Искандаров Роберт Рафаилевич




Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Министерства здравоохранения РФ

 

 

На правах рукописи

 

Искандаров Роберт Рафаилевич

 

 

«ПРЕДИКТОРЫАГРЕССИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ ОСУЖДЕННЫХ МУЖЧИН, СТРАДАЮЩИХ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМ СТРЕССОВЫМ РАССТРОЙСТВОМ»

 

 

14.01.06. – психиатрия

 

 

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

 

Научный руководитель доктор медицинских наук

Г.А. Фастовцов

 

Москва - 2015


О Г Л А В Л Е Н И Е

ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………… 3

Глава 1. Обзор литературы ……………………………………………. 10

1.1. Современные представления о ПТСР: распространенность, коморбидность и факторы риска. …………………………………… 10 1.2. ПТСР в популяции осужденных 17

1.3. Возможные механизмы взаимосвязи ПТСР и криминального поведения............... 22

Глава 2. Материал и методы. Общая характеристика обследованных

2.1. Дизайн исследования и общая характеристика обследованного контингента..…………………………………………………………. 34

2.2. Методы исследования и статистические процедуры …………. 47 Глава 3. Предпосылки формирования ПТСР у осужденных мужчин и их клиническая характеристика………………………………..………… 51

3.1. Влияние стрессоров на адаптационные ресурсы осужденных … 51

3.2. Клинико-социальная характеристика групп осужденных, страдающих ПТСР …………………………………………………… 57 Глава 4. Показатели агрессии у осужденных мужчин, страдающих ПТСР…………………………………………………………………… 65

4.1. Анализ динамики ауто- и гетеро-агрессивного поведения на протяжении формирования личности и под влиянием внешних стрессоров ……………………………………………………………. 65

4.2. Корреляция показателей агрессивности в зависимости от ведущего кластера ПТСР...................................................................................... 74

4.3. Роль аддиктивного поведения к ПАВ в генезе агрессивного поведения осужденных мужчин с ПТСР ……………………………………….. 82 Глава 5. Факторы риска агрессивного поведения осужденных мужчин, страдающих ПТСР …………………………………………………… 90

5.1 Определение уровня агрессивности у осужденных мужчин с ПТСР по результатам регрессионного анализа …………………………… 90


5.2. Предикторы агрессивного поведения осужденных мужчин с ПТСР по результатам регрессионного анализа.............................................. 94

5.3. Результаты сравнительного анализа высоко и низко агрессивных осужденных с ПТСР ………………………………………………… 98 Глава 6. Принципы лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении осужденных лиц, страдающих ПТСР ……………….. 103 ЗАКЛЮЧЕНИЕ........................................................................…..… 115

ВЫВОДЫ........................................................................................ 138

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………… 142

ПРИЛОЖЕНИЯ …………………………………………………….. 154


ВВЕДЕНИЕ

Последствия травматического стресса в разных формах (реактивный психоз, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), депрессивные и иные психогенные состояния сравнительно часто встречаются в социальных группах, переживающих (или переживших) ситуации, угрожающие жизни, здоровью, социальному положению и др. В большинстве исследований, касающихся генеза и феноменологии ПТСР, описываются ветераны войн, полицейские, сотрудники МЧС, врачи скорой помощи, реанимационных отделений, сотрудники ФСИН (Beckham J.C. et al., 1997; McFall M. et al., 1999; Biddle D. et al., 2002). Также специальные исследованиями посвящены возникновению ПТСР вне связи с профессиональной деятельностью - у пленных, вынужденных мигрантов, пострадавших в ДТП, в результате природных катаклизмов, техногенных катастроф, террористических актов и др. Клинико-социальным вопросам ПТСР у перечисленных и ряда других контингентов в 2015г. была посвящена международная коллективная монография [ ]. Ранее ПТСР среди указанных контингентов описывали Ю.В. Попов, В.Д. Вид (1998), приводя показатель распространенности равный 50- 80%. Случаи ПТСР в мирное время, по данным тех же авторов, составляют в популяции 0,5% для мужчин и 1,2% для женщин. Card J. (1987) предполагал, что распространенность ПТСР составляет 1-7%. Показатели риска ПТСР зависят от многих обстоятельств, в частности от конкретной характеристики стрессогенного события, группы обследованных (свидетели, участники, пострадавшие при террористическом акте, землетрясении, ликвидаторы последствий техногенных аварий и производственных катастроф и др.), диагностической позиции исследователя и метода исследования (Смирнова Л.В., 2007; Сукиасян С.Г., Тадевосян М.Я., 2010; Goenjian A.K. et al., 2000; Armen K. et al., 2011).


