Общие социальные / эмоциональные реакции




Заполняя данную анкету, Вы подтверждаете свое согласие на участие в программе.

Заполненную анкету необходимо отправить на электронный адрес zvezda_74@bk.ru или ответным письмом не позднее 2 декабря 2019 года

Отправляя анкету, вы подтверждаете свое согласие на софинансирование проекта.

При реализации проекта используются средства Фонда президентскиегранты.рф

 


Информация о родителях/опекунах:


Родитель/опекун №1

Имя_________________________________

Мобильный телефон__________________

Рабочий телефон______________________

E-mail_______________________________

Кем приходитесь ребенку________________

Адрес проживания:

Место работы, должность ______________

Родитель/опекун №2

Имя_________________________________

Мобильный телефон__________________

Рабочий телефон_______________________

E-mail_________________________________

Кем приходитесь ребенку________________

Адрес проживания:

Место работы, должность ______________


Информация о ребенке

Полное имя ребенка______________________

Дата рождения (дд/мм/гггг)_______

Диагноз_______________________________________

Когда был поставлен диагноз_______________________________

Сопутствующие диагнозы ___________

Посещает ли ребенок школу_______________________

Если да, то какую школу посещает ребенок____________________

Ребенок посещает школу с тьютором _________________

Есть ли программа по работе с нежелательным поведением ребенка_________

Какие развивающие/образовательные центры посещает ребенок_

 

У Вашего ребенка есть какие-либо ограничения в питании?

□ Нет ограничений □ Вегетарианец □ Веган □ Безглютеновая диета □ Непереносимость лактозы □ Другие ограничения:________________________________________________________

В следующих разделах, пожалуйста, отметьте все утверждения, которые описывают вашего ребенка. Пожалуйста, отвечайте подробно, с примерами. Эта информация поможет нам быть подготовленными и иметь соответствующую поддержку для вашего ребенка в случае необходимости. Когда вы будете думать об этих вопросах, подумайте также о размере поддержки, которая необходима Вашему ребенку, для того чтобы быть безопасным и успешным в школе или при выходе в общество, например, прогулке в продуктовый магазин. При необходимости используйте дополнительные листы бумаги.

Коммуникация, общение

1. Как ваш ребенок доносит свое сообщения?

___ Использует полные предложения____________________________________________________

___ использует фразы из 2-3 слов_______________________________________________________

___ использует отдельные слова________________________________________________________

___ использует вокализации, звуки и т.д.________________________________________________

___ использует язык жестов___________________________________________________________

___ использует объекты для общения_____________________________________________________

___ приводит вас к вещи, которую он/она хочет____________________________________________

___ плачет или хнычет______________________________

___ использует фотографии_____________________________

___ использует карточки со словами______________________________________________________

___ использует специальную систему связи, такие как доски__________________________________

___ пишет/печатает___

Дополнительная информация:_________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Каким образом вы доносите свое сообщение до ребенка?

___ используете полные предложения_____________________________________________________

___ используете фразы из 2-3 слов________________________________________________________

___ используете отдельные слова_______________________________________________________

___ используете жесты ________________________________________________________

___ используете фотографии___________________________________________________________

___ используете язык жестов____________________________________________________________

___ используете объекты______________________________________________________________

___ Ребенок читает:____ полными предложениями____ фразы из 2-3 слов____ отдельные слова

Дополнительная информация _________________________________________________________

3. Ваш ребенок в настоящее время используют визуальное Расписание? _____ _____

Когда расписание используется?_________________________

Использует ли ваш ребенок различные расписания дома и в школе?_____ _____

Какие типы расписания лучше всего подходят для работы с вашим ребенком (отметьте все, что подходит)?


___ Написанное расписание

___Расписание с Фото

___Расписание с Объектами

 

___Полный день

___ ½ дня

___2-3 события одновременно

___1 событие


Дополнительная информация:_________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Пожалуйста, укажите и объясните, может ли ваш ребенок выразить следующие понятия:

___ Может ли ваш ребенок обратиться за помощью?_

___ Сообщает ли ваш ребенок, если чувствует заболевание или боль?

___ Сообщает ли ваш ребенок, когда ему что-либо не нравится?__

___ Различает ли ваш ребенок безопасные/опасные ситуации / страх, свойственный небезопасным ситуациям? Если нет, объясните:_______________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Навыки самообслуживания

1. Прием пищи

___ ребенок можете использовать всю посуду, независим во время приема пищи.

___ ребенок может использовать: ___ вилку ___ ложку

___ ребенок пьет из чашки без посторонней помощи

___ ребенок жует и глотает без проблем

___ ребенок имеет плохой аппетит

___ ребенок имеет излишний аппетит

2. Туалет

__ ребенок полностью подготовлен к туалету, использует туалет самостоятельно

___ ребенок частично подготовлен к туалету, нуждается в напоминании

___ ребенок нуждается в помощи, используя туалет

___ ребенок будет использовать слишком много туалетной бумаги или засорит туалет

___ ребенок нуждается в полной помощи/полное сопровождение в туалете

___ ребенок совсем не подготовлен к туалету (носит памперс)

Как долго занимает для вашего ребенка пользование туалетом, как правило?________

Как часто нужно, чтобы ваш ребенок посещал туалет __________________________________________

