Заполняя данную анкету, Вы подтверждаете свое согласие на участие в программе.
Заполненную анкету необходимо отправить на электронный адрес zvezda_74@bk.ru или ответным письмом не позднее 2 декабря 2019 года
Отправляя анкету, вы подтверждаете свое согласие на софинансирование проекта.
При реализации проекта используются средства Фонда президентскиегранты.рф
Информация о родителях/опекунах:
Родитель/опекун №1
Имя_________________________________
Мобильный телефон__________________
Рабочий телефон______________________
E-mail_______________________________
Кем приходитесь ребенку________________
Адрес проживания:
Место работы, должность ______________
Родитель/опекун №2
Имя_________________________________
Мобильный телефон__________________
Рабочий телефон_______________________
E-mail_________________________________
Кем приходитесь ребенку________________
Адрес проживания:
Место работы, должность ______________
Информация о ребенке
Полное имя ребенка______________________
Дата рождения (дд/мм/гггг)_______
Диагноз_______________________________________
Когда был поставлен диагноз_______________________________
Сопутствующие диагнозы ___________
Посещает ли ребенок школу_______________________
Если да, то какую школу посещает ребенок____________________
Ребенок посещает школу с тьютором _________________
Есть ли программа по работе с нежелательным поведением ребенка_________
Какие развивающие/образовательные центры посещает ребенок_
У Вашего ребенка есть какие-либо ограничения в питании?
□ Нет ограничений □ Вегетарианец □ Веган □ Безглютеновая диета □ Непереносимость лактозы □ Другие ограничения:________________________________________________________
В следующих разделах, пожалуйста, отметьте все утверждения, которые описывают вашего ребенка. Пожалуйста, отвечайте подробно, с примерами. Эта информация поможет нам быть подготовленными и иметь соответствующую поддержку для вашего ребенка в случае необходимости. Когда вы будете думать об этих вопросах, подумайте также о размере поддержки, которая необходима Вашему ребенку, для того чтобы быть безопасным и успешным в школе или при выходе в общество, например, прогулке в продуктовый магазин. При необходимости используйте дополнительные листы бумаги.
Коммуникация, общение
1. Как ваш ребенок доносит свое сообщения?
___ Использует полные предложения____________________________________________________
___ использует фразы из 2-3 слов_______________________________________________________
___ использует отдельные слова________________________________________________________
___ использует вокализации, звуки и т.д.________________________________________________
___ использует язык жестов___________________________________________________________
___ использует объекты для общения_____________________________________________________
___ приводит вас к вещи, которую он/она хочет____________________________________________
___ плачет или хнычет______________________________
___ использует фотографии_____________________________
___ использует карточки со словами______________________________________________________
___ использует специальную систему связи, такие как доски__________________________________
___ пишет/печатает___
Дополнительная информация:_________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Каким образом вы доносите свое сообщение до ребенка?
___ используете полные предложения_____________________________________________________
___ используете фразы из 2-3 слов________________________________________________________
___ используете отдельные слова_______________________________________________________
___ используете жесты ________________________________________________________
___ используете фотографии___________________________________________________________
___ используете язык жестов____________________________________________________________
___ используете объекты______________________________________________________________
___ Ребенок читает:____ полными предложениями____ фразы из 2-3 слов____ отдельные слова
Дополнительная информация _________________________________________________________
3. Ваш ребенок в настоящее время используют визуальное Расписание? _____ _____
Когда расписание используется?_________________________
Использует ли ваш ребенок различные расписания дома и в школе?_____ _____
Какие типы расписания лучше всего подходят для работы с вашим ребенком (отметьте все, что подходит)?
___ Написанное расписание
___Расписание с Фото
___Расписание с Объектами
___Полный день
___ ½ дня
___2-3 события одновременно
___1 событие
Дополнительная информация:_________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Пожалуйста, укажите и объясните, может ли ваш ребенок выразить следующие понятия:
___ Может ли ваш ребенок обратиться за помощью?_
___ Сообщает ли ваш ребенок, если чувствует заболевание или боль?
___ Сообщает ли ваш ребенок, когда ему что-либо не нравится?__
___ Различает ли ваш ребенок безопасные/опасные ситуации / страх, свойственный небезопасным ситуациям? Если нет, объясните:_______________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Навыки самообслуживания
1. Прием пищи
___ ребенок можете использовать всю посуду, независим во время приема пищи.
___ ребенок может использовать: ___ вилку ___ ложку
___ ребенок пьет из чашки без посторонней помощи
___ ребенок жует и глотает без проблем
___ ребенок имеет плохой аппетит
___ ребенок имеет излишний аппетит
2. Туалет
__ ребенок полностью подготовлен к туалету, использует туалет самостоятельно
___ ребенок частично подготовлен к туалету, нуждается в напоминании
___ ребенок нуждается в помощи, используя туалет
___ ребенок будет использовать слишком много туалетной бумаги или засорит туалет
___ ребенок нуждается в полной помощи/полное сопровождение в туалете
___ ребенок совсем не подготовлен к туалету (носит памперс)
Как долго занимает для вашего ребенка пользование туалетом, как правило?________
Как часто нужно, чтобы ваш ребенок посещал туалет __________________________________________
Как ваш ребенок дает знать, что он/она должен пойти в туалет?___________________________________
Дополнительная информация
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Одевание и раздевание
___ ребенок самостоятелен в процессах одевания/раздевания
___ ребенок нуждается в помощи с одеванием (т.е. нужно ему показывать, что нужно надеть сначала, что потом)
___ ребенок может выбрать одежду соответствующую погоде
___ ребенок может одеваться самостоятельно
___ ребенок нуждается в помощи в одевании: ____________
___ ребенок может самостоятельно закрепить: ___ ___ заклепки ___ молнии
___ ребенок может раздеться самостоятельно
___ ребенку требуется много помощи в раздевании
Как долго для вашего ребенка занимает процесс одевания, как правило?__
Пожалуйста, опишите, какая помощь должна быть оказана вашему ребенку в одевании______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Общее поведение
Пожалуйста, опишите положительные поведения вашего ребенка.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пожалуйста, укажите, как часто, если это так, ваш ребенок ведет себя следующим образом и результаты этих поведений. Мы ценим наиболее точную информацию о поведении вашего ребенка и информацию о том, как на него реагировать, чтобы не доставлять дискомфорта всем участникам лагеря. Пожалуйста, дайте подробную информацию. Прикрепите дополнительные листы, если это необходимо.
Поведение | Никогда | Редко | Часто | Что вы делаете, когда это происходит (Заполните обязательно!!!) |
Ребенок царапает, заламывает, кусает или ранит себя | ||||
Ребенок стучит по своей голове | ||||
Ребенок царапает, заламывает, кусает или ранит других | ||||
Ребенок хватает других людей | ||||
Ребенок касается других неуместно | ||||
Ребенок бросает вещи | ||||
Ребенок берет личные вещи других людей | ||||
Ребенок убегает | ||||
Ребенок забирается на мебель | ||||
Ребенок использует ненормативную лексику | ||||
Ребенок отказывается ходить или принимать участие в деятельности | ||||
У ребенка есть трудности со сменой деятельности | ||||
Ребенок спорит с взрослыми | ||||
Ребенок плюет на других | ||||
Ребенок выливает на других жидкости | ||||
Ребенок снимает с себя одежду/ раздевается | ||||
Ребенок выставляет себя на публике | ||||
Ребенок мастурбирует на публике |
Пожалуйста, опишите подробно любые другие поведения, которые вы не желаете, чтобы делал ваш ребенок. Также объясните, как бы вы хотели, чтобы сотрудники программы на это реагировали:
Поведение
Пример: Ребенок бросает предметы
Реакция
Пример: Необходимо подобрать предмет и вернуть в нужное место.
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Общие социальные / эмоциональные реакции
___ ребенок предпочитает быть в одиночестве
__ ребенок не любит, когда к нему прикасаются
___ ребенок плачет без видимой причины
___ребенка беспокоит чрезмерный шум
___ ребенок цепляется за других людей
___ребенок расстраивается, если происходит смена деятельности
___ ребенок смеется без всякой видимой причины
___ ребенок чрезмерно тревожный
Объясните вышестоящие позиции:______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пожалуйста, перечислите вещи, которые пугают или расстраивают ребенка (например, боязнь животных, молний, громких звуков):______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пожалуйста, опишите, что помогает успокоить ребенка, когда он/она грустит, чувствует боль, страх, гнев или расстроен в другом проявлении: __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Стимуляторы
Стимуляторы/мотиваторы
___ В виде пищи или напитка
___Устные (похвала)
___ Жетоны
___ Особые предметы
___Любимая деятельность
___Совместная деятельность
___ Другое
Пожалуйста, опишите, как, когда и какие вы используете стимуляторы (например: после каждой деятельности, в конце дня, и т.д.):______________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сенсорные реакции
Пожалуйста, укажите реакцию вашего ребенка на следующие сенсорные раздражители, если реакция является необычной:
Чрезмерно | Индифферентно | Комментарии (если это нравится ребенку, укажите) | |
Визуальные стимулы | |||
Свет ламп, фар, фонарика | |||
Солнечный свет | |||
Жара | |||
Прикосновения | |||
Грозы | |||
Боль | |||
Животные | |||
Звуки | |||
Голоса | |||
Температура | |||
Другое: |
Пожалуйста, перечислите другие чувства или предоставьте дополнительную информацию:______ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Какие сенсорные входные данные помогают успокоить ребенка?________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Уровни активности
___ ребенок имеет типичную продолжительность концентрации внимания и уровень активности для его/ее возраста
___ ребенок имеет очень короткий промежуток концентрации внимания
___ ребенок менее активен/ необходима мотивация к участию
___ ребенок гиперактивный
___ ребенок легко отвлекается на происходящее вокруг, звуки, людей и т.д.
Пожалуйста, опишите, как вы контролируете уровень активности вашего ребенка; мотивируете его/ее участие в деятельности и т.п:___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________