КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА
Авторы: Н.Н. Рухляда, руководитель отдела гинекологии Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи имени И.И. Джанелидзе; Б.В.Аракелян, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи СПб ГБУЗ «Александровская больница».
Определение: Апоплексия яичника (АЯ) — внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость.
| Код по МКБ-10 | Нозологическая форма |
| N83.0 | Фолликулярная киста яичника |
| N83.1 | Киста желтого тела |
| N83.2 | Другие и неуточненные кисты яичника |
| N94.0 | Боли в середине менструального цикла |
КЛАССИФИКАЦИЯ:
• Болевая форма – не сопровождающаяся внутрибрюшным кровотечением.
• Анемическая – сопровождающаяся внутрибрюшным кровотечением.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Диагностика:
• Вторая фаза менструального цикла.
• Унилатеральные боли в нижних отделах живота.
• Острое начало болей, как правило, связанное с половым актом
• Связь начала болей с физическим напряжением, половым контактом, травмой, клизмой.
• При влагалищном исследовании (только для специализированных бригад скорой медицинской помощи) может пальпироваться резко болезненный увеличенный яичник, уплощение сводов, нависание заднего свода, резкая его болезненность - («крик Дугласа»), а при пальцевом исследовании прямой кишки определяется нависание, болезненность ее передней стенки.
При кровопотере более 150 мл клиническая картина в основном обусловлена гемоперитонеумом, а выраженность ее зависит от длительности и интенсивности кровотечения:
|
|
• Общие признаки кровопотери – снижение давления, частый пульс, слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тошнота, иногда, жидкий стул – возникают при дефиците ОЦК, как правило, более 15%.
• Вздутие, боли в животе без четкой локализации с иррадиацией в задний проход, внутреннюю поверхность бедра.
• Симптомы раздражения брюшины (Блюмберга-Щеткина).
• Больная стремится принять сидячее положение, что уменьшает боль в животе (симптом ваньки-встаньки).
• Френикус-симптом.
• Симптом Куленкампффа (болезненность и симптомы раздражения брюшины без напряжения брюшной стенки).
• Притупление перкуторного звука в отлогих частях живота.
Лечение:
1. При болевой форме АЯ
• Ввести в/м или в/в этамзилат 4 мл (1000 мг) и/или транексам в/в 5 мл (С, 2-).
• Холод на низ живота
Медицинская эвакуация сидя. Контроль АД в процессе эвакуации.
2. При анемической форме АЯ дополнительно:
• Катетеризация кубитальной вены.
• Инфузия: гидроксиэтилкрахмал 6% или 10% р-р по 500–1000 мл, раствор натрия хлорида 0,9 % - 400 мл, раствор глюкозы 5 % - 400 мл.
• Ввести в/м или в/в этамзилат 4 мл (1000 мг) и/или транексам в/в 5 мл (С, 2-).
• Ингаляция кислорода.
Транспортировка пациентки на носилках.
3. При развитии геморрагического шока дополнительно:
• Для фельдшерской бригады – вызов специализированной бригады скорой медицинской помощи.
• Пульсоксиметрия.
• ЭКГ.
• Инфузия: гидроксиэтилкрахмал 6% или10% р-р по 1000 - 1500 мл, раствор натрия хлорида 0,9 % - 1000 мл струйно.
• Преднизолон 90 - 120 мг в/в.
|
|
• При отсутствии эффекта (САД<70) допамин 200 мг на 250 мл 0,9% натрия хлорида с 14 – 18 капель в минуту.
• Ингаляция кислорода.
• При нарушении функции дыхания:
- атропина сульфат 0,1% - 1,0 в/в;
- реланиум 2,0 мл в/в;
- кетамин 1 мг/кг в/в с последующей интубацией и ИВЛ (ВВЛ).
Транспортировка пациентки на носилках.
Что нельзя делать:
• Не повышать САД>90 мм.рт.ст.
Дальнейшее ведение пациента:
• Все пациентки с АЯ доставляются в гинекологический стационар.
• При развитии геморрагического шока через бюро госпитализации известить стационар, куда панируется доставить пациентку.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)
Диагностика
· При наличии признаков геморрагического шока больная, минуя СтОСМП, госпитализируется в операционное отделение для противошоковых меропритий, где проводятся противошоковые мероприятия параллельно с диагностическими и лечебными (В, 2+).
· При болевой форме АЯ:
Осмотр специалиста (врач-акушер-гинеколог), при необходимости смежных специалистов: врача-хирурга, врача-уролога.
Забор мочи, крови на исследования (клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи, ХГЧ для исключения эктопической беременности).
УЗ-исследование органов малого таза и брюшной полости.
ЭКГ.
При признаках внутрибрюшного кровотечения дополнительно:
· Лапаро(кульдо-)центез.
· Осмотр врачом-терапевтом (врачом-кардиологом).
Лечение
Лечение данной категории пациенток в условиях СтОСМП ограничено рамками подготовки к оперативному вмешательству:
|
|
· Подготовка кишечника.
· Туалет зоны вмешательства, бритье.
· Катетеризация вен.
· Катетеризация мочевого пузыря.
· Постановка желудочного зонда.
· Осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом.
Дальнейшее ведение пациента:
· Все пациентки госпитализируются в профильное (гинекологическое) отделение.
· При отказе от госпитализации - актив в женскую консультацию.
Приложение
Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)