Мигрень
Мигрень — хроническое неврологическое заболевание, характеризующееся регулярными или эпизодическими болями с одной, реже с двух сторон головы.
Приступы мигрени не связаны с травмами, инсультами, опухолями мозга, перенапряжением или переутомлением. Интенсивность боли и ее пульсирующий характер являются последствиями сосудистой недостаточности, но не имеют отношения к повышению или снижению артериального давления. Не относятся к причинам мигрени и приступы глаукомы, а также повышение внутричерепного давления.
Наиболее часто мигрень наблюдается у женщин и передается по женской линии, но в ряде случаев она диагностируется и у мужчин. Тяжесть течения заболевания варьируется. Так один приступ головной боли может происходить всего несколько раз в год или несколько раз в неделю. Чаще всего приступ повторяется 2-8 раз в течение месяца.
Этиология и патогенез мигрени
Заболевание сопровождается расширением внутричерепных артерий и последующим изменением мозгового кровообращения. Приступ становится следствием снижения уровня серотонина, отвечающего за позитивный настрой человека. При этом продромальные признаки — это следствие вазоконстрикции внутри черепной коробки. Иными словами, происходит сужение просвета кровеносных сосудов и артерий. Примерно в двух третьих случаев мигрень имеет наследственный характер.
Известны две теории развития мигрени: сосудистая и нейрогенная.
1. Сосудистая теория относит мигрень к последствиям генерализованного сбоя вазомоторной регуляции, проявляющегося лабильностью тонуса сосудов. Болевой синдром здесь представляет собой результат расслабления гладкой мускулатуры в сосудистых стенках с их периодическим растяжением, придающими боли пульсацию.
2. По нейрогенной теории мигрень провоцируется церебральной дисфункцией, причем сосудистые изменения в данном случае вторичны.
Важная роль в развитии мигрени отводится тройничному нерву, связывающему ЦНС, интракраниальные и экстракраниальные сосуды. Нейрогенное асептическое воспаление образуется из-за выделения нервных волокон из терминалей в стенках сосудов вазоактивных нейропептидов
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ МИГРЕНИ (2004 ГОД)
1. Мигрень без ауры
2. Мигрень с аурой
A. С типичной аурой
B. С длительной аурой
C. Семейная гемиплегическая
D. Базилярная (мигрень основной артерии)
E. Мигренозная аура без головной боли
F. С острым началом ауры
3. Офтальмоплегическая
4. Ретинальная
A. Детские периодические синдромы, которые могут быть предшественниками или сочетаться с мигренью
B. Доброкачественные пароксизмальные головокружения у детей
C. Альтернирующая гемиплегия у детей
5. Осложнения мигрени
A. Мигренозный статус
B. Мигренозный инсульт
6. Мигренозные расстройства, не удовлетворяющие критериям, перечисленным в разделе 1 (Вероятная мигрень).
Известны случаи мигрени осложненной мигренозным статусом, требующим неотложной помощи в стационаре. Известно, что мигрень является фактором, увеличивающим риск развития ишемического инсульта в 6 раз. Безусловно, мигрень прямо не угрожает жизни пациента, но значительно затрудняет повседневную жизнь, снижает её качество и часто является причиной временной нетрудоспособности. У пациентов с мигренью выявлено значительное ухудшение показателей психо-эмоциональной сферы (тревога, депрессия), ограничения социальной и профессиональной активности, затруднения отношений с коллегами по работе и близкими людьми, выраженная зависимость от болевого синдрома
ОСНОВНЫЕ ФОРМЫМИГРЕНИ
Мигренью называют хроническое заболевание, основным проявлением которого является приступ головной боли, соответствующий диагностическим критериям, утвержденным Международной Ассоциацией по изучению головной боли. Эта болезнь проявляется периодическими приступами умеренной и сильной пульсирующей головной боли, обычно односторонней, продолжительностью от 4 до 72 часов, которая сопровождается тошнотой, рвотой, непереносимостью света (светобоязнь) и звука (звукобоязнь).
