Если вам проводилось ЭКО, заполните эту таблицу.

КНИГА «Современные методы преодоления бесплодия» в ПОДАРОК

Авторы: Е.М. Яковенко, С.А. Яковенко, 280 стр.

 

Для получения книги в подарок заполните Ваш почтовый адрес:

Кому:

 

	Адрес:
Индекс республика город	область район	улица	дом кв.

Анкета

на проведение эко по полису омс в ооо эко центре (Альтравита)

Конфиденциально

Фамилия Имя Отчество
Дата рождения (д.м.г.)
Контактный e-mail:
Мобильный тел.:
Место работы и должность:
Адрес прописки:
Место регистрации полиса ОМС

Фамилия Имя Отчество партнера
Дата рождения (д.м.г.)
Контактный e-mail:
Мобильный тел.:
Место работы и должность:
Адрес прописки:
Место регистрации полиса ОМС

Поставьте «+» в правильных ответах:

Брак зарегистрированне зарегистрирован одинокая

 

Ваше общее состояние здоровья

Индекс массы тела (вес в кг, деленный на рост в м2)

Аллергия

Укажите на какие препараты у вас аллергия:

 

Вирусный гепатит В или СБылали вакцинация

Дата вакцинации

ВИЧ

Сифилис

Дата перенесенного заболевания:

 

Наследственные заболевания

Был ли у кого-либо из родственников рак груди, яичников, других органов?

Если да, укажите заболевания

Было бесплодие по женской линии?

Если да, укажите у кого

Было бесплодие по мужской линии?

Если да, укажите у кого

Генетические наследственные заболевания у родственников

Если да, укажите какие и у кого

Гинекологические заболевания у родственников – эндометриоз, невынашивание, преждевременная менопауза, доброкачественные опухоли матки и яичников.

Если да, укажите какие и у кого

 

Какие либо другие семейные заболевания

Если да, укажите какие и у кого

Перенесенные Вами заболевания (поставьте «+»)

Акне, угри Повышенное оволосение Травмы черепа

Анемия Резкое изменение веса Родовые травмы

Краснуха Частые головные боли Эндокринные заболевания

Ветряная оспа Повышенное давление Хронический бронхит

Корь Сахарный диабет Хронический гайморит

Паротит Заболевания сердца и сосудов Хронический тонзиллит

Герпес Заболевания печени Нарушение зрения

Ревматизм Панкреатит Псориаз

Гастрит Пиелонефрит Нарушение свертывающей

системы крови

Язвенная болезнь Заболевания щитовидной Переливание крови

желудка железы

Выделения из молочных желез

 

Заболевания дыхательной системы _____

Заболевания желудочно-кишечного тракта _____

Органические заболевания нервной системы _____

Психические заболевания _____

Инфекции и спровоцированные ими поражения внутренних органов _____

Травмы, ожоги и ранения_____

Паразитарные инвазии _____

 

Были ли у Вас хирургические вмешательства?

Если да, укажите какие

Принимаете ли Вы постоянно какие-либо лекарственные препараты?

Если да, укажите какие

Принимаете ли Вы алкоголь?

Сколько раз в неделю и количество

Курите ли Вы?

Если да, сколько сигарет в день?

Сталкиваетесь ли с токсическими веществами?

Если да, укажите с какими

 

Менструальная функция

 

Возраст наступления первой менструации

Дата последней менструации

 

Менструации через

, по

дней, с задержками до

дней.

Установились сразу		Установились в (лет)		Не установились
Регулярные	Нерегулярные с		лет.

Умеренные Обильные Скудные

Болезненные Безболезненные

 

Проводили ли Вы: Результаты тестов:

Измерение базальной t^о Нормальный менструальный цикл с овуляцией

УЗИ-мониторинг Недостаточность второй фазы

Тест на овуляцию Цикл без овуляции Не знаю

Репродуктивная функция

Половая жизнь с

лет

Брак первый повторный

 

Укажите продолжительность брака (браков)

Контрацепция

 

Методы предохранения:

Прерванный половой акт Презерватив ВМС Гормональная

 

Укажите г.г.

г.г.

г.г.

г.г.

г.г.

