Дать определение СРК, основанное на этиологии или патофизиологии, невозможно. Оно главным образом, прикладное и соотносится с рядом симптомов, которые могут широко варьировать.
Согласно Римским критериям II СРК определялся как совокупность функциональных кишечных нарушений продолжительностью не менее 12 нед на протяжении последних 12 мес, проявляющихся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула и сочетаются на протяжении 25% времени заболевания не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника – изменениями частоты стула, консистенции кала, самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации), выделением слизи с калом, метеоризмом.
Эти критерии более часто использовались специалистами и в исследовательских целях, а не врачами общей практики, но, несмотря на это, врачи могли с достаточной достоверностью поставить диагноз СРК. Однако ряд ограничений снижал полезность существующих критериев: они не идентифицировали именно СРК так, как другие функциональные заболевания (диспепсия, хронические абдоминальные боли и хронический запор могли быть приняты за СРК) они не позволяли корректно классифицировать больных СРК; чувствительность критериев различалась у мужчин и женщин: в частности, для мужчин она была более низкой, но этот недостаток частично нивелировался преобладанием СРК у женщин.
Таким образом, и для клинического использования, и для исследовательских целей вновь возникла необходимость пересмотра критериев функциональных гастроинтестинальных расстройств, в частности СРК.
Основная трудность валидности в формировании диагностических критериев состоит в отсутствии биологического маркера СРК.
В пересмотренных рекомендациях основные симптомы СРК изменений не претерпели и по сути они остаются таковыми еще со времен критериев Маннинга (1978 г.). Однако предшествующая длительность симптомов сокращена с 12 (Рим II) до 6 мес, а регулярность характерной симптоматики должна быть не реже 3 дней в месяц в течение последних 3 мес (табл. 2).
Учитывая существующую до настоящего времени неясность патофизиологии СРК, можно понять, что его определение представлено как набор определенных диагностических критериев. Тот, кто откроет достоверный диагностический тест на СРК со 100% чувствительностью и специфичностью, очевидно, будет удостоен Нобелевской премии.
После того как диагноз СРК установлен, необходимо субклассифицировать пациента по преобладающему симптому, чтобы в дальнейшем правильно определить лечебную тактику. Однако здесь можно столкнуться с трудностями интерпретации жалоб больного. Стул может быть твердым, а дефекации частые (псевдодиарея). Необходимость натуживания при дефекации может встречаться при мягком или водянистом кале. Некоторые пациенты жалуются на запор, потому что испытывают непродуктивные императивные позывы на дефекацию или чувство неполного опорожнения, которые побуждают их напрягаться после эвакуации каловых масс. Необходимо уточнять спектр формы стула при жалобах на натуживание, императивный позыв и чувство неполного опорожнения.
Поэтому исследователи и практические врачи должны использовать типы 1 и 2 Бристольской шкалы формы кала (табл. 3) для идентификации запора и типы 6 и 7 – для идентификации диареи.
Таким образом, согласно Римским критериям III предлагается классифицировать пациентов с СРК на следующие группы, опираясь на Бристольскую шкалу формы кала (табл. 4).
Принимая во внимание, что эта классификация – путь к унифицированному описанию и пониманию больных, у которых дефекация часто изменяется в течение времени (запор сменяется поносом и наоборот), экспертами рабочей группы для таких случаев предложен термин "перемежающийся СРК" (IBS-A).
Известно, что диагноз СРК является диагнозом исключения, поэтому при его постановке обязательно исключение так называемых симптомов тревоги (табл. 5), перечень которых в новых рекомендациях также не изменился. Однако необходимо учитывать, что симптомы тревоги порой могут сочетаться с СРК, как, например, при наличии крови в кале при геморрое.
Очень часто СРК сочетается или порой манифестирует так называемыми внекишечными проявлениями. В зависимости от выраженности симптомов, течения заболевания, психосоциального анамнеза, личностных особенностей, психологического статуса, частоты обращаемости к врачам, особенностей поведения пациентов принято подразделять на 2 группы – "не пациенты" и "пациенты с СРК".
