Судебно-психиатрическая экспертиза.

Билет №45

1. Легкие, средние и тяжелые когнитивные расстройства.

Врожденный психический дефект (олигофрения (малоумие), недоразвитие психической деятельности, умственная отсталость). Олигофрения — стойкое, малообратимое, равномерное недоразвитие уровня психической, в первую очередь, интеллектуальной деятельности,.связанное с врожденной или рано приобретенной (до 3-х лет) органической патологией головного мозга. Характерно равномерное недоразвитие когнитивных, речевых, моторных, интеллектуальных и социальных способностей. Малоумие может развиваться с любым неврологическим, соматическим и психическим расстройством или возникать без них. По степени выраженности олигофрения как синдром делится на дебильность (легкая умственная отсталость), имбецильность (умеренная умственная отсталость) и идиотия (тяжелая и глубокая умственная отсталость).

Дебильность. Легкая форма олигофрении, при которой в первую очередь не развивается абстрактно-логическое мышление, затруднено в развитии конкретно-образное мышление, недоразвитие эстетических, этических, интеллектуальных эмоций и высоких социальных форм поведения. Затрудняется переход от чувственного познания к рациональному, от конкретных обобщений к абстрактным и формированию глубоких суждений и умозаключений: не развиваются или слабо представлены такие интеллектуальные операции, как обобщение, анализ и синтез, классификация, абстрагирование, сравнение. При неглубоких нарушениях развития предпосылок к интеллекту (память, речь, внимание и др.) не развиваются полностью такие свойства и качества интеллекта: широта, глубина, самостоятельность, оригинальность, гибкость, логичность, критичность. При удовлетворительном внимании и достаточной механической памяти пациенты способны к обучению во вспомогательной школе, где приобретают достаточный запас знаний и навыков чтения, письма, счета, а также рабочую специальность. Психический “инвентарь” снижен и не соответствует возрастной норме. Основные затруднения обычно наблюдаются в сфере школьной успеваемости, особенно в чтении и письме. Эмоциональная и социальная незрелость проявляется в ограничении социальных ролей, в затруднениях, связанных с брачной жизнью, воспитанием детей, адаптации к культурным традициям и формам поведения.

Имбицильность. Умеренно выраженная степень олигофрении характеризуется полной невозможностью абстрактно-логического мышления, глубокие затруднения конкретно- образного. Невозможно проведение логических операций: обобщение, сравнение, возможны только бедные суждения, несамостоятельные, штампованные, бездоказательные, предельно конкретные, по типу простого подражания и повторения. Грубо страдают предпосылки интеллекта: устойчивость внимания, речь аграмматична с выраженным дефектом произношения, память только механическая с небольшим словарным запасом. В результате обучения возможно ограниченное приобретение навыков, преимущественно элементарного самообслуживания и наиболее простых видов труда на основе способности к развитию элементарных автоматических навыков, требующих надзора. Эмоции бедны, ригидны, малодифференцированы. Не развивается достаточная дифференциация ощущений и восприятий. В зрелом возрасте они обычно способны к простой практической работе (уборка, перенос тяжестей и т. п.) при тщательном построении заданий и обеспечении квалифицированного надзора.

Идиотия. Глубокая степень олигофрении, характеризующаяся полным отсутствием понятийного мышления, четкого развития восприятия, дифференциации простых эмоций и целенаправленной деятельности. Ощущения наиболее простые сохраняются, определяя возникновение примитивных эмоций (удовольствие—неудовольствие) и определяя элементарные двигательные реакции. Внимание преимущественно пассивное и привлекается только непосредственными воздействиями на пациента. Речепроизводство и речепонимание фактически отсутствуют, имеются нечленораздельные звуки, отдельные слова в порядке подражания. Сохранена инстинктивная деятельность, реже возникают простые автоматизированные, основанные на инстинктах, акты. По существу пациенты ведут инстинктивный, преимущественно вегетативный образ жизни и нуждаются в уходе и надзоре.