По данным Davidson J.R. (2006), распространенность ПТСР в общей популяции колеблется от 3,6 до 75%. Тот же автор указывает, что у лиц, находившихся в местах лишения свободы, ПТСР наблюдались в 85% случаев. Особое место среди исследований должно занимать ПТСР у лиц, отбывающих наказание, то есть осужденных, что обусловлено рядом причин.

Во-первых, существующая система уголовного наказания и перевоспитания предполагает высокий риск различных форм насилия (физического, сексуального, психологического) в местах лишения свободы, часто без своевременной медико-психологической помощи заключенным с психогенными психическими расстройствами, в том числе с ПТСР. Во-вторых, кумуляция травматического опыта, нередко начиная с внутрисемейного насилия в детском возрасте, а затем постоянной угрозы физическому здоровью и жизни, свойственной антисоциальному и преступному образу жизни, часто дополняясь употреблением психоактивных веществ и, наконец, опытом разных форм насилия, сложного быта, межличностной иерарахии в условиях заключения приводит к личностной деформации и, соответственно социальной дезадаптации, «десоциализации». Около 20% осужденных оказываются жертвами хронической виктимизации, в том числе, сексуальной (Масагутов Р.М., 2003). ПТСР часто сочетается как с другими формами тревожных расстройств (паническими атаками, фобиями, генерализованным тревожным расстройством и др.), так и с «большой» депрессией, суицидальной активностью, соматоформными психическими нарушениями, алкоголизацией и наркотизацией.

В соответствии с приведенными данными, по результатам исследований многих авторов, среди осужденных высока распространенность психологической травмы и ПТСР (Spitzer C., Dudeck M., Liss H. et al., 2001, Urbaniok F, Endrass J.,Noll T.,Vetter S., Rossegger A., 2007; Plattner B., Karnik N., Jo B., Hall R.E., Schallauer A., Carrion V., Feucht M., Steiner H., 2007). Так, по данным Baker C. (2003), ПТСР было обнаружено у 48% заключенных женщин и 30% заключенных мужчин. ПТСР коррелирует с враждебностью, депрессией,


а также с агрессивностью (Friedman M.J., Schnurr P.P., 1995, Taft C.T., Kaloupek D.G., Schumm J.A., 2007). S. Fazel et al. (2002) установили, что из 23 тысяч осужденных каждый седьмой страдал психозом или депрессией, а каждый второй мужчина и каждая пятая женщина - антисоциальным расстройством личности. При этом распространенность ПТСР не определялась. В другой работе (Goff A. et al.) из 103 параметров исследования только 4 соответствовали критериям выявления ПТСР. Согласно данным этой работы, показатели клинически выраженного ПТСР варьировали от 4 до 21%, что значительно выше, чем в общей популяции - 2-2,8% (Kessler R. et al., 1995; Stein M. et al., 1997). По данным Вutler T. et al. (2003), ПТСР наблюдался у 28,6% осужденных женщин, что в 8 раз превышало аналогичный показатель среди женщин общей популяции - 3,4 %.

Несмотря на констатацию распространенности ПТСР в контингенте осужденных, единичные исследования касаются специфики его возникновения и феноменологии (Фастовцов Г.А., Осколкова С.Н., 2013). Существенные для агрессивного поведения проявления гнева и агрессии изучались преимущественно у комбатантов, гражданских лиц (Feeny N.C. et al, 2000; Freeman T.W. et al., 2001). По ряду исследований можно предполагать, что у осужденных, как и у лиц, перенесших пытки в сочетании с участием в боевых действиях, совершавших убийства, вероятны иные проявления ПТСР, чем в других контингентах - не только «простое», но и комплексное, включающее гнев, ауто- и гетероагрессию (Фастовцов Г.А., 2010; Franklin C.L., 2002; Duer K., 2009).

Таким образом, агрессивное поведение при ПТСР у осужденных, как и сами особенности данного расстройства, представляют актуальную медико- социальную проблему, требующую комплексного клинико-психологического и клинико-динамического изучения. К тому же проблема ПТСР актуальна и для сотрудников ФСИН, часто подвергающихся психотравмирующим воздействиям, способным вызвать ту или иную форму ПТСР. Тема диссертационного исследования имеет научную и практическую значимость и


в совершенствовании реабилитации и реадаптации осужденных, страдающих ПТСР с выработкой дифференцированных методов, учитывающих форму расстройства и предполагающих первоначальный этап терапии. Комплексный анализ данной проблемы с использованием адекватных и современных методов может способствовать выявлению предикторов агрессии среди осужденных, что имеет значение в совершенствовании профилактики повторных преступлений уже в местах лишения свободы, а также, при недостаточной реабилитации или ее отсутствии,- после освобождения.

 

 

Цельюисследования является установление закономерностей, характеризующих связь посттравматических стрессовых расстройств у осужденных мужчин и агрессивных форм поведения, позволяющих разработать меры снижения риска совершения повторных криминальных действий.

 

 

Задачи исследования:

1. Определить наиболее устойчивые клинико-социальные характеристики осужденных с ПТСР, склонных к агрессивному поведению, а также взаимосвязи между исследуемыми явлениями (ПТСР и агрессивное поведение) с использованием клинико-статистического анализа.

2. Установить основные группы ПТСР у осужденных с агрессивным поведением с выделением отличительных признаков.

3. Выявить корреляционные связи между параметрами агрессивного поведения, травматическим опытом и симптомами ПТСР у осужденных мужчин.

4. Обосновать особенности и предикторы агрессивного поведения у осужденных, страдающих ПТСР, исходя из комплексного подхода.

5. Разработать подходы к совершенствованию профилактики агрессивного поведения и повторных криминальных действий у осужденных, страдающих ПТСР.


Научная новизна исследования заключается в том, что впервые, на основе комплексного подхода, в контингенте осужденных мужчин, проведено изучение взаимосвязи перенесенного травматического опыта и симптомов ПТСР с агрессивным поведением, а также личностной предиспозицией к агрессивности и враждебности. Установлена высокая распространенность различных форм агрессивного поведения, травматического опыта, диссоциативных реакций, симптомов и кластеров ПТСР в контингенте осужденных мужчин; изучена их структура и клиническая типология. Выявлены статистические достоверные корреляты агрессии осужденных мужчин с фактом наличия и степенью выраженности симптомов ПТСР. Изучена роль употребления психоактивных веществ (алкоголь, опий) в генезе агрессивного поведения осужденных мужчин с ПТСР. Проведен сравнительных анализ социально-демографических, клинических и психологических показателей в группах осужденных мужчин с агрессивным и неагрессивным вариантом ПТСР, в ходе которого установлено, что агрессивный вариант ПТСР связан с более высоким риском виктимизации в детском возрасте, и сопровождается значительно более высоким риском личностной деформации, социально-психологической дезадаптации и антисоциального поведения. В результате проведенного регрессионного и кластерного анализов установлены наиболее значимые предикторы агрессивного поведения у осужденных мужчин с ПТСР.

 

 

Практическая значимость исследования определяется уточнением специфических особенностей клиники и динамики ПТСР у осужденных, а также определением предикторов агрессивного поведения с учетом выявленных характерных симптомокомплексов и социально- психологических факторов. Проведенное исследование будет способствовать более качественному и квалифицированному осуществлению психолого- психиатрической помощи осужденным, страдающим ПТСР для гармоничной


социализации в обществе и улучшения качества их жизни, позволит определить перспективные направления дальнейшего научного поиска в решении данной проблемы.

 

 

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Контингент осужденных мужчин характеризуется высокой распространенностью травматического опыта, симптомов

«перитравматической» диссоциации и ПТСР, а также различных форм агрессивного поведения, что обусловливает актуальность лечебных и профилактических мероприятий.

2. Не только факт наличия ПТСР, но и степень его тяжести у осужденных мужчин прямо коррелируют с показателями враждебности, агрессивности, склонности к риску, невротизации и психопатизации, а также с различными формами агрессивного поведения.

3. Осложненное алкоголизмом ПТСР у осужденных мужчин повышает риск агрессивного поведения, включая его криминальные формы. Сочетание ПТСР и алкоголизмом сопровождается более высокой распространенностью делинквентности, аддиктивного поведения, депрессивных расстройств и суицидов. Опыт потребления героина, в отличие от алкоголизма, практически не влияет на частоту и интенсивность агрессивных проявлений в течение жизни у осужденных мужчин с симптомами ПТСР.

4. Осужденные мужчины с симптомами ПТСР и с высокими показателями агрессии значимо чаще, чем осужденные с симптомами ПТСР и с низкими показателями агрессии, имеют опыт психической травматизации раннего возраста и худшие показатели социально-психологической адаптации в течение жизни.

5. Наиболее значимыми предикторами агрессивного поведения у осужденных мужчин с ПТСР являются: а) особенности перенесенного травматического опыта; б) выраженность симптомов ПТСР; в) аддиктивное употребление психоактивных веществ (алкоголь, психостимулирующие


средства); г) личностная предиспозиция к агрессивному типу реагирования, готовность к конфликтам.

 

 

Апробацияработыиреализацияполученныхрезультатов. По материалам исследования опубликовано 7 научных работ, из них 4 в рецензируемых журналах. Основные положения работы докладывались на Проблемном совете по судебной психиатрии ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России (09.09.2015г. протокол №14/15). Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГАУЗ Московской области «Психиатрическая больница № 22», включены в цикл лекций по программам дополнительного профессионального образования учебно- методического отдела ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России.

 

 

Объѐм и структура диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована тремя клиническими примерами, содержит 39 рисунков и 18 таблиц. Библиография включает 166 источников (45 на русском и 121 на иностранных языках).


Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

 

1.1. Современные представления о ПТСР: распространенность, коморбидность и факторы риска

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – психическое расстройство, относящееся к классу тревожных расстройств, которое развивается у ряда лиц, переживших серьезную психическую травму, которую принято называть «травматическим событием» (traumatic event) (Jacobsen L.K., Southwick S.M., Kosten T.R., 2001). ПТСР отличается от непатологической реакции на психическую травму своей интенсивностью, продолжительностью и степенью нарушения функционирования личности пострадавшего (Deykin E.Y., Buka S.L., 1997).

В качестве важных характеристик тяжелого психотравмирующего фактора обозначены неожиданность, стремительный темп развития катастрофического события и длительность воздействия, а также повторяемость в течение жизни. Однако, помимо тяжести стрессорного фактора важную роль играет уязвимость индивидуума к ПТСР, о которой свидетельствуют не только особенности преморбида (незрелость, астенические черты, гиперсенситивность, зависимость, склонность к чрезмерному контролю, направленному на подавление нежелательной эмоции), но также склонность к виктимизации (тенденции оказываться в роли жертвы при аналогичных ситуациях) или черты травматофилии (удерживание травматического опыта). В последнее время все большее значение придается психологическим аспектам стресса, в частности жизненной значимости события, включая отношение личности к угрожающей ситуации с учетом моральных ценностей, религиозного и идеологического мировоззрения. Предрасполагающим фактором может стать физиологическое состояние в момент получения травмы, особенно


соматическое истощение на фоне нарушения стереотипа сна и приема пищи (Андрющенко А.В., 2000).

Распространенность в течение жизни (life-time prevalence) ПТСР среди взрослого гражданского населения составляет около 1% (0,5% для мужчин и 1,3 % - для женщин) (Helzer J.E., Robins L.N., McEvoy L., 1987). Другие авторы, обследовав репрезентативную национальную выборку в 5877 человек в возрасте 15-24 лет, обнаружили следующую распространенность ПТСР в течение жизни: 2,8% среди мужчин и 10,3% среди женщин (Kessler R.C., Sonnega A., Bromet E. et al., 1995). Позднее было показано, что ПТСР встречается у 9,2 % молодых взрослых (Breslau N., Davis G.C., Andreski P. et al., 1991). Эти же авторы выделили личностные характеристики, которые являются факторами риска - как подверженности ТС, так и последующего развития ПТСР. Так, принадлежность к мужскому полу, низкий образовательный уровень, предшествующие поведенческие проблемы, экстравертированность, наследственная отягощенность психическими заболеваниями и/или злоупотребление ПАВ повышают риск оказаться жертвой ТС. Вероятность же развития ПТСР увеличивается при наличии коморбидного психического расстройства, ранней сепарации от родителей, отягощенной наследственности тревожными расстройствами.

В последние десятилетия исследования ПТСР в различных популяциях и выборках активизировались: изучаются вопросы распространенности, возрастных и гендерных особенностей, коморбидности, клиники, течения и прогноза; новые данные находят свое отражение в новых модификациях классификации психических расстройств. Так, E.Y. Deykin, S.L. Buka (1997) указывают на изменение формулировки диагностического критерия «А» для ПТСР в DSM-IV: в качестве ТС требуется лишь факт угрозы физической целостности, хотя в более ранней версии, в DSM-III, ТС описывалось как выходящее за рамки повседневного опыта, т.е. подчеркивался его экстремальный, экстраординарный характер. В то же время, в МКБ-10 экстраординарный характер ТС сохранил свое значение. Некоторое


расширение критерия «А» отражает современную тенденцию к более широкому изучению ПТСР - не только среди традиционных популяций ветеранов, пожарников и т.д., но и среди мирного и гражданского населения.