Первую, наибольшую по численности группу больных, 85–90%, составляют "не пациенты", т.е. лица, которые никогда не обращались к врачу по поводу симптомов СРК или, однажды обратившись и пройдя обследование и лечение, более к врачам не обращаются. Эти больные, как правило, хорошо приспосабливаются к своему заболеванию, быстро учатся сосуществовать с ним и самостоятельно справляться с симптомами болезни при ее обострении. У таких лиц болезнь существенно не влияет на качество жизни, они ведут себя как практически здоровые люди (отсюда и название группы).
В противоположность первой группе вторую, небольшую по численности (15–20%), составляют "пациенты с СРК". Это, как правило, лица длительно и тяжело болеющие, часто обращающиеся к врачам разных специальностей, трудно поддающиеся лечению, подвергающиеся частым инвазивным диагностическим процедурам и даже оперативным вмешательствам. Качество жизни таких больных страдает, трудоспособность снижена, а ведут они себя как больные, страдающие тяжелым органическим заболеванием, при удовлетворительном общем состоянии, хорошем внешнем виде и отсутствии признаков прогрессирования болезни.
В клинической картине именно таких больных, как правило, встречаются, а порой превалируют внекишечные симптомы (табл. 6). Изжога, фибромиалгия, головная боль, боль в пояснице, мочеполовые симптомы и др. часто связаны с СРК, но они не могут быть использованы в качестве его диагностики. Эти симптомы серьезно утяжеляют СРК и, по-видимому, связаны с психологическими факторами. У женщин так называемая тазовая боль, утяжеляющая симптомы СРК в течение менструаций, и диспареуния (боль во время полового акта) или другие гинекологические симптомы могут затенять диагноз. Неправильная трактовка ведущего симптома может привести к госпитализации и хирургическому вмешательству, особенно холецистэктомии, аппендэктомии и гистерэктомии. Своевременное распознавание и правильная оценка дисфункции кишки у больных с "тазовой" или абдоминальной болью могут снизить необоснованные хирургические вмешательства.
Для пациентов, которые имеют типичные симптомы СРК и не имеют симптомы тревоги, объемного дополнительного обследования не требуется. Излишнее дообследование может быть не только дорогостоящим, но и даже вредным. Объем дообследования основывается на возрасте пациента, продолжительности и тяжести симптомов, психосоциальных факторах, симптомах тревоги и семейном анамнезе желудочно-кишечной патологии. Исследования могут включить ректороманоскопию или колоноскопию, чтобы исключить воспаление, опухоли или другую патологию, кал на скрытую кровь, клинический и биохимический анализы крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Данный перечень в принципе является скрининговым для любой категории пациентов.
Ключевым моментом диагностики СРК является проведение первичного курса лечения с последующей переоценкой диагноза. Целью такого лечения является устранение симптомов заболевания и проверка ex juvantibus правильности постановки диагноза, отсутствия необходимости дальнейшего поиска органической патологии и выполнения дополнительных диагностических процедур. В результате лечения больной должен убедиться в том, что его состояние улучшается или хотя бы не ухудшается, что позволяет с большей уверенностью и согласованно с больным принять решение не проводить дальнейшее обследование. После установки диагноза, изменения клинических симптомов могут побудить пациента и врача к дополнительному обследованию. Однако постоянство и рецидивы клинической картины СРК вполне ожидаемы, и бесполезное обследование в то же время может подорвать веру пациента в диагноз и во врача. Необходим индивидуальный подход к каждому пациенту.
