Дифференциальный диагноз. Классификация

Код МКБ-10

Классификация

Классификация. Существует несколько одобренных международных классификаций ХП [1].

Манчестерская классификация (таблица 1) основана на совокупности клинических признаков и критериев визуализирующих методов диагностики ХП [2]:

Таблица 1. Манчестерская классификация ХП

ABC-классификация. В 2009 г. M. Buchler и соавторы, предложили стадийную (А, В, С) систему классификации хронического панкреатита, учитывающую как клинические проявления заболевания, так и результаты визуализирующих методов [3]. Также как и Манчестерская классификация, она отражает степень тяжести в зависимости от наличия экзокринной и или эндокринной недостаточности или наличия осложнений, в то время как результаты визуализации имеют второстепенное значение (Таблица 2):

Стадия А: определяется при начальных проявлениях заболевания, когда еще отсутствуют осложнения и нет клинических проявлений нарушения экзокринной и эндокринной функций (нет стеатореи, сахарного диабета). Однако при этом уже могут проявляться субклинические признаки заболевания (например, нарушение толерантности к глюкозе или снижение экзокринной функции без стеатореи).

Стадия В (промежуточная): определяется у пациентов с выявленными осложнениями заболевания, но без признаков стеатореи или сахарного диабета. В диагнозе обязательно требуется указать вид осложнения.

Стадия С: является конечной стадией хронического панкреатита, когда наличие фиброза приводит к клиническим проявлениям экзокринной и эндокринной недостаточности, при этом осложнения могут не диагностироваться. Данная стадия подразделяется на субтипы:
- С1 (пациенты с эндокринным расстройством);
- С2 (наличие экзокринных нарушений);
- С3 (наличие экзо- или эндокринного нарушения и/или осложнений).

Таблица 2. Факторы, использующиеся в классификации хронического панкреатита по системе А, В, С

Классификация этиологических факторов хронического панкреатита TIGAR-O (Toxic-metabolic, Idiopathic, Genetic, Autoimmune, Recurrent and severe acute pancreatitis, Obstructive) представлена в Таблице 3.

Таблица 3. Классификация ХП TIGAR-O

M-ANNHEIM классификация, также отражает этиологический фактор развития ХП [4]:
M – многочисленные факторы риска:
А – потребление алкоголя (чрезмерное > 80 г/сутки, высокие дозы от 20 до 80 г/сутки, умеренное употребление <20 г /сутки)*;
N – потребление никотина/курение**;
N – пищевые факторы/нутрициологический статус: высококалорийная, жирная пища, дефицит белка; гиперлипидемия;
H – наследственные факторы: наследственный панкреатит, семейный панкреатит, идиопатический (ранний, поздний, проявления), тропический панкреатит (возможная мутация PRSS1, CFTR, SPINK1)***;
E – эфферентные факторы, факторы, влияющие на диаметр протока: патология поджелудочной железы, кольцевая поджелудочная железа и другие врожденные аномалии поджелудочной железы; обструкция протоков поджелудочной железы (например, опухоль и т.д); посттравматические изменения поджелудочной железы; дисфункция сфинктера Одди;
I–иммунологические факторы: аутоиммунный панкреатит
разные и редкие нарушения обмена веществ: гиперкальциемия, гиперпаратиреоз, хроническая почечная недостаточность, наркотики, токсины.
NB!: * с целью определение зависимости от алкоголя используется опросник АУДИТ (https://www.euro.who.int/ru/health-topics/disease-prevention/alcohol-use/do-you-drink-too-much-test-your-own-alcohol-consumption-with-the-audit-test/take-the-audit-test-now);
** алкоголь и курение являются независимыми факторами риска развития хронического панкреатита;
*** необходимо уточнение семейного анамнеза ХП.

Осложнения ХП могут быть классифицированы следующим образом:
· стриктуры протоков ПЖ и/или желчных протоков;
· ложные кисты;
· панкреатолитиаз;
· стеноз двенадцатиперстной кишки;
· нарушение питания;
· сосудистые осложнения (тромбозы СВ);
· СД 3 типа;
· остеопороз;
· рецидивирующие или постоянные боли.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫИ ПРОЦЕДУРЫДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии. Диагноз устанавливают с помощью высококачественных лучевых методов визуализации на основании следующих признаков: повышение плотности паренхимы, атрофия железы, кальцификация, наличие ложных кист, неравномерность просвета основного протока ПЖ и его боковых ветвей.