Основными провоцирующими факторами развития приступа мигрени являются:
§ эмоциональный дистресс,
§ включение в рацион питания пищевых продуктов, содержащих в большом количестве тирамин (шоколад, сыр, копчености, цитрусовые, красные вина и др.),
§ физическое перенапряжение,
§ изменения метеорологических условий,
§ прием оральных контрацептивов, нитратов и других периферических вазодилататоров,
§ менструации, менопауза,
§ черепно-мозговая травма,
§ нарушение режима сна и отдыха.
§
Мигрень с аурой («классическая мигрень»)
встречается в 25-30 процентов случаев. Клиническая картина данной формы мигрени состоит из четырёх, развивающихся друг за другом, фаз.
Первая фаза — продромальная, появляется за несколько часов до возникновения головной боли и характеризуется сменой настроения, чувством усталости, сонливости, задержкой жидкости в организме, раздражительностью, беспокойством, булимией или анорексией, повышением чувствительности к запахам, шуму, яркому свету.
Втораяфаза – аура представляет комплекс очаговых неврологических симптомов продолжительностью не более 60 минут, возникающих вследствие непродолжительного снижения мозгового кровотока в отдельных участках мозга. При офтальмической форме мигрени аура характеризуется зрительными нарушениями (мерцающая скотома, фотопсии, гемианопсии, зрительные иллюзии). При других формах мигрени аура проявляется разнообразной неврологической симптоматикой, варианты которой определяются вовлечением в патологический процесс бассейна соответствующей сосудистой системы (гемиплегическая, базилярная, афатическая, мозжечковая и др.) (табл. 1).
В отличие от офтальмической мигрени, симптомы ауры при других формах (особенно гемиплегическая и базилярная мигрень) могут прослеживаться и в фазу головной боли.
Не позднее чем через 60 минут или сразу после ауры наступает третья фаза — болевая. Она может продолжаться от 4 до 72 часов. И проявляется пульсирующей головной болью в лобно-глазнично-височной области, как правило, односторонней, умеренной или сильной интенсивности, усиливающейся при обычной физической нагрузке, сопровождается светобоязнью, звукобоязнью, тошнотой, рвотой бледностью кожных покровов. В ряде случаев, головная боль носит ломящий, распирающий характер и может распространяться на другую сторону. Иногда головная боль сразу имеет двустороннюю локализацию. На стороне головной боли сосуды конъюнктивы инъецированы, наблюдается слезотечение, параорбитальные ткани отечны. В височной области наблюдаются отек тканей, набухание и пульсация височной артерии. Больные часто пытаются сдавить височную артерию, растирают лицо. Во время приступа больные стремятся уединиться в темном помещении, лечь, стянуть голову полотенцем, сжимают её руками, избегают громких звуков и яркого света.
Таблица 1 Неврологические симптомы при разных типах ауры
| Тип ауры | Неврологические симптомы |
| Офтальмическая | Фотопсии в виде мерцающих зигзагов, искры, молниеподобные вспышки, шары, точки и др. Скотомы, гемианопсия |
| Ретинальная | Центральная или парацентральная скотома, преходящая слепота на один или оба глаза. |
| Офтальмоплегическая | Односторонний птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие, диплопия |
| Гемиплегическая | Парезы руки, ноги, гемипарезы, гемигипестезии, парестезии |
| Базилярная | Двусторонние расстройства зрения, слепота, головокружение, шум в ушах, дизартрия, атаксия, двусторонние парестезии. |
| Афатическая | Частичная или полная сенсорная или моторная афазия |
| Вестибулярная | Системное головокружение, нистагм |
| Мозжечковая | Нарушение статики и походки, нистагм |
| «Паническая», вегетативная (по Вейну А.М. и соавт. 1991) | Симптомы панической атаки (тахикардия, нехватка воздуха, удушье, эмоционально-аффективные расстройства: страх смерти, тревога, беспокойство) |
Четвертая фаза — постдромальная. Характеризуется постепенным уменьшением головной боли, прекращением рвоты и глубоким сном.Может длиться несколько часов или дней. Для неё характерны повышенная утомляемость, снижение аппетита, постепенная нормализация функционирования сенсорных систем организма (слух, обоняние, зрение), усиление диуреза.
