Заявление
О выдаче разрешения (переоформлении, продлении срока действия) на занятие народной медициной
Прошу выдать (переоформить/продлить срок действия) разрешение на занятие (нужное подчеркнуть) народной медициной на территории Республики Тыва сроком на _______года.
Адрес, по которому предполагается (осуществляется) занятие народной медициной: ___________________________________________________________________
Перечень методов народной медицины:
___________________________________________________________________
Достоверность представленных документов подтверждаю.
_________________ ___________________________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М. П.
«____» ____________ 20___ г.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что
___________________________________________________________________________(Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество гражданина)
___________________________________________________________________представил, а Минздрав РТ принял «_____»____________ 20____ г. за №________________________ нижеследующие документы для предоставления, переоформления, продления срока действия Разрешения на занятие народной медициной (нужное подчеркнуть)
| №п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
| Заявление | |||
| Копия документа, удостоверяющего личность гражданина | |||
| Представление медицинской профессиональной некоммерческой организации или совместное представление медицинской профессиональной некоммерческой организации и медицинской организации |
| Документы принял, копию описи вручил (направил): ________________________________ ________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) | Документы сдал, копию описи получил: _______________________________ _______________________________ (Ф.И.О., подпись) |
Приложение № 2
к Порядку занятия народной медициной
на территории Республики Тыва
| (Реквизиты организации) № _________ от _________ | Министерство здравоохранения Республики Тыва |
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
на выдачу разрешения на занятие народной медициной
на территории Республики Тыва
_____________________________________________________________________
(наименование медицинской профессиональной некоммерческой организации либо наименование медицинской профессиональной некоммерческой организации и медицинской организации)
(правовой статус медицинской профессиональной некоммерческой организации)
________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия на выдачу настоящего Представления)
Описательная часть:
-персональные данные (в том числе информация о гражданстве, согласия на обработку персональных данных);
-оценка надлежащего оформления трудовой и предпринимательской деятельности (реквизиты);
-установление перечня используемых методов и оказываемых услуг;
-оценка знаний, навыков и умений, в том числе: оценка безопасности оказываемых услуг: методическая безопасность (оценка используемых манипуляций, оценка уровня медицинских знаний, необходимых для безопасного оказания услуг), этическая безопасность (соблюдение этических норм, по мотивации профессиональной деятельности);
-оценка уровня подготовки в области народной медицины (документальный анализ предшествующей подготовки);
-оценка профессиональной и деловой репутации;
-оценка качества услуг (анализ результатов оказания услуг на основе предлагаемой документации);
-правовая информация;
-перечень рассмотренных документов;
-рекомендации (при наличии);
-заключение о соответствии оказываемых услуг критериям качества, безопасности.
_____________________________________________________________________________________
(наименование)
просит выдать разрешение на занятие народной медициной на территории Республики Тыва______________________________________________________
(кому: фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения)
по виду (ам) деятельности (специализации):
_____________________________________________________________________
с применением методов народной медицины ______________________________
Для занятия народной медициной будет использоваться помещение по адресу:
_____________________________________________________________________, оборудованное ________________________________________________________
(описание оснащения, средств и др., а также их соответствие установленным требованиям)
______________________________________________________________________________________
Контактная информация об организации:
телефон: __________________факс _______________ e-mail: ______________________________
почтовый адрес __________________________________________________________________________________
Руководитель организации____________________________
м.п. (подпись, расшифровка подписи)
Приложение № 3
к Порядку занятия народной медициной
на территории Республики Тыва
Министерство здравоохранения Республики Тыва
РАЗРЕШЕНИЕ
НА ЗАНЯТИЕ НАРОДНОЙ МЕДИЦИНОЙ
выдано _____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность)
на основании решения комиссии по выдаче разрешения на занятие народной медициной на территории Республики Тыва от «_____»________20__г., представления ________________________________________________________
от «____»__________ 20_____ г. №_______________________________________
В соответствии с настоящим Разрешением гражданин вправе заниматься народной медициной на территории Республики Тыва с использованием следующих методов народной медицины:_________________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются конкретные методы народной медицины)
Адрес занятия народной медициной:____________________________________________
Настоящее Разрешение предоставлено на срок до ________________________________
Действие настоящего Разрешения продлено до "_______" ________________ г.
___________________ ________________________ ______________________
(Должность уполномоченного) (Подпись уполномоченного) (Ф..И.О. уполномоченного лица)
Регистрационный № ___________ от «_____»__________20____г.
Приложение № 4
к Порядку занятия народной медициной
на территории Республики Тыва
ФОРМА ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ
на применение методов оздоровления
Я, _________________________________________________________________,
(Ф.И.О. пациента или законного представителя)
«___» ________ года рождения, ________________________________________,
(адрес места жительства пациента или законного представителя)
даю согласие на применение ко мне/к лицу, законным представителем которого являюсь, ____________________________________________________________
(Ф.И.О.)
следующих методов оздоровления:______________________________________
гражданином, получившим разрешение, ____________________________________________________________________.
(Ф.И.О. гражданина, получившего разрешение)
перед оказанием услуг в доступной для меня форме мне разъяснены цели, применяемые методы оздоровления, связанный с ними риск, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты применения указанных методов оздоровления. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от применения методов оздоровления полностью или частично на любом этапе оказания услуг или потребовать их прекращения.
Подтверждаю свое согласие на обработку _______________________________
в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» моих персональных данных, указанных в настоящем согласии, журнале учета обращений граждан, индивидуальной карте наблюдения, в целях оказания мне услуг в виде применения методов оздоровления.
___________ ________________________________________________
(подпись, дата) (Ф.И.О. пациента или законного представителя)
___________ ________________________________________________
(подпись, дата) (Ф.И.О. лица, получившего разрешение)
Приложение № 5
к Порядку занятия народной медициной
на территории Республики Тыва
____________________________________
(Ф.И.О. гражданина, получившего разрешение)
ЖУРНАЛ
учета обращений пациентов за 20__ год
| № п/п | Дата, время | Прием | Ф.И.О, дата рождения | Повод для обращения | Назначенные методы оздоровления | Результат применения методов оздоровления | Примечание | |
| (первичный) | (повторный) | |||||||