1. Форма грудной клетки: нормальная (нормо- гипер- астеническая, в виде усеченного конуса), патологически изменённая (бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная). Характеристика эпигастрального угла.
2. Асимметрия грудной клетки: выпячивание или западение.
3. Западение или выпячивание над- и подключичных пространств, их асимметричность.
4. Ширина межреберных промежутков.
5. Движение грудной клетки при дыхании: равномерное дыхание, отставание той или иной половины грудной клетки.
6. Тип дыхания: грудной, брюшной смешанный.
7. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (чейн-стоксное, биотовское, куссмаулевское дыхание).
8. ЧДД в мин.
9. Одышка: экспираторная, инспираторная, смешанная, её выраженность.
10. Болезненность при пальпации грудной клетки с указанием локализации.
11. Эластичность грудной клетки.
12. Определение голосового дрожания.
13. Определение трения плевры на ощупь.
Перкуссия легких
1. Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука над симметричными областями грудной клетки.
2. Данные топографической перкуссии:
а) высота стояния верхушек легких спереди и сзади.
б) ширина полей Кренига.
в) определение нижних границ легких.
г) подвижность нижних легочных краёв в см., по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточным линиям с обеих сторон.
Аускультация легких
1. Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью легких.
2. Побочные дыхательные шумы, их локализация, характер, звучность, калибр влажных хрипов.
Ш. Сердечно-сосудистая система
Осмотр и ощупывание сердечной области
1. Выпячивание области сердца - сердечный горб.
2. Видимая пульсация: в области сердца, надчревная.
3. Верхушечный толчок:
а) местоположение
б) ширина (площадь): локализованный или разлитой.
4. Дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье»): локализация, в какую фазу работы сердца определяется.
Перкуссия сердца
1. Границы
а) Относительной сердечной тупости
б) Ширина сосудистого пучка.
Аускультация сердца
1. Тоны: количество, частота, ритм, сила (ясные, глухие). Соотношение силы тонов: Усиление и ослабления одного из тонов с указанием локализации
2. Шумы: систолические, диастолические с их локализацией.
Исследование артерий и шейных вен
1. Видимая пульсация сонных артерий.
2. Артериальный пульс:
а) сравнение пульса на обеих лучевых артериях.
б)ритм.
в) частота, наличие дефицита пульса (чему он равен).
г) наполнение.
д) напряжение.
е) форма пульса.
3. АД на локтевых артериях.
4. Состояние шейных вен: набухание и видимая пульсация.
IV. Система пищеварения
Осмотр полости рта
1. Язык: величина, окраска, влажность, характер и выраженность сосочкового слоя, наличие налета, глоссита, трещин, язв.
2. Десны: окраска, разрыхленность, изъязвленность, некрозы, геморрагии, гнойные выделение, болезненность.
3. Зев: задняя стенка глотай.
4. Миндалины: Величина, цвет, консистенция, состояние лакун.
Исследование живота
1. Осмотр живота (стоя и лежа):
а) конфигурация: обычная, выпячивание живота (равномерное или неравномерное), шшутый живот, симметричность живота.
б) участие брюшной стенки в дыхательных движениях.
в) наличие расширенных подкожных вен (локализация, выраженность, направление тока крови).
2. Ориентировочная поверхностная пальпация:
а) степень напряжения брюшной стенки, локализация напряжения
б) болезненность
в) перитониальный симптом Щеткина-Блюмберга
г) наличие грыж, белой линии живота
д) расхождение прямых мышц живота
3. Глубокая пальпация.
а) кишечник. Определить локализацию, толщину, форму, подвижность, болезненность, консистенцию, поверхность различных отделов толстого кишечника, урчание.
4. Данные перкуссии и суккусии живота, наличие свободной жидкости (асцит) и ее уровень. Шум плеска.
V. Печень
1. Видимое увеличение области печени.
2. Перкуссия и пальпация: определить верхние и нижние границы, размеры по Курлову, болезненность.
3. Желчный пузырь: его прощупываемость, болезненность, симптом Куруазье, френикус - симптом, симптомы Ортнера и Мерфи.
VI. Селезенка
5. Определение ее прощупыаемости в положении на спине и на боку, увеличение.
VII. Мочеполовая система
1. Осмотр поясничной области: сглаживание контуров, выбухание, гиперемия кожи, припухлость почечной области.
2. Прощупываемость почек (их свойства), смещаемость (лежа и стоя).
3. Болезненность при поколачивании почечной области сзади.
VIII. Эндокринная система
1. Осмотр и пальпация щитовидной железы, локализация величина и консинстенция, болезненность, подвижность.
Предварительный диагноз
1. План исследования больного.
2. Лабораторные, клинические, биохимические, бактериологические, серологические и др. исследования.
3. Рентгенологические методы исследования.
4. Функциональные методы.
5. Изотопные методы.
6. Ультразвуковые методы.
1. План лечения.
2. Клинический диагноз.
3. Дневник.
В дневнике должна быть отражена динамика течения болезни в виде кратких, но исчерпывающих записей. Обязательно занесения в дневник краткого анализа данных дополнительных исследований.
Тщательно ведется температурный лист и лист назначений.