Жалобы и анамнез [1].
Наиболее частыми клиническими симптомами хронического панкреатита являются характерные боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину и жидкий стул; также возможны эпизоды запора, снижение веса. В анамнезе могут быть повторяющиеся симптомы острого панкреатита.
Одним из превалирующих симптомов является боль. Причиной боли могут быть [2]:
· обструкция протоков, стриктуры, фиброз ткани;
· изменение ноцицептивного восприятия;
· воспаление;
· нарушения восприятия боли центрального генеза;
· нарушения пищеварения.
При сборе анамнеза следует выявлять факторы риска соответственно классификации M-ANNHEIM.

Физикальное обследование на начальной стадии ХП, как правило, патологии не выявляет. По мере прогрессирования заболевания могут появляться:
· сим­птом «крас­ных ка­пе­лек» - чет­ко от­гра­ни­чен­ные яр­ко-крас­ные пят­на на ко­же жи­во­та, гру­ди, ино­гда в об­лас­ти с­пи­ны;
· сим­птом Гротта - ат­ро­фия под­кож­но-жи­ро­вой клет­чат­ки в зо­не, со­от­вет­ствую­щей про­ек­ции поджелу­доч­ной же­ле­зы на пе­ред­нюю брюш­ную­ стен­ку;
· жел­туш­ная о­кра­ска ко­жи и слизистых обо­лоч­ек при пре­хо­дя­щей или стой­кой компрессии об­ще­го ­желч­но­го про­то­ка;
· бледный оттенок кож­ных по­кро­вов и сли­зи­стых в слу­чае раз­ви­тия ане­мии (встре­ча­ет­ся не ча­ще чем у 30-40% боль­ных ХП) как прояв­ле­ния на­ру­ше­ния вса­сы­ва­ния вита­ми­на В12;
· сни­же­ние тур­гора и влаж­ности ко­жи, гряз­но-се­рый от­те­нок кожных покровов, уча­ст­ки пиг­мен­та­ции на ли­це и ко­неч­но­стях;
· об­ло­жен­ность налетом языка, его су­хость, сглаженность­ со­соч­ков;
· ме­тео­риз­м (при­сое­ди­не­ние ­ки­шеч­ной дис­пеп­сии, ги­по­то­нии кишечника);
· болезненность при паль­па­ции жи­во­та в хо­ле­до­хо­пан­креа­ти­че­ской зо­не Шоф­фа­ра (пра­вый ­верх­ний квад­рант жи­во­та, кнут­ри от бис­сек­три­сы, раз­де­ляю­щей п­ря­мой угол, об­ра­зо­ван­ный дву­мя пе­ре­се­каю­щи­ми­ся ли­ния­ми: пе­ред­ней сре­дин­ной ли­ни­ей жи­во­та и ли­ни­ей, про­ве­ден­ной пер­пен­ди­ку­ляр­но к ней че­рез пу­пок), в точ­ке­ Дежар­де­на (на гра­ни­це сред­ней и верх­ней тре­ти ­рас­стоя­ния ме­ж­ду пуп­ком и пра­вой ре­бер­ной ду­гой по ли­нии, мыс­лен­но ­про­ве­ден­ной от пуп­ка к пра­вой под­мы­шеч­ной впа­ди­не) при воспалении головки поджелудочной железы;
· болез­нен­но­сть в зо­не Гу­бер­гри­ца-Скуль­ско­го (сим­мет­рич­но зо­не Шоффара сле­ва) и точ­ке Губергрица (рас­по­ло­жен­ной на 5-6 см вы­ше пуп­ка на ли­нии, со­еди­няю­щей его с ле­вой под­мы­шеч­ной ям­кой) при ­вов­ле­че­нии в про­цесс те­ла под­же­лу­доч­ной же­ле­зы от­ме­ча­ет­ся;
· бо­лез­нен­ность в ле­вом ре­бер­но-по­зво­ноч­ном уг­лу (зо­на ­Мэйо-Роб­со­на) при по­ра­же­нии хво­ста под­же­лу­доч­ной же­ле­зы ­от­ме­ча­ет­ся;
· бо­ль при паль­па­ция живота с ир­ра­диацией в спи­ну, по­зво­ноч­ник, ле­вое под­ре­бе­рье, над­пле­чье;
· клинические симптомы и признаки внешнесекреторной недостаточности вследствие нарушения всасывания жирорастворимых витаминов и дефицита микроэлементов:
- экхимозы, обусловленные нарушением свертывания вследствие дефицита витамина K;
- атаксия, периферическая нейропатия вследствие дефицита витамина E;
- ухудшение ночного зрения, ксерофтальмия вследствие дефицита витамина A;
- судороги или мышечные спазмы, остеомаляция и остеопороз вследствие дефицита витамина D;
· нутрициологический дефицит, приводящий к уменьшению физической и умственной функций, усугублению и прогрессированию заболевания; для оценки нутрициологического дефицита используются диагностические критерии ESPEN (The European Society of Clinical Nutrition and Metabolism):
- ИМТ <18,5кг/м2 или потеря веса > 10% независимо от времени или > 5% в течение последних трех месяцев в сочетании с низким ИМТ (<20 кг/м2, если возраст до 70 лет и < 22 кг/м2, если возраст более 70 лет);
- или ИМТ без жира (FFMI) <15 кг/м2 у женщин и <17 кг/м2 у мужчин;
- сакропения и недостаток витаминов, электролитов при отсутствии потери веса.

Лабораторные исследования
Основные (обязательные) лабораторные исследования включают (УД А) [1,2]:
· ОАК с подсчетом тромбоцитов:
– выявление признаков воспаления (лейкоцитоз, ускорение СОЭ и др.);
– выявление возможной В12-дефицитной анемии в следствии нарушения всасывания витамина В12;
– гемоглобин: отражает нутрициологический статус;
· Биохимический анализ крови:
– альбумин, преальбумин: отражает нутрициологический статус;
– АСТ, АЛТ: в некоторых случаях возможно повышение активности;
– билирубин по фракциям, ГГТП, ЩФ: данные показатели холестатического синдрома особенно важны при проведении дифференциального диагноза синдрома желтухи;
– амилаза, липаза крови: с целью оценки активности воспалительного процесса в поджелудочной железе; активность амилазы повышается в начале обострения, достигая максимума к концу первых суток, на 2–4 сутки активность амилазы снижается, на 4–5 – нормализуется; активность липазы чаще возрастает с конца 4–5 суток и остается повышенной около 10–13 дней, затем снижается. Диагностически значимо более чем трехкратное повышение активности ферментов, хотя в ряде случаев показатели могут быть в пределах нормы;
· коагулограмма: МНО или ПВ (отражают нарушения коагуляционного гомеостаза);
· определение IgG 4: необходимо с целью диагностики аутоиммунного панкреатита;
· ОАМ: обнаружение амилазы в моче также свидетельствует о панкреатите (в основном, при остром панкреатите);
· СА 19-9 – рака поджелудочной железы;
· копрограмма: проводится оценка консистенции, объёма, наличия стеатореи, креатореи;
· определение эластазы 1 кала – фермента, выделяемого поджелудочной железой, который не подвержен разложению во время прохождения по кишечнику, в связи с чем его содержание в кале хорошо коррелирует с выделением в двенадцатиперстную кишку. Иммуноферментный метод определения, опирающийся на применение специфических для человеческого организма моноклональных антител, гарантирует, что ферментная заместительная терапия не изменяет концентрацию эластазы 1, и тем самым не влияет на результат. Определения выполняются в только одной пробе кала, в качестве нормальной принимается концентрация свыше 200 мкг фермента в 1 г испражнений. Активность эластазы 1 100-200 мкг/г свидетельствует о незначительной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, а значение 50-100 мкг/г – о среднетяжелой степени недостаточности, ниже 50 мкг/г – о тяжелой внешнесекреторной недостаточности. Чувствительность метода для диагностики среднетяжелой и тяжелой экзокринной недостаточности ПЖ достигает 100 %;
· определение коэффициента всасывания жиров (КВЖ): с целью оценки состояния внешнесекреторной недостаточности проводится сбор кала в течение 72 часов.