Например, жертвы физического и сексуального насилия особенно уязвимы к развитию ПТСР: в некоторых исследованиях обнаружено, что до 50% этих жертв страдают ПТСР в течение жизни (Saladin M.E., Drobes D.J., Coffey S.F. et al., 2003). При этом жертвы, перенесенной в детском возрасте виктимизации обнаруживают высокий риск не только ПТСР, но и других тревожных, а также аффективных, психотических, личностных расстройств, и ревиктимизации. Все эти негативные последствия отражают нарушение сложной системы психобиологической саморегуляции, которое получило название «комплексного (complex) ПТСР» (Herman J., 1992).

Типичные симптомы ПТСР детально приводятся в американской классификации болезней DSM-IV:

1. Индивид подвергся воздействию психотравмирующего события, причем должны выполняться оба приведенных ниже пункта: а) человек пережил, был свидетелем либо столкнулся с чрезвычайным происшествием (происшествиями), которые включали смерть или угрозу смерти либо тяжелого ранения, или угрозу физической целостности других людей (либо собственной); б) реакция человека включала интенсивный страх, беспомощность или ужас (у детей вместо этой реакции может проявляться дезорганизованное или возбужденное состояние).

2. Психотравмирующее состояние упорно переживается вновь и вновь одним (или более) из перечисленных способов: а) повторяющиеся мучительные навязчивые воспоминания о событии, включая представления, мысли или ощущения (у детей младшего возраста могут наблюдаться повторяющиеся игры, в которых звучат темы и аспекты пережитой травмы); б) повторяющиеся тягостные сновидения о событии (у детей это могут быть пугающие сновидения с неопределенным содержанием); в) такое поведение и эмоции, как будто событие происходит снова, включая чувства оживления


пережитого, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды навязчивых воспоминаний («флеш-бек»), в том числе возникающих при пробуждении и в состоянии интоксикации (у детей младшего возраста может наблюдаться повторяющееся проигрывание в лицах специфических эпизодов травмы); г) интенсивный психологический дистресс при воздействии внешних или внутренних сигналов, которые символизируют или имеют сходство с каким- либо аспектом психотравмирующего события; д) физиологические реакции на воздействие внешних или внутренних сигналов, которые символизируют или имеют сходство с каким-либо аспектом психотравмирующего события.

3. Постоянное избегание стимулов, ассоциирующихся с травмой, снижение общей реактивности (отсутствующей до травмы), на что указывают три (или более) из перечисленных ниже признаков: а) стремление избегать мыслей, чувств или разговоров, ассоциирующихся с травмой; б) стремление избегать действий, мест, людей, напоминающих о травме; в) неспособность вспомнить важный аспект травмы; г) явное снижение интереса к важной деятельности и участию в ней; д) чувство отчужденности и отдаления от других; е) ограниченный диапазон аффективных реакций (например, неспособность испытывать чувство любви); ж) чувство бесперспективности будущего (например, человек не рассчитывает, что сделает хорошую карьеру, женится, будет иметь детей или долго жить).

4. Устойчивые симптомы повышенной возбудимости (отсутствующие до травмы), на что указывают два или более из перечисленных ниже признаков: а) трудности с засыпанием и поддержанием сна; б) раздражительность или вспышки злости; в) трудности с концентрацией внимания; г) чрезмерная настороженность; д) повышенная реакция испуга.

Если симптомы длятся менее 3 мес., ставится диагноз «острое расстройство», 3 и более месяцев – «хроническое расстройство», начальные симптомы появляются минимум через 6 месяцев после воздействия стрессора

– «расстройство с отсроченным началом».


Хотя «комплексное ПТСР» не выделяется в отдельный вид в МКБ-10 и DSM-IV, исследования последних лет показывают, что «простое» ПТСР и

«комплексное ПТСР» могут иметь различные факторы риска и клинические корреляты, а также могут быть коморбидными, но отличными друг от друга, заболеваниями. Комплексное ПТСР, в отличие от типичного, включает эмоциональную дисрегуляцию, диссоциацию, соматизацию, склонность к риску и недоверие/отчуждение, которые более свойственны некоторым расстройствам личности пограничного типа (Van der Kolk B.A., Roth S., Pelcovitz D. et al., 2005). Некоторые отечественные авторы также подчеркивают неоднородную клиническую структуру ПТСР (Александровский Ю.А., 1993; Андрющенко А.В., 2000; Волошин В.М., 2001, 2004). Как отмечает С.А. Колов (2010), почти всегда наблюдается сочетание типичных признаков ПТСР с иными симптомами, и некоторые них (диссоциация, деперсонализация, соматизация, нарушения межличностных отношений и др.) из-за частоты возникновения и клинической значимости невозможно отнести к просто коморбидным с ПТСР или факультативным, на что указывали и другие авторы (Дмитриева Т.Б. с соавт., 2003; Литвинцев С.В. с соавт., 2005).