Таблица 1. Римский консенсус III. Классификация функциональных расстройств системы пищеварения
A. Функциональные расстройства пищевода
А1. Функциональная изжога
A2. Функциональная загрудинная боль пищеводного происхождения
A3. Функциональная дисфагия
A4. Ком в пищеводе (Globus)
B. Функциональные гастродуоденальные расстройства
B1. Функциональная диспепсия:
B1a. Постпрандиальный дистресс-синдром
B1b. Синдром эпигастральной боли
B2. Расстройства, сопровождающиеся отрыжкой:
B2a. Аэрофагия
B2b. Неспецифическая чрезмерная отрыжка
B3. Расстройства, сопровождающиеся тошнотой и рвотой:
B3a. Хроническая идиопатическая тошнота
B3b. Функциональная рвота
B3c. Синдром циклической рвоты
B4. Синдром руминации у взрослых
С. Функциональные расстройства кишечника
C1. Синдром раздраженного кишечника
C2. Функциональное вздутие
C3. Функциональный запор
С4. Функциональная диарея
C5. Неспецифическое функциональное кишечное расстройство
D. Синдром функциональной абдоминальной боли
E. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди (СО)
El. Функциональное расстройство желчного пузыря
E2. Функциональное билиарное расстройство СО
E3. Функциональное панкреатическое расстройство СО
F. Функциональные аноректальные расстройства
F1. Функциональное недержание кала
F2. Функциональная аноректальная боль:
F2a. Хроническая прокталгия:
F2a1. Синдром м. levator ani
F2a2. Неспецифическая функциональная аноректальная боль
F2b. Прокталгия fugax
F3. Функциональные расстройства дефекации:
F3a. Диссинергическая дефекация
F3b. Неадекватная пропульсия при дефекации
G. Функциональные расстройства: новорожденные
Gl. Срыгивание у новорожденных
G2. Синдром руминации у новорожденных
G3. Синдром циклической рвоты
G4. Колики у новорожденных
G5. Функциональная диарея
G6. Затруднение дефекации у новорожденных
G7. Функциональный запор
H. Функциональные расстройства: дети и подростки
H1. Рвота и аэрофагия:
H1a. Синдром руминации у подростков
H1b. Синдром циклической рвоты
H1c. Аэрофагия
H2. Абдоминальная боль, связанная с функциональными гастроинтестинальными расстройствами:
H2a. Функциональная диспепсия
H2b. Синдром раздраженного кишечника
H2c. Абдоминальная мигрень
H2d. Функциональная абдоминальная боль у детей:
H2d1. Синдром функциональной абдоминальной боли у детей
H3. Запор и недержание:
H3a. Функциональный запор
H3b. Несдерживаемое недержание кала
B. Таблица 2. C1. Диагностические критерии* СРК
Рецидивирующая боль в животе или дискомфорт** по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 мес, связанные с двумя или более из нижеследующих признаков:
• улучшение после дефекации;
• начало связано с изменением частоты стула;
• начало связано с изменением формы стула.
Дополнительными симптомами являются:
• патологическая частота стула ([a]<3 раз в неделю или [b]> 3 раз в день);
• патологическая форма стула ([c] комковатый/твердый стул или [d] жидкий/водянистый стул);
• [e] натуживание при дефекации;
• [f] императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие
Примечание.
*Критерии присутствуют в течение последних 3 мес с началом симптомов не менее 6 мес до того.
**Дискомфорт означает неприятное ощущение, не описанное как боль.
Таблица 3. Бристольская шкала формы кала
Таблица 4. Разделение IBS по преобладающей форме стула
1. СРК с преобладанием запора (IBS-C) – твердый или комковатый стул* і25% и жидкий или водянистый стул** <25% дефекаций***.
2. СРК с преобладанием диареи (IBS-D) – жидкий или водянистый стул** і25% и твердый или комковатый стул* <25% дефекаций***.
3. Смешанный СРК (IBS-М) – твердый или комковатый стул* і25% и жидкий или водянистый стул** і25% дефекаций***.
4. Неклассифицируемый СРК – патологическая консистенция стула, соответствующая критериям IBS-C, D, или M***.
Примечание.
*Бристольская шкала формы кала, тип 1–2.
**Бристольская шкала формы кала, тип 6–7.
***Без применения антидиарейных или слабительных средств.
Таблица 5. Симптомы тревоги при СРК
Жалобы и анамнез:
• немотивированная потеря массы тела;
• ночная симптоматика;
• постоянные интенсивные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения ЖКТ;
• начало в пожилом возрасте;
• рак толстой кишки у родственников.
Физикальное обследование:
• лихорадка;
• изменения в статусе (гепатомегалия, спленомегалия).
Лабораторные показатели:
• кровь в кале;
• лейкоцитоз;
• анемия;
• увеличение СОЭ;
• изменения в биохимии крови.
Таблица 6. Внекишечные проявления у пациентов с СРК
• Дизурия
• Раннее насыщение
• Тошнота
• Фибромиалгия
• Диспареуния
• Боли в пояснице
• Головная боль