Олигофренический синдром в трех его вариантах встречается при различных заболеваниях от генетической патологии (хромосомная, моногенная, с наследственным предрасположением), внутриутробном и перинатальном повреждении головного мозга (инфекции, интоксикации, травмы и т. д.). Условно в эту группу негативных расстройств можно отнести и нарушения психологического развития (М.КБ-10), когда на фоне наследственной отягощенности и предшествующего нормального развития ребенка возникают дезинтегративные расстройства детского возраста (олигофреноподобный дефект). К ним отнесены: специфические расстройства развития речи, школьных навыков, чтения, счета, двигательных навыков, детский аутизм, синдромы Ретта и Аспергера и др.

Тотальное слабоумие (глобальная деменция). Данный негативный синдром характеризуется глубокой утратой индивидуальных личностных черт с разрушением “ядра личности”. В отличие от предыдущего синдрома грубо нарушаются высшие, дифференцированные интеллектуальные функции образования новых суждений, умозаключений, адекватного осмысления происходящего, правильного манипулирования понятиями, способность к анализу и синтезу, обобщению и сравнению, классификации и делению и.т. д. Мышление становится бедным, апродуктивным, приобретает характер стереотипных высказываний, штампов, вплоть до “симптома граммофонной пластинки” и последующей разорванности. Страдает не только собственно интеллект, но и запас знаний и навыков, духовный инвентарь. Исчезает не только критическая оценка своего нарастающего дефекта, но и грубых изменений личности. Параллельно грубо разрушаются мнестические функции.

Акцентуация характера.

Яркая выраженность личностной черты обозначается как акцентуация. Акцентуированные личности рассматриваются как вариант нормы. О здоровье данных людей свидетельству­ют их отчетливая способность к адаптации, профессиональный рост, устойчивая социальная позиция. Вместе с тем чрезмер­ная выраженность той или иной черты может повышать риск возникновения психического расстройства (декомпенсации) в том случае, если складывается специфическая для данного типа характера («подходящая, как ключ к замку») неблаго­приятная ситуация. С другой стороны, выраженная индивиду­альность акцентуированных личностей позволяет им добиться особых успехов в некоторых видах деятельности. Можно рас­сматривать акцентуацию как основу присущих человеку талан­тов.

Отличие акцентуаций от психопатий — диагностическая триада Ганушкина:

- тотальность поражения - «психопат остается психопатом и на войне, и на раоте, и в постели» - нет гибкости к ситуациям;

- необратимый характер изменений — вылечить психопатию нельзя, это не болезнь;

- соц.дезадаптация (1)трудовая сфера, 2)семейно-сексуальная, 3)коммуникативная)

3 градации характера: 1) гармоничный; 2)акцентуированный; 3)расстройство личности.

Клиническая кл-я психопатий (Петр Борисович Ганушкин):

1. Возбудимый вариант — грубое недоразвитие высших этических чувств — неспособность чувствовать вину, стыд, сочувствие. Отношение к др людям с позиции силы — кто кого. Разряжаются с помощью грубой физ.силы — типичен криминальный анамнез. В народе - «отмороженный». Современное название — диссоциальное расстройство личности — идут в разрез с обществом.

В норме человек с таким типом личности лидер по хар-ру, не боится физич.боли, часто дерется, экстремальные увлечения.

2. Паранойяльный вариант — паранойдное рас-во личности — черствость, эмоц.холодность к др людям в сочетании с обидчивостью, мстительностью. «Ориентация на угрозу» - легко возникают сверхценные идеи преследования, ревности. Но не вступают в физич.противодействие (сутяжная акт-ть). Остановить таких людей невозможно, главное чувство — все виноваты, я хороший.

В норме — ставит цели и всегда добивается. Интересуется политикой, можно найти во властных структурах.

3. Эпилептоидный вариант (только в отеч.кл-ии) — склонность к накоплению негативных аффектов, маскировка обидчивости и мстительности угодливым, благожелательным поведением, склонность к детализации, порядку, религиозность. Очень опасны — но им нужно время чтобы накопить аффект. С-м Авель-Кайна — внешне улыбчивы, потом разряжаются.