Беременности

Роды Нормальные Патологические

 

Укажите даты родов	Укажите было ручное отделение последа, разрывы родовых путей, кесарево сечение:

 

Дети Живых Умерло Больных

 

Диагнозы / причина смерти детей

Аборты искусственные Выкидыши Замершая беременность

 

Укажите по годам	Срок беремен-ности	Укажите осложнения (воспаления, длительное восстановление менструального цикла, другие)

 

Внематочные беременности

Укажите по годам:

 

Перенесенные вами гинекологические заболевания (выделите какие «+», укажите год)

Кольпит	г.		Эрозия шейки матки	г.
Молочница	г.		Воспаление придатков матки	г.
Миома матки	г.		Вирус папилломы человека	г.
Эндометриоз	г.		Хламидиоз	г.
Эндометрит	г.		Трихомониаз	г.
Цервицит	г.		Генитальный герпес	г.
Кисты яичников	г.		Уреаплазмоз, микоплазмоз	г.
Поликистоз яичников	г.		Операции на органах малого таза	г.
Гонорея	г.		Другое	г.
	Операции на органах малого таза (какие):

 

Продолжительность бесплодия:

лет.

Дети у прежнего мужа Дети у настоящего мужа

 

Если вам уже проводилось обследование по поводу бесплодия, впишите результаты:

Тест	День цикла	Дата проведения	Результаты
ФСГ
ЛГ
Эстрадиол
ТТГ, Т3, Т4
Пролактин
Кортизол
ДЭА
17-ОП
Тестостерон
Прогестерон
Антимюллеров гормон АМГ
ГСГ (гистеросальпинография)
Гистероскопия
Лапароскопия
Посткоитальный тест
Биопсия эндометрия
Кариотипирование (хромосомный анализ)
Мазок на онкоцитологию с шейки матки
Другие исследования

 

Предыдущее лечение бесплодия (поставьте «+» какое):

Стимуляция овуляции клостильбегитом

Стимуляция клостильбеготом в сочетании с инсеминацией

Стимуляция овуляции гонадотропинами (меногон, пергонал, гонал, пурегон и др.)

Прием бромкриптина (парлодел, достинекс, др.)

Гонадотропины в сочетании с инсеминацией

Дексаметазон или преднизолон

Метформин или сиофор

Искусственное оплодотворение (ЭКО)

Донорская сперма

Донорство ооцитов

Если вам проводилось ЭКО, заполните эту таблицу.

Методы при проведении ЭКО и общепринятые сокращения:

ЭКО, ЭКО + ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида)

ЭКО + ДС (донорская сперма)

ЭКО + ДО (донорские ооциты)

ДЭ - перенос донорских эмбрионов

СМ - суррогатное материнство

Х – хетчинг

Криоперенос – перенос размороженных эмбрионов

ПГД – предимплантационная генетическая диагностика

ЭКО + ИКСИ + ТЕЗЕ, МЕЗЕ (пункция яичка или придатка с целью получения сперматозоидов)

IVM – ЭКО с незрелыми яйцеклетками

 

Дата мес. год	Место лечения	Метод	Протокол стимуля- ции	Препараты, используемые для стимуляции	Получено яйцекле-ток при пункции	Полу-чено эмбрионов	Пере-несено эмбри- онов	Бере-мен-ность да/нет	Исход беременности/ осложнения/ процедуры/ Другое

Информация о вашем партнере: Поставьте «+» в правильных ответах:

Курите ли Вы сигареты?

Если да, укажите количество сигарет в день:

Принимаете ли Вы алкоголь?

Сколько раз в неделю и дозы:

 

Принимаете ли постоянно какие-либо лекарства?

Какие?

 

Испытываете ли Вы затруднения с эрекцией?

Как часто?

 

Испытываете ли затруднения с эякуляцией?

Как часто?

 

Не подвергались ли Ваши половые органы перегреванию?

Когда?

 

Не подвергались ли Вы воздействию токсических веществ?

Когда?

 

Не было ли у Вас травм половых органов?

Какие?

Не было ли у Вас половых инфекций?

Если да, укажите инфекции:

 

Не было ли у вас простатита?		Если да, укажите дату:
Не было ли у Вас операции по поводу паховой грыжи?		Если да, укажите дату:

 

Не было ли у Вас в детстве неопущения яичек?

 

Аллергические реакции на лекарства?

Если да, укажите лекарства

 

Лечение по поводу бесплодия

Если да, укажите лечение и лекарства, сроки лечения

 

Данные оценки качества спермы (спермограммы)

 

Параметры	Результат	Дата
Объем эякулята
Цвет
PH
Агглютинация
Агрегация
Лейкоциты
Количество сперматозоидов
Подвижных
Подвижных А
Подвижных В
Подвижных С
Неподвижных D
Сперматозоиды с нор-мальной морфологией
SpermMarTest IgA
Знаете ли Вы причину Вашего бесплодия? Если да, то укажите диагноз:

 

Дата заполнения анкеты:

 

Пришлите заполненную Анкету на почтовый ящик, тема ЭКО по ОМС: ekopromotion@gmail.com