Как ваш ребенок дает знать, что он/она должен пойти в туалет?___________________________________

 

Дополнительная информация

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

3. Одевание и раздевание

___ ребенок самостоятелен в процессах одевания/раздевания

___ ребенок нуждается в помощи с одеванием (т.е. нужно ему показывать, что нужно надеть сначала, что потом)

___ ребенок может выбрать одежду соответствующую погоде

___ ребенок может одеваться самостоятельно

___ ребенок нуждается в помощи в одевании: ____________

___ ребенок может самостоятельно закрепить: ___ ___ заклепки ___ молнии

___ ребенок может раздеться самостоятельно

___ ребенку требуется много помощи в раздевании

Как долго для вашего ребенка занимает процесс одевания, как правило?__

Пожалуйста, опишите, какая помощь должна быть оказана вашему ребенку в одевании______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Общее поведение

Пожалуйста, опишите положительные поведения вашего ребенка.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пожалуйста, укажите, как часто, если это так, ваш ребенок ведет себя следующим образом и результаты этих поведений. Мы ценим наиболее точную информацию о поведении вашего ребенка и информацию о том, как на него реагировать, чтобы не доставлять дискомфорта всем участникам лагеря. Пожалуйста, дайте подробную информацию. Прикрепите дополнительные листы, если это необходимо.

Поведение Никогда Редко Часто Что вы делаете, когда это происходит (Заполните обязательно!!!)
Ребенок царапает, заламывает, кусает или ранит себя        
Ребенок стучит по своей голове        
Ребенок царапает, заламывает, кусает или ранит других        
Ребенок хватает других людей        
Ребенок касается других неуместно        
Ребенок бросает вещи        
Ребенок берет личные вещи других людей        
Ребенок убегает        
Ребенок забирается на мебель        
Ребенок использует ненормативную лексику        
Ребенок отказывается ходить или принимать участие в деятельности        
У ребенка есть трудности со сменой деятельности        
Ребенок спорит с взрослыми        
Ребенок плюет на других        
Ребенок выливает на других жидкости        
Ребенок снимает с себя одежду/ раздевается        
Ребенок выставляет себя на публике        
Ребенок мастурбирует на публике        

 

Пожалуйста, опишите подробно любые другие поведения, которые вы не желаете, чтобы делал ваш ребенок. Также объясните, как бы вы хотели, чтобы сотрудники программы на это реагировали:


Поведение

Пример: Ребенок бросает предметы

 

Реакция

Пример: Необходимо подобрать предмет и вернуть в нужное место.


___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________


Общие социальные / эмоциональные реакции


___ ребенок предпочитает быть в одиночестве

__ ребенок не любит, когда к нему прикасаются

___ ребенок плачет без видимой причины

___ребенка беспокоит чрезмерный шум

___ ребенок цепляется за других людей

___ребенок расстраивается, если происходит смена деятельности

___ ребенок смеется без всякой видимой причины

___ ребенок чрезмерно тревожный


Объясните вышестоящие позиции:______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пожалуйста, перечислите вещи, которые пугают или расстраивают ребенка (например, боязнь животных, молний, громких звуков):______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пожалуйста, опишите, что помогает успокоить ребенка, когда он/она грустит, чувствует боль, страх, гнев или расстроен в другом проявлении: __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Стимуляторы

Стимуляторы/мотиваторы


___ В виде пищи или напитка

___Устные (похвала)

___ Жетоны

___ Особые предметы

___Любимая деятельность

___Совместная деятельность

___ Другое


Пожалуйста, опишите, как, когда и какие вы используете стимуляторы (например: после каждой деятельности, в конце дня, и т.д.):______________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сенсорные реакции

Пожалуйста, укажите реакцию вашего ребенка на следующие сенсорные раздражители, если реакция является необычной:

  Чрезмерно Индифферентно Комментарии (если это нравится ребенку, укажите)
Визуальные стимулы      
Свет ламп, фар, фонарика      
Солнечный свет      
Жара      
Прикосновения      
Грозы      
Боль      
Животные      
Звуки      
Голоса      
Температура      
Другое:      

 

Пожалуйста, перечислите другие чувства или предоставьте дополнительную информацию:______ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Какие сенсорные входные данные помогают успокоить ребенка?________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Уровни активности

___ ребенок имеет типичную продолжительность концентрации внимания и уровень активности для его/ее возраста

___ ребенок имеет очень короткий промежуток концентрации внимания

___ ребенок менее активен/ необходима мотивация к участию

___ ребенок гиперактивный

___ ребенок легко отвлекается на происходящее вокруг, звуки, людей и т.д.

Пожалуйста, опишите, как вы контролируете уровень активности вашего ребенка; мотивируете его/ее участие в деятельности и т.п:___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2020-11-04 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: