| Алендроновая кислота (Alendronic acid) |
| Диазепам (Diazepam) |
| Дротаверин (Drotaverinum) |
| Золедроновая кислота (Zoledronic Acid) |
| Ибандроновая кислота (Ibandronic acid) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Колекальциферол (Kolekaltsiferol) |
| Лансопразол (Lansoprazole) |
| Мебеверин (Mebeverin) |
| Менадиона натрия бисульфит (Menadione sodium bisulfite) |
| Морфин (Morphine) |
| Октреотид (Octreotide) |
| Омепразол (Omeprazole) |
| Панкреатин (Pancreatin) |
| Пантопразол (Pantoprazole) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Прегабалин (Pregabalin) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Рабепразол (Rabeprazole) |
| Ранитидин (Ranitidine) |
| Ретинол (Retinol) |
| Сульпирид (Sulpiride) |
| Терипаратид (Teriparatide) |
| Токоферол (Tocopherol) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Фамотидин (Famotidine) |
| Эзомепразол (Esomeprazole) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения на амбулаторном уровне
Лечение хронического панкреатита включает (УД А) [11-16]:
· немедикаментозные мероприятия;
· этиотропную терапию;
· заместительную ферментную терапию
· терапию болевого синдрома;
· коррекцию нутрициологического статуса;
· терапию осложнений.
Немедикаментозное лечение ХП включает:
· отказ от употребления алкоголя (УД B): воздержание от употребления алкоголя – важный фактор, влияющий на характер боли у пациентов с алкогольным панкреатитом;
· отказ от курения (УД B): эффективно снижает частоту приступов боли при ХП, является профилактикой болевого синдрома, первичного рака ПЖ;
· соблюдение принципов рационального питания (УД B), с достаточным потреблением продуктов, содержащих кальций, жирорастворимые витамины
· ограничение жира не рекомендуется (УД С);
· дробный прием пищи (до 6 или более раз) (УД С).
Этиотропная терапия направлена на устранение причин ХП, указанных, в частности, в классификации TIGAR-O (Таблица 3). Например, основой лечения токсико-метаболического панкреатита является абстиненция, при аутоиммунном панкреатите с патогенетической целью показано назначение кортикостероидов (преднизолон). При обструктивном ХП, как правило, требуются эндоскопические или хирургические методы внутрипротоковой декомпрессии, требующие стационарного лечения.
|
|
Медикаментозное лечение
Заместительная ферментная терапия (ЗФТ) и принципы ее проведения представлены в таблице 12 (УД А) [1, 11-17].
Таблица 12. Заместительная ферментная терапия ХП
| Принципы проведения ЗФТ | · назначается после купирования острой фазы панкреатита; · должны назначаться препараты на основе ферментов поджелудочной железы с кишечно-растворимыми минимикросферами с высоким содержанием липазы, чувствительными к изменениям pH; · дозы ферментных препаратов зависят от степени панкреатической недостаточности; до момента достижения клинического эффекта требуется повышение дозы ЗФТ; · рекомендуемая минимальная доза составляет 40 000-50 000 единиц липазы на основной прием пищи, половинная дозы (20 000-25 000 единиц липазы) на перекусы; · прием препарата рекомендован во время еды, при большой дозе ЗФФ возможно разделить дозу на два приема: начало и окончание приема пищи; · срок приема препарата – пожизненный; |
| Требования к ферментным препаратам | · быстрое высвобождение ферментов в тонкой кишке при рН 5,5 в течение двух часов; · микросферы или мини-микросферы, растворимые в тонком кишечнике размером <2 мм (УДА) · большая удельная площадь поверхности; · соответствие состава и количества ингредиентов инструкции по применению; · могут быть рассмотрены микро- или мини-таблетки размером 2,2-2,5 мм, но необходимо дальнейшее изучению эффективности последних. |
Антисекреторная терапия. Ингибирование секреции желудочного сока улучшает ответ на ЗФТ даже при индукционной дозе ферментов (УД А) [10-12]. Сроки назначения ИПП или Н2-блокаторов зависят от сопутствующего кислотозависимого заболевания (таблица 13). Назначение ИПП также необходимо при терапии болевого синдрома с помощью НПВС.
|
|
Таблица 13. Антисекреторная терапия
| Группы препаратов | Режим терапии |
| ИПП | · Эзомепразол 20 мг 2 раза в сутки, за 40 минут до еды · Пантопразол 40 мг 2 раза в сутки, за 40 минут до еды · Рабепразол 20 мг х 2 раза в сутки, за 40 минут до еды · Лансопразол 30 мг х 2 раза в сутки, за 40 минут до еды · Омепразол 20 мг х 2 раза в сутки, за 40 минут до еды |
| Н2 -блокаторы | · Фамотидин 40-60 мг 2 раза в сутки, за 40 минут до еды · Ранитидин 150 мг 2 раза в сутки, за 40 минут до еды |
Терапия болевого синдрома ХП является пошаговой и зависит от его патогенеза. На амбулаторном уровне, в основном, купируют болевой синдром, связанный с воспалением ПЖ и периневральным воспалением (таблица 14).
Таблица 14. Терапия болевого синдрома при ХП
| Патогенез | Группы препаратов | Режим терапии |
| Воспаление ПЖ | НПВС | · Парацетамол 500 мг: - разовая доза 500 мг; - максимальная суточная доза 2000мг, при отсутствии патологии печени; · Ибупрофен 200 мг: - разовая доза 200-400 мг; - суточная доза 1200 мг; |
| Периневральное воспаление | Первая линия терапии | |
| НПВС | · Парацетамол 500 мг: - разовая доза 500 мг; - максимальная суточная доза 2000мг, при отсутствии патологии печени; · Ибупрофен 200 мг: - разовая доза 200-400 мг; - суточная доза 1200 мг; | |
| Адъювантная терапия | ||
| Нейролептики | Сульпирид 100-300 мг/сутки в первой половине дня | |
| Противосудорожные препараты | Прегабалин 75-150 мг в сутки, с дальнейшим титрование дозы по показаниям | |
| Анксиолитики | Диазепам 2-10 мг 2-4 раза в сутки | |
| Спазмолитики | Мебеверин 200 мг 2 раза в сутки |
Коррекция нутрициологического статуса при ХП проводиться в зависимости от показателей объективного осмотра (ИМТ) и лабораторных показателей, в первую очередь, содержания витаминов (Таблица 15).
|
|
Таблица 15. Коррекция нутрициологического статуса
| Дефицит | Тактика / Медикаментозная терапия | Комментарии |
| Дефицит витамина ретинола | Заместительная терапия витамин ретинола | · Дефицит возникает у 1–16% пациентов с ХП · Ретинол: внутрь по 15000 ЕД/сутки в 3 приема |
| Дефицит витамина холекальциферола | Заместительная терапия витамин холекальциферола | · Дефицит возникает у 33–87% пациентов с ХП · При содержании менее 30 нмоль/л: Холекальциферол 20000 ЕД/сутки в течение 15 дней с последующим длительным приемом 800-1600 ЕД/сутки · При содержании 30-50 нмоль/л: Холекальциферол 400-800 ЕД/сутки |
| Дефицит витамина токоферола | Заместительная терапия витамин токоферола | · Дефицит возникает у 2-27 % пациентов с ХП · Токоферол: 400-1000 ЕД/сутки |
| Дефицит витамина менадиона* | Заместительная терапия витамин менадиона* | · Дефицит возникает у 13–63% пациентов с ХП · Менадион*: 15-30 мг/сутки (обычно по 4 дня с 4-дневными перерывами или в зависимости от клинической ситуации) |