Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Я, _____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя, законного представителя)
проживающий по адресу: _______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
законный представитель (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) несовершеннолетнего (нужное подчеркнуть)
_______________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего до 18 лет)
В соответствии с требованиями статьи № 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», Федерального закона от 21.11.2013 г. № 317 - ФЗ даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Я доверяю медицинским работникам выполнение исследований, вмешательств и лучевых исследований, если таковое будет продиктовано медицинской необходимостью и целесообразностью и выполнено в соответствии с действующими стандартами и правилами.
Я даю согласие на проведение при необходимости следующих вмешательств:
1. Медицинский осмотр при заезде ребенка в ГБУ ДО РК Детский оздоровительный центр «Алые Паруса», и в течение смены.
2. Проведение взвешивания ребенка, спирометрию и измерение мышечной силы кистевым динамометром в начале и в конце смены, измерение роста ребенка. Ежедневный амбулаторный прием, анамнез. Информирование сотрудников (начальника лагеря, воспитателей, тренеров) о состоянии здоровья ребенка.
3. Коррекцию режима и нагрузок для ребенка с отклонениями в состоянии здоровья.
4. Систематический контроль за состоянием здоровья ребенка; систематический контроль за соблюдением правил личной гигиены ребенком.
5. Своевременную изоляцию и/или госпитализацию, организацию лечения и ухода за ребенком согласно стандартам оказания медицинской помощи и клиническим протоколам лечения, действующим на территории РФ. Госпитализацию детей по медицинским показаниям в лечебные учреждения, находящиеся за пределами ГБУ ДО РК Детский оздоровительный центр «Алые Паруса».
6. Осмотр ребенка на педикулез, чесотку, микроспорию; осмотр, в том числе пальпацию, перкуссию, аускультацию, проведение других функциональных методов исследования по медицинским показаниям; антропометрические исследования; термометрию; тонометрию.
7. Не инвазивные исследования органов зрения и зрительных функций; не инвазивные исследования органа слуха и слуховых функций; исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
8. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечное, внутривенное, подкожное, внутрикожное. Промывание желудка; очистительная и лечебная клизма; обработка ран и наложения повязок, швов.
9. Закрытую репозицию при переломах.
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, возможность направления ребенка на лечение в лечебно-профилактическое учреждение, а так же предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.
Вместе с тем, даю согласие на работу психолога с ребенком.
Я ознакомлен(а) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты. Настоящее согласие действует на время пребывания несовершеннолетнего ребенка в ГБУ ДО РК «детский оздоровительный центр «Алые паруса» и в течение года после окончания пребывания. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего документа, который может быть направлен мной в адрес ГБУ ДО РК «детский оздоровительный центр «Алые паруса» по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю ГБУ ДО РК «Детский оздоровительный центр «Алые паруса».
При заболевании и госпитализации моего ребенка в лечебные учреждения за пределы Центра прошу вас проинформировать меня по следующим контактным данным: ______________________________________
(номер телефона)
Прочим лицам информацию о состоянии здоровья моего ребенка не предоставлять.
Законный представитель:
Дата «_____» __________20__ _______________ _______________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Директору Государственного бюджетного учреждения дополнительного образования Республики Крым «Детский оздоровительный центр «Алые паруса» (ГБУ ДО РК «ДОЦ «Алые паруса»)
Щеколдину Владимиру Геннадьевичу
Адрес места нахождения: Россия, Республика Крым, 297493, г. Евпатория, пгт. Заозёрное, ул. Аллея Дружбы, д.23
ИНН 9110006570, ОГРН 1149102118241
https://alieparusa.com.ru/
______________________________________________________________
(Ф.И.О.)
паспорт серии _______ № _______________ выдан «_____» ____20____г.