Как следствие, встает вопрос о коморбидности ПТСР с другими, соматическими и психическими расстройствами. Так, ПТСР ассоциируется с определенными психическими нарушениями, которые либо возникают как следствие травмы, либо присутствуют изначально. К числу таких нарушений относятся: невроз тревоги; депрессия; склонность к суицидальным мыслям или попыткам; медикаментозная, алкогольная или наркозависимость; психосоматические расстройства; заболевания сердечно-сосудистой системы. Данные свидетельствуют о том, что у 50-100% пациентов, страдающих ПТСР, имеется какое-либо из перечисленных сопутствующих заболеваний, а чаще всего два или более (Тарабрина Н.В., 2001). По другим данным, коморбидность ПТСР с большим депрессивным расстройством варьирует от 26% до 65%. Частота коморбидности ПТСР с шизофренией и шизофрениформным расстройством - около 11%. При этом психотические


симптомы при ПТСР встречаются в 28-35% случаев, что может указывать на больший процент коморбидности с заболеваниями шизофренического спектра. На происхождение «атипичных» симптомов в клинике ПТСР в литературе встречается две точки зрения. Согласно первой, «атипичные» симптомы объясняются совместным течением ПТСР и какого-либо другого психического заболевания, манифестация которого была спровоцирована психогенией, либо ранее бывшее психическое заболевание изменило свое течение при присоединении ПТСР и стало более очевидным. Согласно второй точке зрения, «атипичные» симптомы могут быть проявлением собственно ПТСР. В этих случаях, по мнению авторов, целесообразно говорить о «посттравматическом спектре заболеваний», а не о единичном расстройстве. В рамках такого спектра предлагается выделять, наряду с

«типичным ПТСР», «ПТСР с тревожными симптомами», «ПТСР с аффективными симптомами», «ПТСР с психотическими симптомами» и др. (цит. по Тухватуллиной Л.Ш., 2004).

Кроме того, согласно литературным данным, возможно сочетание (одновременное, последовательное) с другими экзогенными (соматогенными, инфекционными, интоксикационными) расстройствами. И в этих условиях первоначально функциональное расстройство сменяется органическим поражением головного мозга, формированием различных психоорганических изменений. Органическое видоизменение психопатологической и иной, экстрацеребральной симптоматики при ПТСР в случаях с хроническим течением происходит нередко в результате неблагоприятного развития сосудистой патологии: сосудисто-вегетативная дистония (обычный спутник ПТСР) - гипертоническая болезнь - церебральный атеросклероз, дисциркуляторная энцефалопатия. Комплексное, тщательное обследование больных с ПТСР может позволить правильно решить нередко возникающие экспертные вопросы (Хохлов Л.К., 1998, Солдаткин В.А. и коллектив авторов, 2015).


Вопросу коморбидности ПТСР с другими расстройствами продолжает уделяться внимание. Так, Petrakis I.L. et al. (2011), проанализировав официальные данные правительства США по более чем 1 млн. ветеранов войн, выявили, что 21% ветеранов с психическими расстройствами (ПТСР, шизофрения, биполярное расстройство и др.) страдали коморбидным алкоголизмом или наркотизмом. При этом ветераны войн в Ираке и Афганистане имели более высокие уровни коморбидности, чем ветераны Вьетнамской войны. Кроме того, более высокие уровни коморбидности наблюдались у страдающих шизофренией и биполярным расстройством, чем при ПТСР. Owens G. et al. (2003) обнаружили коморбидные связи между ПТСР и параноидным, шизотипическим, пограничным, избегающим и зависимым расстройством личности в выборке женщин, перенесших сексуальное насилие в детском возрасте.

Другие авторы (Hruska B. et al., 2011), обследовав жертв ДТП, пришли к выводу, что коморбидность ПТСР и злоупотребления психоактивными веществами может отчасти объясняться сходными копинг-механизмами, в частности - избегающим поведением.

