Схема обследования больного в терапевтической клинике
Общие сведения
1. Ф.И.О. больного
2. Возраст.
3. Образование.
4. Место работы.
5. Занимаемая должность.
6. Домашний адрес.
7. Дата поступления в клинику (для неотложных и экстренных больных-часы и минуты).
8. Диагноз при поступлении.
9. Клинический диагноз: основной, сопутствующий, осложнение.
Данные расспроса больного
I. Жалобы больного
В этот раздел заносят основные жалобы при поступлении в клинику.
II. История настоящего заболевания
(Возникновение, течение и развитие настоящего заболевания, от момента первых его проявлений до настоящего момента).
1. Когда, где и при каких обстоятельствах впервые заболел.
2. С чем связывает больной свое заболевание. Предшествовали началу заболевания психические травмы, физическое или умственное переутомление, недостаточный сон, инфекции интоксикации, переохлаждение и др.
3. Начало заболевания – острое или постепенное. Первые симптомы.
4. Подробно в хронологической последовательности описать начальные симптомы заболевания, их динамику, появления новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента настоящего обследования больного.
5. Мероприятия диагностического и лечебного характера, ранее проведенные (по возможности используется амбулаторная карта и другие документы) и эффективность последних.
6. Трудоспособность за период данного заболевания.
7. Характеристика периода, предшествующего настоящему обращению за медицинской помощью.
III. Анамнез жизни
1. Место рождения, в какой семье.
2. Материально-бытовые условия в детстве (где, в каких условиях рос и развивался)
3. Когда начал учиться, сколько времени учился, как учился?
4. Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности в прошлом. Последующие изменения работы и места жительства. Условия труда в настоящее время. Подробно охарактеризовать профессию. Работает в помещении или на открытом воздухе? Характеристика рабочего помещения (температура, ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего дня и перерывы в работе. Использование выходных дней и периодического отпуска. Бывают ли конфликты на работе?
5. Бытовые условия: жилплощадь и количество проживающих в ней лиц, какой этаж; теплая или холодная квартира; характер отопления, наличие или отсутствие сырости.
6. Численность семьи и общий бюджет; бывают ли конфликты в семье?
7. Характер питания: питается ли дома или в столовой; характер принимаемой пищи, регулярность и частота приемов, примерное меню в течение недели, дня.
8. Пребывание на воздухе. Занятие физкультурой, спортом.
9. Привычные интоксикации:
а) курит ли, с какого возраста, количество сигарет в сутки; курение натощак и ночью, что курит.
б) употребляет ли спиртные напитки, с какого возраста, как часто, в каком количестве, как их переносит.
в) прочие вредные привычки.
10. Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции. Подробно опросить бального обо всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства до поступления в клинику, с указанием возраста больного и года перенесенного заболевания, длительности его, тяжести, осложнений и проводившегося лечения (в стационаре, амбулатории, на дому). Отдельно опросить о перенесенных венерических заболеваниях и туберкулезе. Было ли ранее заболевание похожее на настоящее, когда?
11. Смейно-половой анамнез:
а) для женщин - когда начались менструации и их характер. Нарушение менструального цикла. Если кончились менструации, то когда; течение климакса.
б) замужество или женитьба.
в) количество беременностей у больной или у жены больного, были ли выкидыши, количество родов. Сколько детей в настоящее время.
12. Был ли на военной службе (если нет, то по какой причине), пребывание в местах вооруженных конфликтов.
13. Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья или причина смерти (с указанием продолжительности жизни) родителей и др. близких родственников. Особое внимание обратить на туберкулёз, злокачественные новообразования, заболевания С.С.С., сифилис, алкоголизм, психические заболевания и нарушение обмена веществ. Составить генетическую карту.
14. Переносимость лечебных средств (медикаменты, гемотрансфузии и др.)
IV. Настоящее состояние больного
А. Общий осмотр больного
1. Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое.
2. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное - описать.
3. Сознание: ясное, спутанное, бессознательное (ступор, сопор, кома, возбуждение, бред).
4. Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, страдальческое.
5. Поведение больного: общительность, спокойствие, раздражительность, негативизм.
6. Телосложение: правильное, неправильное.
7. Конституционный тип: Нормостеник, астеник, гиперстеник.
8. Вес в кг. Рост в см.
Б. Кожные покровы
1. Цвет: бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, бурый, темно-коричневый или бронзовый (с указанием места данной окраски).
2. Депигментация кожи (лейкодерма), ее локализация.
3. Эластичность (тургор) кожи: нормальная, повышенная, пониженная.
4. Степень влажности: нормальная, повышенная. Сухость кожки. Шелушение.
5. Сыпи и их характер: эпидерма, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь. Чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки сосудистые звёздочки (с указанием их локализации).
6. Геморрагические явления: локализация, характер, выраженность.
7. Рубцы, их характер и подвижность.
8. Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.).
9. Ногти; волосы:
В. Видимые слизистые
1. Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный.
2. Энантема - высыпание на слизистых: область и характер высыпания.
Г. Подкожная клетчатка
1. Развитие подкожно-жирового слоя: умеренное, слабое, чрезмерное (толщина складки в см.). Места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах). Общее ожирение. Кахексия.
2. Отеки, их консистенция, выраженность и распределение: конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки. Пастозносгь кожи.
3. Подкожные вены: малозаметные или расширенные. Варикозное расширение вен (локализация, выраженность, болезненность)
4. Жировики и другие подкожные опухоли и образования.
Д. Лимфатические узлы
1. Локализация прощупываемых узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные.
2. Величина в см.
3. Форма: овальная, круглая, неправильная.
4. Поверхность: гладкая, бугристая.
5. консистенция: твердая, мягкая, эластичность.
6. спаяны ли узлы с кожей, окружающей клетчаткой и между собой. Их подвижность.
7. Болезненность при ощупывании.
8. Состояние кожи над ними.
Е. Мышцы
1. Степень развития мускулатуры: нормальная, слабая. Атрофия и гипертрофия мышц (общая и местная)
2. Тонус: нормальный, повышенный (ригидность), пониженный. Наличие уплотнений в мышцах.
3. Болезненность мышц при ощупывании.
Ж. Кости
1. Пропорциональность соотношения частей скелета. Деформация. Искривление позвоночника: физиологическое, патологическое.
2. «Барабанные пальцы» - утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног.
3. Болезненность при пальпации и поколачивании (особенно грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков).
Суставы
1. Осмотр: конфигурация, припухлость, гиперемия кожи над суставами.
2. Ощупывание: изменение местной температуры, болезненность, состояние кожных покровов над суставами, состояние суставных концов и костных выступов.
3. Шумы при движении: хрустящие, скрипящие, щелкающие.
4. Объем движений в суставах: Ограничено или сохранено. Ограничение подвижности: ригидность, контрактура.
И. Щитовидная железа
1. Осмотр, пальпация: степень увеличения, болезненность и плотность.
II. Система дыхания