__________________________________________________________________________________________________________________к/п __________
зарегистрированного(ой) по адресу: ________________________________________________________________________________________________________________________________
Почтовый адрес: ________________________________________________________________________________________________________________________________
адрес электронной почты: __________________________________________
номер телефона: __________________________________________________
Согласие на обработку персональных данных,
разрешенных субъектом персональных данных для распространения
Настоящим я, __________________________________________________, руководствуясь статьей 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», заявляю о согласии на распространение ГБУ ДО РК «ДОЦ «Алые паруса» персональных данных несовершеннолетнего ______________________________________________________________с целью размещения информации о нем (ней) на официальном сайте учреждения и в группе «В контакте» в следующем порядке:
| Категория персональных данных | Перечень персональных данных | Разрешаю к распростране-нию (да/нет) | Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет) | Условия и запреты | Дополнитель-ные условия |
| общие персональные данные | фамилия | только ГБУ ДО РК «ДОЦ «Алые паруса» | |||
| имя | |||||
| отчество | |||||
| год рождения | |||||
| месяц рождения | |||||
| дата рождения | |||||
| адрес регистрации | |||||
| специальные категории персональных данных | состояние здоровья | ||||
| биометрические персональные данные | цветное цифровое фотографическое изображение лица | ||||
| видео |
Сведения об информационных ресурсах Оператора, посредством которых будут осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные действия с персональными данными субъекта персональных данных:
| Информационный ресурс | Действия с персональными данными |
| https://alieparusa.com.ru/ https://vk.com/alue_parysa | Предоставление сведений неограниченному кругу лиц |
Настоящее согласие дано мной добровольно и действует с «01» июня 2021г. по «31» декабря 2021г.
Оставляю за собой право потребовать прекратить распространять мои персональные данные. В случае получения требования Оператор обязан немедленно прекратить распространять мои персональные данные, а также сообщить перечень третьих лиц, которым персональные данные были переданы.
| «____» _______ 2021года | ___________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ РОДИТЕЛЕЙ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ) О ПРИЕМЕ РЕБЕНКА В ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЙ ЦЕНТР «АЛЫЕ ПАРУСА»
Директору ГБУ ДО РК ДОЦ «Алые паруса»
В.Г. Щеколдину
От _____________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства______________________
________________________________________________________
Адрес фактического проживания____________________________
________________________________________________________
Паспортные данные ______________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
номера мобильного тел., свой и желательно близкого родственника)
________________________________________________________
Заявление
Прошу принять моего ребенка _________________________________________________________
(ФИО, дата рождения)
в ГБУ ДО РК «Детский оздоровительный центр «Алые Паруса» на ____ смену с «___» _______20____ г. по «___» _________20_____ г.
С программой, правилами Пребывания детей в ГБУ ДО РК «ДОЦ «Алые паруса» и режимом работы ГБУ ДО РК «Детский оздоровительный центр «Алые паруса» ознакомлен (а).
«___» ___________20____ г. ______________________________
подпись
____________ (даю/не даю) свое согласие на:
- участие ребенка в интервью, фото- и видеосъемке, на редактирование и использование фото-, видеозаписей в некоммерческих целях, а также в рекламе ГБУ ДО РК «ДОЦ «Алые паруса», включая печатную продукцию, размещение в сети Интернет и других средствах массовой информации.
- участие ребенка в спортивных, культурных, туристических и иных мероприятиях, проводимых ГБУ ДО РК «ДОЦ «Алые паруса»;
- зачисление моего ребенка в кружки (секции, объединения) по дополнительным общеобразовательным общеразвивающим программам, реализуемые в ГБУ ДО РК «ДОЦ «Алые паруса».
С правилами нахождения детей (подростков) в ГБУ ДО РК «ДОЦ «Алые паруса» я и ребенок ознакомлены.
Мне и ребенку разъяснено о:
· правилах пожарной и электробезопасности;
· возмещении материального ущерба родителями (опекунами), в случае его нанесения ребенком;
· выплате штрафов за ложный вызов экстренных служб или нажатии ребенком без необходимости тревожной пожарной кнопки;
· том, что администрация Центра не несет ответственности за сохранность вещей и денежных средств.
«___» ________ 20____ г. ______________ __________________________