Ранее в литературе описывались две основные модели, объясняющие механизм коморбидности ПТСР и злоупотребления психоактивными веществами (ПАВ). Согласно, первой, употребление ПАВ обычно предшествует развитию ПТСР. Вынужденные поддерживать алкоголизацию или наркотизацию лица с аддиктивным поведением нередко попадают в ситуации, опасные для жизни, в результате чего часто подвергаются угрозе физической или психологической травмы (Brady K.T., Dansky B.S., Sonne S.C. et al., 1998). Кроме того, хроническое употребление ПАВ может повышать уровень возбуждения и тревожности, также как и чувствительность системы нейробиологического стресса (Aouizerate B., Schluger J.H., Perret G. et al., 1998), что в свою очередь, повышает уязвимость субъекта к травматическому стрессу и повышает риск развития ПТСР. Вторая модель предполагает, что ПТСР предшествует началу систематического употребления ПАВ. В этой модели


употребление ПАВ рассматривается как форма своеобразного «самолечения». Алкоголь, каннабис, опиаты и бензодиазепины быстро купируют симптомы ПТСР (Kessler R.C., 2000). Более того, выбор вида ПАВ (депрессанты ЦНС или психостимуляторы) зависит в определенной степени от констелляции симптомов ПТСР. Например, лица с ПТСР, страдающие алкогольной зависимостью, обнаруживают значительно больше симптомов возбуждения, чем ПТСР-пациенты с кокаиновой зависимостью (Kouri E.M., Pope H.G. Jr., Powell K.F. et al., 1997). В целом, гипотеза «самолечения» может считаться модификацией более общей гипотезы «редукции напряжения» (tension- reduction) при ПТСР, появившейся в ходе научных экспериментов на животных (Conger J.J., 1951). Большинство опубликованных литературных данных поддерживают вторую модель, в которой злоупотребление ПАВ следует вслед за или течет параллельно появлению травматического стрессора и развитию последующего ПТСР (Keane Т.M., Gerardi R.J., Lyons J.A. et al., 2011).

Наконец, в недавно опубликованной статье (Chiu S. et al., 2011) авторы сообщают, что из почти 2 тыс. пожарных, участвовавших в ликвидации последствий теракта 11 сентября 2001 года в Нью-Йорке, 23% и 22% имели повышенные уровни депрессии и ПТСР соответственно, при скрининговом обследовании, проведенном в 2005-2007 годах. При этом коморбидность депрессии и ПТСР составила более 70%. Авторы выделили уникальные предикторы как депрессии - злоупотребление алкоголем, так и ПТСР – раннее прибытие в зону теракта.

 

 

1.2. ПТСР в популяции осужденных.

В целом распространенность психической травматизации и посттравматического стрессового расстройства довольно высока среди уголовных преступников (Carrion V.G., Steiner H., 2000; Spitzer C., Dudeck M., Liss H. et al., 2001). Так, ПТСР было обнаружено у 48% заключенных женщин

и 30% заключенных мужчин (Baker С., 2003). Распространенность ПТСР


изучалась в популяции заключенных женщин (Teplin L.A., Abram K.M., McClelland G.M., 1996; Zlotnick C., 1997), заключенных подростков мужского пола (Burton D., Foy Е.D., Bwanausi C. et al., 1994; Steiner H., Garcia I.G., Matthews Z., 1997) и заключенных мужчин (Gibson L.E., Holt J.C., Fondacaro

K.M. et al., 1999 и др.). Эти исследования универсально выявляют высокие уровни распространенности ПТСР в этих выборках по сравнению с общей популяцией. Не только взрослые, но и малолетние преступники часто страдают ПТСР (Кекелидзе З.И., Портнова А.А., 2002).

Мета-анализ, нацеленный на оценку распространенности психических расстройств в контингенте осужденных (Fazel et al., 2002), включал 62 статьи с общим числом обследованных осужденных n=23000. Оказалось, что каждый 7-ой осужденный был болен психозом или «большой» депрессией; каждый второй мужчина и каждая 5-ая женщина – антисоциальным расстройством личности. Распространенность ПТСР в данном анализе не учитывалась, поскольку данное заболевание не входило в фокус исследования. Однако есть доказательства, что многие, если не большинство, осужденных являются жертвами физического насилия или пренебрежения (neglect), перенесенного ими в детском возрасте (Widom C.S., 1989). Кроме того, в этой популяции обнаружена и высокая распространенность перенесенной сексуальной виктимизации (Dutton M.A., 1994), которая является серьезным фактором в генезе ПТСР (Herman, 1992). В исследовании

A. Goff et al. (2007) проанализирована распространенность ПТСР среди осужденных по публикациям за последние 30 лет. Авторы отметили, что из

