Классификация
Клиническая классификация
Общепринятой классификации хронического холецистита нет. Наиболее полной является классификация Я. С. Циммермана.
По этиологии и патогенезу
1. Бактериальный
2. Вирусный
3. Паразитарный
4. Немикробный («асептический», иммуногенный)
5. Аллергический
6. «Ферментативный»
7. Невыясненной этиологии
По клиническим формам
1. Хронический бескаменный холецистит
2. С преобладанием воспалительного процесса
3. С преобладанием дискинетичеких явлений
4. Хронический калькулезный холецистит
По типу дискинезий
1. Нарушение сократительной функции желчного пузыря:
- Гиперкинез желчного пузыря
- Гипокинез желчного пузыря – без изменения его тонуса (нормотония), с понижением тонуса (гипотония)
2. Нарушение тонуса сфинктерного аппарата желчевыводящих путей:
- Гипертонус сфинктера Одди
- Гипертонус сфинктера Люткенса
- Гипертонус обоих сфинктеров
По характеру течения
1. Редко рецидивирующий (благоприятного течения)
2. Часто рецидивирующий (упорного течения)
3. Постоянного (монотонного) течения
4. Маскировочный (атипичного течения)
По фазам заболевания
1. Фаза обострения (декомпенсация)
2. Фаза затухающего обострения (субкомпенсация)
3. Фаза ремиссии (компенсация - стойкая, нестойкая)
Основные клинические синдромы
1. Болевой
2. Дисептический
3. Вегетативной дистонии
4. Правосторонний реактивный (ирритативный)
5. Предменструального напряжения
6. Солярный
7. Кардиалгический (холецисто-кардиальный)
8. Невротически-неврозоподобный
9. Аллергический
Степени тяжести.
1. Легкая
2. Средней тяжести.
3. Тяжелая.
Осложнения
1. Реактивный панкреатит (холепанкреатит)
2. Болезни органов пищеварения
3. Реактивный гепатит
4. Перихолецистит
5. Хронический дуоденит и перидуоденит
6. Хронический дуоденальный стаз
7. Прочие.
Клинические варианты проявления хронического калькулезного холецистита
Торпидная форма:
- отсутствие болевых приступов желчной колики, тупые, ноющие боли в правом подреберье, диспептические явления;
- редкие (1 раз в несколько лет) и быстро купирующиеся болевые приступы, длительные периоды ремиссии, отсутствие жалоб между приступами.
Болевая приступообразная форма:
- нечастые (1–3 раза в год), непродолжительные (не более 30–40 мин), легко купируемые болевые приступы. Отмечаются постоянные, умеренные боли и диспептические явления в межприступном периоде;
- частые (1–2 раза в месяц), быстро купирующиеся, частые, продолжительные, трудно купирующиеся приступы, которые сопровождаются вегетативными реакциями. В межприступном периоде сохраняются боли в правом подреберье и диспептические расстройства;
- частые, продолжительные, длящиеся часами болевые приступы, с короткими периодами ремиссии, сопровождаются ознобом, лихорадкой, желтухой.
Осложнения:
1. отключенный желчный пузырь;
2. перихолецистит;
3. сморщенный желчный пузырь;
4. водянка желчного пузыря;
5. холедохолитиаз, механическая желтуха;
6. холангит;
7. папиллит, стеноз большого дуоденального сосочка;
8. желчные свищи, кишечная непроходимость;
9. билиарный панкреатит;
10. билиарный гепатит, цирроз печени;
11. острый холецистит:
- эмпиема желчного пузыря;
- околопузырный инфильтрат;
- околопузырный абсцесс;
- перфорация желчного пузыря, перитонит.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫИ ПРОЦЕДУРЫДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
- ОАК
- АлТ, АсТ, билирубин
- Кал на я/г
- Флюорография
- ЭКГ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Боль:
1) периодическая разной продолжительности или постоянная тупая, ноющая, неинтенсивная, чувство тяжести, дискомфорта в правом подреберье, не связанные с приемом пищи;
2) боль и ощущение дискомфорта в правом подреберье, различной интенсивности и продолжительности, связанные с приемом пищи;
3) приступ желчной колики:
- острая, интенсивная, нетерпимая, жгучая, распирающая, сжимающая, схваткообразная боль в эпигастрии и правом подреберье, заставляющая больного метаться в кровати, продолжительностью от 15 мин до 5 ч, достигая максимума в течение 20–30 мин;
- иррадиирует в правое плечо, надплечье, правую половину шеи, правую лопатку, спину, правую половину грудной клетки, иногда носит опоясывающий характер;
- появляется внезапно, поздно вечером или ночью, после погрешности в диете, физического и эмоционального напряжения, у женщин часто связана с менструальным циклом;
- вначале при движении больного интенсивность боли не меняется, но если приступ не купируется в течение 10–12 ч, развивается острое воспаление стенки желчного пузыря, клиника острого холецистита, боль приобретает постоянный характер, усиливается при изменении положения тела;
- боли рецидивируют.