Мигрень без ауры (простая мигрень) является наиболее распространенной формой (до 75 % случаев). Мигренозный приступ состоит, как правило, из трех фаз — продромальной, болевой и постдромальной. Однако наличие продромальной фазы для простой формы мигрени не обязательно. Часто приступ начинается без всяких предвестников, сразу с головной боли. Клиническая картина фазы головной боли аналогична описанным симптомам при мигрени с аурой. Для мигрени без ауры характерно наличие рефрактерных периодов, когда болезнь после приступа не проявляется довольно длительное время, и в этот период большинство больных считают себя практически здоровыми.
Клиническая картина типичного приступа мигрени, как правило, хорошо известна врачу любой специальности и в 95% случаев диагноз устанавливается верно, на основании рекомендованных IHS критериев [Russell M., Holm-Thomsen O, 1992].
Диагностические критерии мигрени без ауры (IHS):
1. Наличие не менее 5 приступов отвечающих требованиям пунктов:
2. Приступ головной боли длится от 4 до 72 часов (без лечения)
3. Головная боль имеет, по крайней мере, две из ниже перечисленных характеристик: Односторонняя локализация; Пульсирующий характер;Умеренная или сильная интенсивность (ограничивает или делает невозможной обычную деятельность); Усиливается при выполнении обычной физической нагрузки (подъем по лестнице, быстрая ходьба, бег и т.д.)
4. Головная боль сопровождается хотя бы одним из ниже перечисленных симптомов: Тошнота и/или рвота; Светобоязнь и звукобоязнь.
Диагностические критерии мигрени с аурой:
1. Наличие, по крайней мере, 2-х приступов имеющих признаки пункта Б:
2. Б. Наличие, по крайней мере, 3-х из следующих 4 признаков:
1. Один или более, полностью обратимые, симптомы ауры, свидетельствующие о локальной кортикальной и/или стволовой церебральной дисфункции.
2. По крайней мере, один симптом ауры развивается на протяжении более 4-х минут, или два или более симптомов, которые развиваются последовательно один за другим.
3. Продолжительность симптомов ауры не более 60 минут
4. Головная боль развивается на фоне ауры или не позднее 60 минут после её исчезновения.
В. Наличие головной боли соответствующей характеристикам мигрени без ауры
Дополнение: Анамнез, данные физикального и неврологического обследований не выявляют признаков органического заболевания, способного имитировать мигрень.
При обследовании больного с головной болью врачу следует использовать не только международные диагностические критерии, но и дополнительные данные анамнеза, наличие которых может иметь решающее значение в диагностике мигрени:
§ временная связь головной боли с менструацией;
§ наличие характерных провоцирующих факторов (гормональные контрацептивы, красное вино, сыр, стресс, депривация сна)
§ стереотипность приступов, наличие предвестников (изменение настроения, сонливость, зевота, изменчивость аппетита, повышенная раздражительность);
§ дебют в подростковом возрасте;
§ наследственная предрасположенность;
§ эффективность эрготамина и триптанов;
Наиболее часто для уточнения диагноза назначаются:
§ консультация психиатра;
§ компьютерная томография;
§ МРТ;
§ магнитно-резонансная ангиография;
§ биохимический анализ мочи и крови;
§ осмотр офтальмолога;
§ рентгенография синусов;
§ может быть показана люмбальная пункция и электроэнцефалография.
После обследования проводится неврологический осмотр с целью исключения внутричерепных патологий, расстройств ЦНС и новообразований в головном мозге.
Cо стороны психоматики, этот недуг провоцируют следующие чувства и эмоции:
§ чувство обиды и неспособность прощать, кого-либо, даже самого себя;
§ страх;
§ низкая самооценка, отсутствие любви к себе, самокритика;
§ напряжение, которое вызвано невозможностью быть самим собой, скрывать свои эмоции;
§ напряжение, которое вызвано стремлением к идеалу, а так же желанием держать все под контролем;
§ раздражение, которое вызвано осознанием недостатков окружающих людей, и мира в целом;
§ чувство принуждения, сопротивление направлению жизни, сексуальные страхи;
§ излишняя требовательность.В действительности, спровоцировать приступ болезни может все что угодно. Влияет только реакция, а не раздражитель. Утверждать, что недуг свойственен только человеку определённого склада характера, будет неправильно.
Лечение мигрени
Терапия при мигрени направлена одновременно на обезболивание во время приступов и на снижение их частоты. В перечень обезболивающих препаратов входят парацетамол, аспирин, противовоспалительные средства, эрготаминные препараты.
Наряду с этими медикаментами применяются триптаны — препараты комплексного действия. Одновременно они обезболивают, сужают сосуды головного мозга и воздействуют на рецепторы, которые выделяют вещества, провоцирующие воспаление. В результате снижается интенсивность пульсации болевых ощущений, они полностью проходят.
Несмотря на эффективное действие, систематический прием препаратов от мигрени с содержанием кофеина и кодеина крайне нежелателен ввиду того, что они приводят к зависимости. Головной мозг обладает способностью запоминать стимулирующее действие этих веществ, что дает толчок к новым приступам. В результате, чтобы избавиться от головной боли, пациент вынужден снова принимать лекарство.
Профилактика мигрени
К профилактическим мерам главным образом относится соблюдение норм здорового образа жизни. Людям со склонностью к данному заболеванию необходимо по возможности хорошо высыпаться ночью, а днем проявлять физическую активность: посещать тренировки в спортзале или как минимум чаще ходить пешком.
Крайне важно регулярно и правильно питаться, избегая провоцирующих мигрень продуктов: глутамата натрия, нитратов, сульфитов. Следует исключить алкоголь, кофе и шоколад. В период поста, диет или других мер по ограничению рациона необходимо обратить внимание на профилактические препараты.
Что касается медикаментов, то каждый принимаемый препарат нуждается в тщательном контроле. К таким средствам относятся гормональные контрацептивы, которые должны быть подобраны индивидуально врачом.
Наилучшим решением будет полный отказ от вредных привычек, в особенности от курения.
Определение целей сестринского ухода
Основная цель плана ухода за больным – решение его проблем.
Дискомфорт от головной боли – большая проблема для человека. Медицинской сестре необходимо помочь больному пережить её. Также восстановить эмоциональное состояние, избежать развития депрессии.
Вначале проводят анализ проблем, которые уже существуют. Следующий шаг – разработка лечения совместно с врачом специалистом.
Основные проблемы при приступе мигрени:
· головная боль и дискомфорт,
· светобоязнь,
· невозможность найти комфортное положение тела,
· реакция на запахи,
· реакция на звуки,
· бессонница,
· нехватка воздуха,
· беспокойство,
· приступы тошноты,
· рвота,
· нарушение зрения,
· субфебрильная температура,
· продолжительность приступа.
Тактика медицинской сестры:
1. Успокоить пациента и придать ему удобное положение.
2. Устранить экстремальные зрительные и слуховые раздражения, затемнить помещение.
3. Узнать о применяемых пациентом мерах самопомощи.
4. Поставить горчичники к стопам или икроножным мышцам; теплые ванны для рук и ног.
5. Провести легкий массаж задней поверхности шеи, затылка.
6. Провести тугое перевязывание головы.
7. Предложить пациенту кофеиносодержащие напитки, например, крепкий чай.
8. Снять зубные протезы, при рвоте повернуть голову на бок, очистить рот от рвотных масс.