Дополнительные лабораторные обследования включают (УД А-В)[1,13]:
· определение трипсина в сыворотке: значение ниже 20 мг/дл характерно для ХП;
· 13С-триглицеридный дыхательный тест;
· определение лактоферрина в крови/кале;
· катионный трипсиноген;
· ингибитор сериновых протеаз Kazal типа 1;
· карбоксипептидаза A1;
· муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости;
· химотрипсиноген C;
· карбоксиэфир липазы;
· тест толерантности к глю­ко­зе (по­сле взя­тия кро­ви на­то­щак ис­сле­дуе­мый при­ни­ма­ет 75 г глю­ко­зы, с по­сле­дую­щим ис­сле­до­ва­ни­ем кро­ви ка­ж­дые 30 ­ми­нут в те­че­ние 2 ча­сов);
· определение инсулина крови;
· онкомаркер РЭА;
· определение триглицеридов;
· определение уровня кальция крови;
· определение витамина А;
· определение витамина Е;
· определение витамина К;
· определение магния крови;
· определение 25-OH витамин D;
· определение фолиевой кислоты;
· определение витамина В12;
· определение эритропоэтина;
· определение остеокальцина;
· определение ретинол-связывающего белка крови;
· определение уровня трансферрина в крови;
· определение группы крови;
· определение резус-фактора.

Инструментальные исследования [1,5-7]
· ультразвуковое исследование – ос­нов­ны­ми кри­те­рия­ми ди­агно­стики ХП при­ня­то счи­тать диф­фуз­ное или оча­го­вое по­вы­ше­ние ­эхо­ген­но­сти под­же­лу­доч­ной же­ле­зы при от­чет­ли­вой ви­зуа­ли­за­ции ок­ру­жаю­щи­х ее со­су­дов; уве­ли­че­ние или умень­ше­ние раз­ме­ров; гете­ро­ген­ность струк­ту­ры, не­чет­кость кон­ту­ров, кальцификаты; на­ли­чие кист (определение эхо­не­га­тив­ных участков о­валь­ной фор­мы, имею­щих чет­кие кон­ту­ры). УЗИ можно выполнять у пациентов с подозрением на осложнения ХП с чувствительностью (67%) и специфичностью (98%);
· эндосонография (EUS) – метод обнаружения ранних изменений ХП, обладающий наиболее высокой диагностической значимостью. Эндосонография отличается высокой чувствительностью (85-100 %), специфичностью (85 – 100 %) Критерии поставки диагноза ХП с помощью эндосонографии указаны в классификации Rosemont (Таблицы 4, 5):

Таблица 4. Rosemont критерии ХП для эндосонографического исследования поджелудочной железы

Таблица 5. Интерпретация Rosemont критериев

Используя результаты эндосонографии, возможна также предположить какие имеются гистологические повреждения ПЖ (Таблица 6) [5].

Таблица 6. Корреляция между результатами эндосонографии и гистологическими данными

· эндосонография с секретиновой (церулеиновой) пробой: уровень совпадений составляет 100 % для тяжелых форм ХП (> 5 критериев), 50 % для умеренных форм (3–5 критериев) и 13 % для легких форм заболевания (0–2 критерия);
· компьютерная томография – позволяет выявить изменения структуры железы при хроническом панкреатите, определить толщину стенки кисты, ее структуру, выраженность на всем протяжении. Обладает чувствительностью (75%), специфичностью (91%);
· КТ с внутривенным болюсным контрастированием выявляет участки сохраненной паренхимы ПЖ, которые накапливают контрастное вещество и становятся гиперденсивными, в отличие от зон некроза и секвестров, при остром и подостром панкреатите. Возможно диагностировать формирующиеся кисты, так как образующаяся вокруг них капсула активно накапливает контрастный препарат. Контрастированные артерии и вены ворот печени и селезенки становятся хорошо видимыми на фоне неравномерно уплотненной клетчатки и жидкостных образований; также могут обнаруживаться возможные участки сдавления сосудов отечными инфильтрированными тканями. Отчетливая визуализация кисты на фоне гиперденсной паренхимы позволяет не только определить соотношение кисты с анатомическими отделами железы (головка, тело, хвост), но и оценить объем сохраненной паренхимы в зоне кисты. Метод также позволяет выявить наличие и выраженность пристеночного тромбоза;
· магнитно-резонансная томография – дает возможность определить геморрагический компонент жидкости;
· МРХПГ – неинвазивный метод получения изображений, не требующий экспозиции на йодных контрастных средствах и рентгеновского облучения, чувствительность и специфичность которого при диагностировании ХП составляют соответственно 88-91 % и 92-98 %; дает возможность диагностики стриктуры протоков ПЖ и/или желчных протоков, панкреатолитиаза; дополнительная стимуляция секретином повышает диагностическую ценность.
В Таблице 7 представлена Кембриджская классификации с модификацией для КТ и МРХПГ (MRCP).

