МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О наличии заболевания, результатах медицинского обследования и лечения,
наличии медицинских противопоказаний для применения методов медицинского обследования.
| ФИО | Иванов Иван Иванович |
| Дата рождения | 00.00.0000 г. |
| Адрес регистрации, адрес проживания | Санкт-Петербург, пр. д., кв. Санкт-Петербург, пр, д., кв. |
| Основное заболевание | Бронхиальная астма смешанного генеза /J45.8/ |
| Сопутствующие заболевания | Аллергический ринит /J30.1/, поллиноз, аллергический риноконъюктивит, атопический дерматит /L20./, аллергическая крапивница /L50.0/, пигментый невус /D22/ |
| Течение заболевания | с 00.00.0000г. – «Обструкционный бронхит», далее – постоянные ОРВИ, обструкционные бронхиты, аллергический дерматит, ринит, фарингит, трахеит, рецидивир.бронхообструкционный синдром (БОС), с 00.00.0000 – состоял на диспансерном учете у аллерголога в ДПО № 00 с установленным диагнозом - бронхиальная астма, аллергический ринит, поллиноз, атопический дерматит. В период наблюдения в ДПО № 00 и до 18 лет имел множественные заболевания с диагнозами – бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит, ОРВИ, фарингит, поллиноз, трахеит, тонзиллит, БОС, аллергический риноконъюктивит, ларингит, ринофаренгит, ларингит, бронхит, трахеобронхит, пигментный невус. Установлено искривление носовой перегородки. с 00.00.2000г. состоит на диспансерном учете в КВД № 0 у дерматолога с основным диагнозом «Атопический дерматит». При достижении 18 лет наблюдается в ВПО № 00, где с 00.00.0000г. состоит на диспансерном учете у врача-терапевта с основным диагнозом «Бронхиальная астма смешанного генеза» (атопическая и инфекционно-зависимая) бытовая, эпидермальная, пыльцевая сенсибилизация, легкое персистирующее течение, обострение, ДНО – I степени, с сопутствующим диагнозом: аллергический ринит, обострение, аллергический риноконъюктивит, обострение, атопический дерматит, стадия стихающего обострения, аллергическая крапивница. С 18 лет находится на постоянном наблюдении у пульмонолога /ВПО № 000/ и аллерголога /КДЦ № 00/. Симптомы вне обострения: -кашель, периодические хрипы, слизистая мокрота, легкая одышка после сна; -отек и заложенность носа, в основном по утрам, выделения из носа, зуд, повторяющиеся многократные чихания в течение дня; -покраснение и зуд в глазах после посещения улицы; -сухость, шелушение и зуд кожи на руках; -появление на теле после приема душа покраснений и белых проходящих волдырей |
|
|
Медицинское заключение на Иванова И.И., продолжение
/оборотная сторона/
| Результаты медицинского обследования и лечение | В 0000 г. проходил лечение в СПб ГКУЗ «Детский санаторий «_________», в 0000г, 0000, 0000г. – обследования в СПб ГБУЗ ДГБ № 0 на отд.аллергологии. Показатели обследования от 00.2000г.: выраженная сенсибилизация к дом.пыли, шерсти животных, пыльце деревьев, луговых трав. NO от 00.00.00г. – 11 ppb (N до 20 ppb) на фоне базисной терапии, IgE 209 МЕ/мл (N до 100 МЕ/мл). Спирометрия от 00.00.00г. на фоне базисной терапии:ЖЕЛ в N, проходимость дых.путей в пределах N на фоне базисной терапии./ или иные данные Получал базисную терапию Фликсотидом 100 мкг/сут. с положит.эффектом, Сингуляр 10 мг/сут., Назонекс – курсами, при обострении – ингаляции Беродуала 20 кап. 4 р. в день, Пульмикорт 500 мкг 2 р./д. под контролем ПФМ, при снижении показателей ПФМ Беклазон 100 мкг по 1 инг. 2-3 р./д. в теч. 1 мес.При высоком показателе NO получал Монтелар 10 мг 1р/сут. В настоящий период базисная терапия: Цетрин 10 мг/сут. постоянно, Симбикорт Турбухалер (Будесонид + Формотерол) 160 мкг + 4,5 мкг по 1 р./2р.сут. при обострении. Монтелар 10 мг 1р./сут., Вентолин 100 мкг 1-2 р. в сут. во время приступов, Назонекс спрей в нос 1д./2 р. в сут. Элоком мазь на поражен. участки кожи 2-3 р. в неделю постоянно. |
| Группа здоровья | |
| Заключение (диагноз) | Основной диагноз: - Бронхиальная астма смешанного генеза (атопическая и инфекционно-зависимая) бытовая, эпидермальная, пыльцевая сенсибилизация, легкое персистирующее течение, обострение, ДНО – I степени, Сопутствующий диагноз: аллергический ринит, обострение, аллергический риноконъюктивит, обострение, атопический дерматит, стадия стихающего обострения, аллергическая крапивница, искривление носовой перегородки. |
| Рекомендации по дальнейшему диспансерному наблюдению и лечению | Диспансерное наблюдение у лечащего терапевта, пульмонолога, аллерголога, дерматовенеролога. Коррекция базовой терапии: 1 раз в 3-4 мес. Гипоаллергенный быт, гипоаллергенная диета, Цетрин 10 мг/сут. постоянно, Симбикорт Турбухалер (Будесонид + Формотерол) 160 мкг + 4,5 мкг по 1 р./2р.сут. при обострении. Монтелар 10 мг 1р./сут., Вентолин 100 мкг 1-2 р. в сут. во время приступов, Назонекс спрей в нос 1д./2 р. в сут. Элоком мазь на поражен. участки кожи 2-3 р. в неделю постоянно. В дополнительных амбулаторных и/или стационарных обследованиях, в том числе, в проведении бронхопровокационных текстов, не нуждается. |
| Дата | |
| Пульмонолог: Подпись Печать | ФИО |
| Главный врач Подпись Печать | ФИО |
|
|