Лихорадка с повышением температуры тела не выше 38 °C, носит нервнорефлекторный характер, после окончания приступа нормализуется, сопровождается ознобом, холодным липким потом. Сохранение температуры выше 38 °C свидетельствует о развитии осложнений.
Рвота. Обильная, не приносящая облегчения, вначале пищей, затем содержимым с примесью желчи, сопровождается тошнотой.
Желтуха. Иктеричность склер, кратковременное обесцвечивание кала, потемнение мочи. Обусловлена нарушением проходимости общего желчного протока: конкремент, папиллит, стеноз большого дуоденального сосочка (БДС), сдавление увеличенной отечной головкой поджелудочной железы.
Диспептические явления часто предшествуют развитию приступа и сохраняются в межприступный период:
- постоянное или периодическое ощущение горечи во рту;
- тошнота;
- изжога;
- постоянное или периодическое ощущение сухости во рту;
- отрыжка воздухом или пищей;
- снижение аппетита;
- неустойчивый стул со склонностью к запорам;
- неустойчивый стул.
Физикальное обследование:
- объективно во время желчной колики пациент нередко беспокоен, напряжен, старается выбрать положение тела, при котором интенсивность боли минимальна;
- пальпаторно в правом подреберье, эпигастрии отмечается болезненность, также болезненность в точке Маккензи (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой); Боаса (на задней поверхности грудной клетки по паравертебральной линии справа на уровне X-XI грудного позвонка); Мюсси (в правая надключичная область между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы); Бергмана (место выхода глазничного нерва под правой орбитой и другие);
- симптомы: Мерфи - болезненность при пальпации в правом подреберье на вдохе; Кера - боль в правом подреберье во время глубокого вдоха; Алиева - появление наряду с локальной болезненностью при пальпации в точках Боаса или Маккензи иррадирующей боли по направлению к желчному пузырю; Айзенберга I – удар ребром ладони ниже угла правой лопатки вызывает умеренную локальную боль и «пронизывающую» – в области желчного пузыря;
- симптомы раздражения брюшины отсутствуют;
- пальпация и перкуссия позволяют выявить у некоторых больных участки гиперестезии и локальной болезненности, чаще в правой половине живота. Иногда может определяться и симптом локальной мышечной защиты;
- у лиц пожилого возраста в случае выраженной боли могут наблюдаться гемодинамические нарушения: цианоз, падение АД, нарушения сердечного ритма;
- иногда выявляется субиктеричность склер, мягкого неба и кожных покровов;
- при закупорке камнем общего желчного протока или его ущемлении в ампуле большого дуоденального сосочка развивается механическая желтуха (кожный зуд, моча «цвета пива», ахоличный кал);
- возможно повышение температуры, слабый или умеренный озноб.
Инструментальные исследования
- УЗИ – основной метод инструментального исследования при заболеваниях желчного пузыря, доступный и очень информативный. Он выявляет утолщение стенки желчного пузыря (при обострении
процесса – более 3 мм), увеличение его объема, в просвете пузыря — густой секрет, конкременты. Иногда выявляют сморщенный, уменьшенный в размерах желчный пузырь, заполненный конкрементами и практически не содержащий желчи;
- Эндоскопическая ретроградная холангиография применяется для оценки состояния желчных протоков, наличия в них конкрементов. Исследование выполняется при обнаружении в желчном пузыре мелких конкрементов в сочетании с расширением диаметра общего желчного протока и повышением содержания билирубина в крови. При наличии камней в общем желчном протоке можно выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию и удаление камней;
- Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) – весьма информативные, но достаточно дорогие методы исследования. Они позволяют выявить расширение желчных протоков, увеличение забрюшинных лимфатических узлов, заболевания головки поджелудочной железы и печени;
- Рентгеноконтрастные методы исследования желчного пузыря: пероральная холецистография, внутривенная холецистохолангиография. На снимках определяются дефекты наполнения в желчном пузыре за счет наличия в нем камней. При обтурации пузырного протока получается «отрицательная холецистограмма» (определяется желчный проток, а желчный пузырь не контрастируется), т.н. «отключенный желчный пузырь»;
- Обзорная рентгенография правого подреберья как метод диагностики ЖКБ не имеет в настоящее время самостоятельного значения. Она позволяет выявить лишь рентгенпозитивные конкременты (чаще всего известковые).
Показания для консультации специалистов:
- хирург с целью уточнений к показанию хирургическому лечению;
- онколог – при выявлении образования желчного пузыря и желчевыводящих путей;
- психотерапевт – при наличии симптомов психопатии, лабильности характера, синдрома психо-эмоционального перенапряжения.