Таблица 7. Кембриджская классификация ХП с модификацией для КТ и МРХПГ (MRCP)

Дополнительные инструментальные исследования (УД А-В) [1,5-7]:
· ЭГДС (диагностика стеноза ДПК, сопутствующих кислотозависимых заболеваний);
· эндосонография (EUS) с внутривенным контрастированием: проводится для дифференциальной диагностики образований поджелудочной железы (первичного рака ПЖ и аденокарциномы протоков ПЖ, кисты, псевдокисты ПЖ и других образований);
· эндосонография (EUS) с биопсией ПЖ: гистологически выделяют две наиболее характерные особенности ХП – снижение объема ацинарной ткани (атрофия) и развитие фиброза. При интерпретации результатов гистологического исследования учитывают следующее:
- фиброз может быть перилобулярным или междольковым или распространяться в дольки ацинарной ткани (внутриполостной фиброз);
- в ткани ПЖ могут присутствовать хронические воспалительные инфильтраты;
- диагноз ХП может быть сделан на основе выявления атрофии и фиброза при отсутствии других изменений;
- при кистозном фиброзе, который можно рассматривать как особую форму ХП, происходит расширение каналов с прогрессирующим фиброзом и потерей ацинарной ткани;
· эндосонография (EUS) с эластометрией ПЖ;
· рентген денситометрия для диагностики остеопороза и остеопении;
· эзофагогастродуоденоскопия с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией – проводиться для уточнения состояния протоков ПЖ и желчных протоков. Позволяет выявить стенозы в протоках, определить локализацию обструктивного процесса, обнаружить структурные изменения мелких протоков и интрадуктулярные кальцинаты и белковые «пробки». По данным ЭРХПГ в сочетании с эндосонографией возможна визуализация раннего повреждения при ХП (Таблица 8) [5]:

Таблица 8. Критерии визуализации раннего ХП по данным эндосонограции и ЭРХПГ

· допплерография сосудов печени и селезенки с целью контроля сосудистых осложнений (тромбозы СВ);
· обзорная рентгенография – на уровне 1-3 поясничных позвонков в двух проекциях проводится редко и информативна лишь в случае кальцификации ткани поджелудочной железы. При этом визуализируется тень, интенсивность которой увеличивается от хвоста к головке, иногда могут быть видны рентгенконтрастные конкременты.

Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга – с целью определения показаний к хирургическому лечению;
· консультация онколога – при выявлении образования поджелудочной железы;
· консультация эндокринолога – при выявлении инкреторной недостаточности с целью коррекции гликемии;
· консультация психотерапевта – при отсутствии эффекта от применения легких антидепрессантов;
· консультация других специалистов – по клиническим показаниям.

Диагностический алгоритм.
Алгоритм диагностики ХП представлен на схеме 1, предложенный Европейской многоцентровой группой по изучению ПЖ [8].


Схема 1. Алгоритм диагностики Хронического панкреатита

Сахарный диабет 3 типа:
СД 3 типа является частым осложнением ХП: распространенность составляет от 25% до 80%. Панкреатогенный диабет – форма вторичного диабета, классифицированная Американской диабетической ассоциацией (ADA) и ВОЗ как сахарный диабет типа 3c (СД 3c) [9]. Наиболее распространенной причиной СД 3c является ХП – в 79% случаях, но также отмечено развитие на фоне аденокарциномы ПЖ (8%), гемохроматоза (7%), кистозного фиброза ПЖ (4%) или проведенной операции на ПЖ (2%) [9]. Классификация диабета 3 типа указана в схеме 2 [10].

Схема 2. классификация СД 3 типа

Общепринятых диагностических критериев СД 3с не существует. Критерии, предложенные Ewald и Bretzel, в 2013 году, указанные в Таблице 9.

Таблица 9. Диагностические критерии СД3с

Пациентам с ХП рекомендован мониторинг глюкозы натощак и гликированного гемоглобина (HbA1c).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ХП представлен в Таблице 10.
Таблица 10. Дифференциальный диагноз ХП

Дифференциальный диагноз причин внешнесекреторной недостаточности представлен в Таблице 11.
Таблица 11. Дифференциальный диагноз причин внешнесекреторной недостаточности

Лечение