103 релевантных к цели статей лишь четыре полностью соответствовали критериям отбора (Powel T. et al., 1997; Simpson A.F. et al., 1999; Brink J.H. et al., 2001; Butler T. et al., 2003). Согласно отобранным работам, показатели распространенности клинически выраженного (fulfilled criteria) ПТСР среди осужденных существенно варьировали: от 4% до 21%. В то же время, во всех 4-х работах показатели ПТСР были выше, чем в общей популяции. Так, M. Stein et al. (1997) сообщает, что 2% общей популяции (выборка n=1002)


имели симптомы ПТСР за последний месяц, а R. Kessler et al. (1995) приводит сходные цифры - 2,8% (выборка из 5887 жителей из 48 штатов США). По данным T. Butler et al. (2003), ПТСР наблюдался у 28,6% осужденных женщин, что в 8 раз превышало аналогичный показатель среди женщин в общей популяции (3,4%, по данным M. Stein et al., 1997). В обзоре

A. Goff et al. (2007) указывается, что различия в цифрах распространенности ПТСР могли быть связаны с различными методологическими подходами к оценке ПТСР. Так, в указанных 4-х работах понятие текущего ПТСР (current PTSD) значительно варьировало и включало сроки от 1 до 12 месяцев на момент обследования. Соответственно, в двух исследованиях, где сроки составляли 6 мес. и 12 мес., показатели ПТСР были максимальными: 21- 21,4%. Очевидно, что с увеличением срока текущего ПТСР возрастали и показатели его распространенности (A. Goff et al., 2007). Определенную роль в разбросе данных сыграли и гендерные различия. Так, M. Stein et al. (1997) указывает, что в общей популяции среди женщин ПТСР встречается с частотой 3,4%, а среди мужчин – 0,3%. Кроме того, важную роль играют методологические подходы и квалификация исследователя. Так, в исследовании J.H. Brink et al. (2001), выявившим минимальные (4%) показатели распространенности ПТСР среди осужденных, оценку производили исключительно судебные психиатры и судебные психологи, которые предварительно прошли подготовку в диагностике ПТСР, то есть применялся строго клинический подход. Недооценка ПТСР могла быть вызвана также желанием осужденных мужчин выглядеть

«супермаскулинными» (Toch H., 1977; McCorkle R.C., 1993). Данный факт может иметь значение для диагностики ПТСР, развившегося вследствие сексуального насилия в местах лишения свободы, так как признание может представлять опасность для жертвы, учитывая тюремную «иерархию» осужденных и субкультуру «секретности». Наконец, диагностика ПТСР может быть затруднена вследствие высокой коморбидности психических расстройств у осужденных (Brooker C. et al., 2002).


В литературе приводятся разные модели, объясняющие взаимосвязь между ПТСР и криминальным поведением (Steiner H., Garcia I.G., Matthews Z., 1997). Во-первых, считается, что некоторые симптомы ПТСР могут формировать преступное поведение опосредованно, через прием психоактивных веществ. Кроме того, присущий ПТСР намбинг (numbing - эмоциональный блок) может способствовать поиску острых ощущений в попытках вновь «почувствовать себя живым». Далее, повышенная бдительность при ПТСР может искажать восприятие нейтральных ситуаций до угрожающих и, соответственно, приводить к необоснованной обороне и агрессии. Повышенная возбудимость при ПТСР может облегчать появление импульсивной агрессии. Наконец, чувство вины при часто сопутствующей ПТСР депрессии может вызвать бессознательный поиск наказания или смерти, провоцируя на совершение преступления.

Согласно второй точке зрения, перенесенное травматическое событие может напрямую провоцировать совершение преступления. В частности, преступление может отражать специфику психической травмы. Травматические стимулы, мгновенно и непроизвольно возвращающие пострадавшего в ситуацию угрозы, могут стимулировать насилие, как попытку обороны. При этом слабая мотивация преступных действий может объясняться состоянием патологического аффекта, острой психической диссоциацией.

В-третьих, ПТСР ассоциируется с враждебностью, депрессией и злоупотреблением психоактивными веществами (Friedman M.J., Schnurr P.P., 1995). Такое сочетание значительно увеличивает риск преступления.

Примечательно, что в популяции осужденных ветеранов войн лишь у 19% отмечалась боевая травма, что сопоставимо с результатами других авторов (20-21%) в целом по выборке ветеранов войн (Mumola C.J., 2000). Наиболее же час



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-06-17 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: