смерти нельзя не упомянуть об отношении к трупу. С древнейших времён вскрывались трупы умерших с целью изучения анатомического строения нашего тела. Действительно, без вскрытий не могли бы развиваться хирургия, акушерство и гинекология, судебная медицина. Вскрытие трупа с целью установления причин смерти или изъятия органов и тканей в целях трансплантации называется аутопсией. В связи с этим возникает медико-этическая проблема относительно согласия родственников на проведение такого вскрытия. В своей книге «Врачебная этика. Обязанности врача во всех проявлениях его деятельности» (1903) А. Молль подчёркивает неоспоримую ценность патологоанатомических исследований, но так же отмечает: «Если мы не можем оспаривать важности вскрытий и хранения отдельных препаратов, то из этого не следует, что мы имеем право делать вскрытия, как и когда нам угодно…» [7), стр. 354]
Согласно основному требованию «Инструкции о порядке вскрытия трупов в лечебном учреждении» Министерства здравоохранения СССР «Все трупы умерших в стационаре лечебных учреждений, как правило, подвергаются вскрытию». Отступить от этого правила и отменить вскрытие мог только главный врач в исключительных случаях, однако если больной провёл в больнице менее суток и в судебно-медицинских случаях, даже его санкция не могла отменить действие этой инструкции. Как видно, факт согласия или несогласия родственников даже не рассматривался. [3), стр.98]
В действительности, по отношению к представителям различных религий необходим более детальный подход в этом вопросе. Так, согласно иудейской религиозной морали, согласие родственников на вскрытие учитывается обязательно. Протестанты считают, что этот вопрос решается исключительно в соответствии с законодательством страны, а представители католической церкви считают, что власти лишь в исключительных случаях (например, насильственная смерть) имеют право пойти против воли семьи, возражающей против вскрытия. В условиях действующего законодательства эта проблема решается на основе «презумпции согласия», согласно которой медицинское учреждение не обязано спрашивать согласие. Вскрытие может быть проведено на законном основании если нет письменного возражения родственников или прижизненного возражения самого умершего.[3), стр.98] Ещё одним важным моментом этой темы является недопущение неуважительного отношения к телу умершего, необходимость принимать во внимание его прижизненные религиозные и культурные традиции. [6), ст.9] Никогда не следует забывать, что в этом теле жил человек, личность и оскорбление его трупа подобно оскорблению его памяти.
Проблему трансплантологии можно рассматривать как связующее звено между жизнью и смертью. Один человек по собственной воле или в силу сложившихся обстоятельств даёт шанс другому на спасение ценой своего здоровья, а под час и жизни. Когда знаменитый российский хирург С.С. Юдин в 1930 году в Московском институте скорой помощи им. Н.В. Склифософского произвёл первое переливание трупной крови, (эксперимент был успешным), не только от реципиента, но и от персонала скрыли (как врачебную тайну), кто в данном случае был донором. [3), стр.103] Как видно, здесь этические вопросы затрагиваются особенно остро.
Ранее мы рассматривали проблему отношения медицинских работников к смерти мозга. Она является главным этическим вопросом, сопровождающим пересадку жизненно важных органов от трупов (сердца, печени, лёгких). На основании формулировки диагноза «смерть мозга» в 1985 году была принята инструкция, разрешающая в этом случае констатировать смерть. С момента вступления в силу этого положения, пожалуй, и началась отечественная трансплантология, как самостоятельная отрасль медицины, до того осуществлялись лишь экспериментальные попытки. Так пересадка сердца у нас осуществляется с 1986 г. (если не считать более ранних попыток), печени – с 1990 года. [3), стр.104] Регламентация использования трупных органов и тканей в целях трансплантации осуществляется законом РФ «О донорстве крови и её компонентов» и «О трансплантации органов и (или) тканей», вступившим в силу в 1993 году. В настоящее время самой массовой медицинской практикой, связанной с трансплантацией является донорство крови, а из всех органов чаще всего пересаживается почка. Если переливание крови и пересадка костного мозга не оказывает, сколь ни будь значимого, вреда донору, то изъятие почки у здорового человека является самым большим отступлением от принципа «Не навреди», а пересадка таких жизненно важных органов как печень и сердце просто невозможна. Юридически вопрос о согласии на изъятие органов у трупов либо у доноров, находящихся в состоянии смерти мозга, решается аналогично такому же вопросу в случае аутопсии – с учётом «презумпции согласия», то есть пожелания родственников должны учитываться, если они предоставляются в ближайшие сроки.
Действительно, трансплантация трупных органов позволила бы обрести надежду на продление жизни многим пациентам. Однако в связи с этим встаёт очень болезненная этическая тема критериев отбора реципиентов, которую можно назвать проблемой «права на орган». Кроме этого, перед клинической трансплантологией встаёт целый ряд других этических проблем, среди которых прослеживается тема отношения медицинских работников к жизни и смерти в недопустимости купли-продажи донорских органов, что может привести к тому, что человеческое тело превратится в товар. В связи со значительным снижением уровня жизни отдельной части населения не исключено, что участится продажа собственных органов в поиске средств к существованию. Это в свою очередь ведёт к значительному разрушению социального статуса человека.
Рядом с проблемами трансплантации органов и тканей связан вопрос об использовании фетальных тканей. В средствах массовой информации излагаются факты причастия врачей к склонению женщин к поздним абортам с тем, чтобы в последующем использовать абортный материал в коммерческих целях. [7), стр.423] Во многих зарубежных странах ещё с сороковых годов работают с тканями человеческих зародышей. Сейчас их применяют при лечении сахарного диабета, болезни Паркинсона, детского церебрального паралича, в онкогематологии. Безусловно, наука должна двигаться вперёд, но не ценой чьей то жизни. На основании «Декларации о трансплантации эмбриональных тканей», принятой в сентябре 1989 года на 41-й Всемирной медицинской ассамблее в Гонгконге - «…врачи и другой медперсонал, участвующие в прерывании беременности, не должны получать прямой или косвенной выгоды от использования тканей, получаемых в результате аборта». [7), стр.426]
Таким образом, в биомедицинской проблеме трансплантологии так же затрагиваются вопросы жизни и смерти, и решение их зависит от отношения к ним медицинских работников. Этическая основа состоит в уважении права пациента и его родственников распоряжаться своим телом после смерти в соответствии со своими религиозными или иными убеждениями, а так же не допущение выхода трансплантологии из рамок медицинской помощи населению и превращение её в сферу индустрии.
Заключение
Тема отношения медицинских работников к жизни и смерти в медицинской этике при своём обсуждении затрагивает многие биоэтические проблемы. Само название «биоэтика», предложенное этому роду этики, как «этики живого», говорит о том каково должно быть отношение медика к данной теме. В. Поттер определил эту науку как «путь к выживанию» [7), стр.30] Интерес к проблемам жизни и смерти обусловлен несколькими причинами. Во-первых, это ситуация глобального цивилизованного кризиса, который в принципе может привести к самоуничтожению человечества. Во-вторых, значительно изменилось ценностное отношение к жизни и смерти человека в связи с общей ситуацией на Земле.
Несмотря на всю гуманность помыслов в отношении продления жизни, во что бы то ни стало, перед медицинскими работниками встаёт ряд этических дилемм. Это медико-этическая проблема аборта в том случае, когда дефекты будущего ребёнка выявляются ещё на этапе внутриутробного развития. Серьёзной проблемой стал вопрос о проведении своевременной эффективной реанимации, которая предотвращает появление грубых изменений в организме пострадавших, приводящих к глубокой инвалидности пациента со всеми вытекающими последствиями. Не менее спорным вопросом считается проблема самоубийства и активной эвтаназии. Несмотря на то, что некоторые страны уже легализовали её, эта тема обсуждается острейшим образом.
Ухода за умирающими больными выходит за рамки этических проблем. Здесь нужен комплексный подход медицинских работников с психологической, экономической, социальной сторон. Эти проблемы не должны решаться в одиночку людьми, доведёнными до крайности своей болью, невыносимыми страданиями, осознанием собственной неполноценности и несостоятельности. Их решение – общегосударственная задача. В условиях коммерцизации здравоохранения острейшим образом встаёт вопрос трансплантологии.
Таким образом, тема отношения медицинских работников к жизни и смерти очень актуальна для обсуждения в современном мире, так как издержки цивилизации всё больше вытесняют человека на задний план. С появлением новых технологий, в погоне за прибылью, жажда первенства и власти приводит к росту тенденции обесценивания человеческой жизни. В этих условиях медицинским работникам отводится созидательная роль в плане оздоровления общества как нравственно, так и физически.
Список использованной литературы:
1. Горбачёв В.В., Мрочек А.Г. «Профилактика преждевременной и внезапной смерти: Справ. Пособие. – Мн.: Выш. Шк., 2000. – 463 с.»
2. Обуховец Т. П., Склярова Т.А., Чернова О.В. Основы сестринского дела. Серия «Медицина для вас». Ростов н/Д: Феникс, 2004 – 512с.
3. Сестринское дело, том 1(гуманитарный, психолого-педагогический, административно-управленческий блоки) / Под редакцией А.Ф.Краснова. – С: Г.П. «Перспектива», 1998. – 368с.
4. Солженицин А.И. Избранная проза: Рассказы. Раковый корпус: Повесть – М.: Сов. Россия, 1990. – 704 с.
5. Хоул К. Энциклопедия примет и суеверий / Пер. с англ. А. Дормана. – М.: КРОН – ПРЕСС, 1998 г. – 544 с. – Серия «Экспресс».
6. Этический кодекс медицинской сестры России. / Составитель – Иванюшкин А.Я., рецензенты: Перфильева Г.М., Тихоненко В.А., Титовцева Т.П., 1997.
7. Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика» (биоэтика). – Изд. 3-е, испр. И доп. – М.: Медицина, 2004. – 528 с.