КНИГА «Современные методы преодоления бесплодия» в ПОДАРОК
Авторы: Е.М. Яковенко, С.А. Яковенко, 280 стр.
Для получения книги в подарок заполните Ваш почтовый адрес:
Кому: |
Адрес: | ||||||
Индекс республика город | область район | улица | дом кв. | |||
Анкета
на проведение эко по полису омс в ооо эко центре (Альтравита)
Конфиденциально
Фамилия Имя Отчество | |
Дата рождения (д.м.г.) | |
Контактный e-mail: | |
Мобильный тел.: | |
Место работы и должность: | |
Адрес прописки: | |
Место регистрации полиса ОМС |
Фамилия Имя Отчество партнера | |
Дата рождения (д.м.г.) | |
Контактный e-mail: | |
Мобильный тел.: | |
Место работы и должность: | |
Адрес прописки: | |
Место регистрации полиса ОМС |
Брак зарегистрированне зарегистрирован одинокая
Ваше общее состояние здоровья
Индекс массы тела (вес в кг, деленный на рост в м2) |
Аллергия
Укажите на какие препараты у вас аллергия:
Вирусный гепатит В или СБылали вакцинация
Сифилис | Дата перенесенного заболевания: |
Наследственные заболевания
Был ли у кого-либо из родственников рак груди, яичников, других органов?
Если да, укажите заболевания |
Если да, укажите у кого |
Если да, укажите у кого |
Если да, укажите какие и у кого |
Если да, укажите какие и у кого |
Если да, укажите какие и у кого |
Акне, угри Повышенное оволосение Травмы черепа
Анемия Резкое изменение веса Родовые травмы
Краснуха Частые головные боли Эндокринные заболевания
Ветряная оспа Повышенное давление Хронический бронхит
Корь Сахарный диабет Хронический гайморит
Паротит Заболевания сердца и сосудов Хронический тонзиллит
Герпес Заболевания печени Нарушение зрения
Ревматизм Панкреатит Псориаз
Гастрит Пиелонефрит Нарушение свертывающей
Язвенная болезнь Заболевания щитовидной Переливание крови
желудка железы
Выделения из молочных желез
Заболевания дыхательной системы _____
Заболевания желудочно-кишечного тракта _____
Органические заболевания нервной системы _____
Психические заболевания _____
Инфекции и спровоцированные ими поражения внутренних органов _____
Травмы, ожоги и ранения_____
Паразитарные инвазии _____
Были ли у Вас хирургические вмешательства?
Если да, укажите какие |
Если да, укажите какие |
Сколько раз в неделю и количество |
Если да, сколько сигарет в день? |
Если да, укажите с какими |
Менструальная функция
Возраст наступления первой менструации | Дата последней менструации |
Менструации через | , по | дней, с задержками до | дней. |
Установились в (лет) | Не установились | |||||
Регулярные | Нерегулярные с | лет. | ||||
Репродуктивная функция
Половая жизнь с | лет |
Укажите продолжительность брака (браков) |
Прерванный половой акт Презерватив ВМС Гормональная
Укажите г.г. | г.г. | г.г. | г.г. | г.г. |
Роды Нормальные Патологические
Укажите даты родов | Укажите было ручное отделение последа, разрывы родовых путей, кесарево сечение: |
Дети Живых Умерло Больных
Диагнозы / причина смерти детей |
Аборты искусственные Выкидыши Замершая беременность
Укажите по годам | Срок беремен-ности | Укажите осложнения (воспаления, длительное восстановление менструального цикла, другие) |
Укажите по годам: |
Перенесенные вами гинекологические заболевания (выделите какие «+», укажите год)
г. | г. | |||||||||||
г. | Воспаление придатков матки | г. | ||||||||||
г. | г. | |||||||||||
г. | Хламидиоз | г. | ||||||||||
г. | г. | |||||||||||
г. | г. | |||||||||||
г. | Уреаплазмоз, микоплазмоз | г. | ||||||||||
г. | г. | |||||||||||
Гонорея | г. | Другое | г. | |||||||||
Операции на органах малого таза (какие): | ||||||||||||
Продолжительность бесплодия: | лет. |
Дети у прежнего мужа Дети у настоящего мужа
Если вам уже проводилось обследование по поводу бесплодия, впишите результаты:
Тест | День цикла | Дата проведения | Результаты |
ФСГ | |||
ЛГ | |||
Эстрадиол | |||
ТТГ, Т3, Т4 | |||
Пролактин | |||
Кортизол | |||
ДЭА | |||
17-ОП | |||
Тестостерон | |||
Прогестерон | |||
Антимюллеров гормон АМГ | |||
ГСГ (гистеросальпинография) | |||
Гистероскопия | |||
Лапароскопия | |||
Посткоитальный тест | |||
Биопсия эндометрия | |||
Кариотипирование (хромосомный анализ) | |||
Мазок на онкоцитологию с шейки матки | |||
Другие исследования |
Донорство ооцитов
Если вам проводилось ЭКО, заполните эту таблицу.
Методы при проведении ЭКО и общепринятые сокращения:
ЭКО, ЭКО + ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида)
ЭКО + ДС (донорская сперма)
ЭКО + ДО (донорские ооциты)
ДЭ - перенос донорских эмбрионов
СМ - суррогатное материнство
Х – хетчинг
Криоперенос – перенос размороженных эмбрионов
ПГД – предимплантационная генетическая диагностика
ЭКО + ИКСИ + ТЕЗЕ, МЕЗЕ (пункция яичка или придатка с целью получения сперматозоидов)
IVM – ЭКО с незрелыми яйцеклетками
Дата мес. год | Место лечения | Метод | Протокол стимуля- ции | Препараты, используемые для стимуляции | Получено яйцекле-ток при пункции | Полу-чено эмбрионов | Пере-несено эмбри- онов | Бере-мен-ность да/нет | Исход беременности/ осложнения/ процедуры/ Другое |
Курите ли Вы сигареты? | Если да, укажите количество сигарет в день: |
Принимаете ли Вы алкоголь? | Сколько раз в неделю и дозы: |
Принимаете ли постоянно какие-либо лекарства? | Какие? |
Испытываете ли Вы затруднения с эрекцией? | Как часто? |
Испытываете ли затруднения с эякуляцией? | Как часто? |
Не подвергались ли Ваши половые органы перегреванию? | Когда? |
Не подвергались ли Вы воздействию токсических веществ? | Когда? |
Не было ли у Вас травм половых органов? | Какие? |
Не было ли у Вас половых инфекций? | Если да, укажите инфекции: |
Не было ли у вас простатита? | Если да, укажите дату: | ||||
Не было ли у Вас операции по поводу паховой грыжи? | Если да, укажите дату: |
Не было ли у Вас в детстве неопущения яичек? |
Аллергические реакции на лекарства? | Если да, укажите лекарства |
Лечение по поводу бесплодия | Если да, укажите лечение и лекарства, сроки лечения |
Данные оценки качества спермы (спермограммы)
Параметры | Результат | Дата | |
Объем эякулята | |||
Цвет | |||
PH | |||
Агглютинация | |||
Агрегация | |||
Лейкоциты | |||
Количество сперматозоидов | |||
Подвижных | |||
Подвижных А | |||
Подвижных В | |||
Подвижных С | |||
Неподвижных D | |||
Сперматозоиды с нор-мальной морфологией | |||
SpermMarTest IgA | |||
Знаете ли Вы причину Вашего бесплодия? Если да, то укажите диагноз: | |||
Дата заполнения анкеты: |
Пришлите заполненную Анкету на почтовый ящик, тема ЭКО по ОМС: ekopromotion@gmail.com