4. Гипертивный вариант — маниакальное расстройство личности — стойкий оптимизм, повышенная коммуникаельность, неустойчивость интересов, неспосоность выносить рутинную, однообразную работу. Часто прибегают к мошенничеству (Астап Бендер).

5. Гипотивный вариант — депрессивное расстройство личности — стойкое снижение самооценки, трудоголизм, склонность к зависимости, часто декомпенсируются депрессиями. Направляют свою агрессию на себя. Хорошие сотрудники, работают бесплатно. Шикарная «жилетка для выплакивания». В норме — врачи.

6. Шизоидный вариант — шизоидное расстройство личности — замкнутость, эмоц.непроницаемость, абстрактные интересы (матем.,информатика, компьютер), нет друзей, не сп-ны поддерживать брачные отношения (ученые-»чудики»).

В норме — студенты аэрокосв. Кажется что их не интересует секс. Часто находят сее место в лабораториях, морге.

7. Психостенический вариант — абсессивно-компульсивное расстройство личности — постоянная склонность к сомнениям и неуверенность в себе, готовность к формированию навязчивости — склонность к порядку и детализации как эпилептоиды. Навязчивые страхи, придумывают ритуалы. Хорошие бухгалтера — люят возиться с мелочами.

8. Истерический вариант — чаще женщины, но бывает и у мужчин — демонстративность, театральность, бурная неустойчивость эмоций, инфантилизм, склонность к эксгибиционизму, «распушаю перья» перед противоположным полом (сексуально вызывающее поведение), представители того же пола ненавидят этих больных. Много среди «звезд». Неспосоны поддерживать браки, отношения, невозможные партнеры для жизни. Осаждают врачей соматикой (хр.усталость, вегето-сосудистая дистония).

Судебно-психиатрическая экспертиза.

Такая экспертиза проводится в связи с действиями лиц, включенных в понятия гражданских дел или правонарушениями, составляющими предмет Уголовного кодекса РФ.

Судебно-психиатрическая экспертиза в уголовном процессе проводится по постанов­лению следователя, прокурора и суда.. Экспертиза может быть амбулаторной. Если возникают трудности в оценке и квалификации психического состояния испытуемого и необходимо диагностическое наблюдение за ним, назначается стационарная судебно-психиатрическая экс­пертиза. Экспертизы могут быть также заочными, посмертными (по материалам дела) и в судебном заседании при слуша­нии дела. Судебно-психиатрическая экспертиза проводится комиссией, состоящей не менее чем из 3 психиатров: доклад­чика, члена и председателя комиссии.

При уголовно наказуемых деяниях лиц, по поводу которых имеются подозрения или конкретные факты, данные о нали­чии у них психических расстройств, судебно-психиатрическая экспертиза должна решить вопрос о вменяемости или невме­няемости этих лиц в момент совершения деликта.

Из содержания статьи 21 Уголовного кодекса РФ явствует, что эксперт при решении вопроса об ответственности больно­го за содеянное должен иметь в виду 2 критерия — медицинс­кий (различные виды психических расстройств) и юридический (невозможность осознавать фактический характер и обществен­ную опасность своих действий и руководить ими в период со­вершения правонарушения). Совпадение этих критериев опре­деляет решение эксперта. В части 1 статьи 21 указаны группы психических рас­стройств, которые могут обусловливать состояние невменяемо­сти при совершении правонарушения: (хронические психические расстройства., временные психические расстройства.,наличие слабоумия, врожденного или приобре­тенного (в связи с болезнью), И иные болезненные состояния, куда могут быть отнесены расстройства личности (психопатии) и влече­ний, патологические реакции, обусловленные резидуальными органическими поражениями головного мозга, дисфункцией систем организма, а также лица с токсикоманической и нар- команической зависимостью.

Сходный подход при определении уголовной ответственно­сти применяется к лицам, страдающим токсикоманией, нар­команией, в случае совершения ими правонарушения. Они не привлекаются к уголовной ответственности (статья 21 Уголов­ного кодекса РФ) в случае, если правонарушение было совер­шено в психотическом или приравненном к нему состоянии.

Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе.

Круг вопросов, составляющих предмет судебно-психиатри- ческой экспертизы в гражданском процессе, достаточно ши­рок. Поводом к назначению экспертизы могут быть сомнение суда в психической полноценности истца или ответчика; при­знание сделки (документа) недействительными, поскольку они оформлялись лицом, считающимся психически больным или проявляющим признаки психического заболевания; иски о признании брака недействительным или расторжении брака; споры о воспитании детей в связи с психическим заболевани­ем родителей; определение психического состояния свидетеля и др. Все эти вопросы касаются прежде всего оценки способ­ности гражданина пользоваться гражданскими правами и вы­полнять гражданские обязанности. Способность иметь граждан­ские права и нести соответствующие обязанности признается за всеми гражданами. Ниже рассмотрены основные задачи судебно-психиатрической экспертизы в свете положений Граж­данского законодательства РФ (1995).

Правоспособность граждан возникает с момента рождения и сохраняется до конца жизни (пункт 2 статьи 17 Гражданского кодекса РФ). В понятие правоспособности включено право граждан в соответствии с законом иметь имущество в личной собственности, пользоваться жилыми помещениями и имуще­ством, наследовать и завещать имущество, выбирать род заня­тий и место жительства, иметь права автора произведений науки, литературы и искусства, открытия, изобретения, ра­ционализаторского предложения, а также иметь имуществен­ные и личные неимущественные права (статья 18 упомянутого кодекса РФ).

При ряде психических заболеваний, протекающих с доста­точно выраженными нарушениями интеллектуальной деятель­ности, больные утрачивают способность разумно вести свои дела, пользоваться гражданскими правами и выполнять граж­данские обязанности. Статья 29 Гражданского кодекса РФ со­держит конкретные критерии признания гражданина недееспо­собным. Она включает два критерия — медицинский и юри­дический. Медицинский критерий объединяет в обобщенном понятии все формы существующих психических заболеваний, которые могут быть обусловлены различными причинами и характеризоваться различной психопатологической симптомати­кой и различным типом течения. Юридический критерий опре­деляет характер и глубину этих расстройств, так как не всегда и не все психические расстройства сопровождаются неспособ­ностью больного «понимать значение своих действий или ру­ководить ими».

Для признания лица недееспособным необходимо наличие медицинского и юридического критериев. Таким образом, ус­тановление диагноза психического заболевания еще не является достаточным основанием для признания лица недееспособным. Лица, признанные недееспособными, не утрачивают своих прав на обладание имуществом, его наследование по завеща­нию и т.п., но дарить, продавать, совершать другие сделки от имени недееспособного должен его опекун (статья 29 Граж­данского кодекса РФ).

Больные с острыми психическими расстройствами, органи­ческими поражениями головного мозга разного генеза, стра­дающие олигофренией, старческими психозами, характеризу­ющиеся повышенной внушаемостью и расстройством критичес­ких способностей, могут быть использованы преступниками в корыстных целях, в связи с чем важны своевременное уста­новление их недееспособности и назначение опекуна.

При вынесении судебно-психиатрического заключения о дее­способности или недееспособности наряду с синдромальной квалификацией психического состояния подэкспертного боль­шое значение имеют правильная оценка течения заболевания и установление его клинического прогноза. Вообще решение вопроса о дееспособности в остром психотическом состоянии или в период становления ремиссии нецелесообразно, так как в этом периоде болезни характер и структура дефекта еще не сфор­мировались. Как уже указывалось выше, стойкие бредовые синдромы исключают дееспособность больных в настоящее вре­мя, тем не менее прогноз при бредовых синдромах различной этиологии не одинаков. Неблагоприятными признаками в пла­не признания дееспособности являются психопатологические синдромы, в структуре которых преобладают стойкие система­тизированные бредовые идеи преследования, отравления, рев­ности, галлюцинаторно-бредовые состояния, состояния глубо­кой депрессии и нарастающей апатии (апатико-абулический синдром), быстро нарастающее слабоумие. Как можно видеть, все эти расстройства определяют не только состояние больно­го, но и прогноз на будущее.