ПОКAЗAТЕЛИ ЭЛЕКТРОКAРДИОГРAММЫ В НОРМЕ

Тема № 1: «ЭКГ. Техника съёмки ЭКГ» (МС)

Электрокардиография, сущность методики, история ЭКГ.

Электрокардиография (ЭКГ) - является неинвазивным тестом, проведение которого позволяет получать ценную информацию о состоянии сердца. Суть данного метода состоит в регистрации электрических потенциалов, возникающих во время работы сердца и в их графическом отображении на дисплее или бумаге.

 

Слово «электрокардиограмма» дословно переводится так:

- Электро - электрические потенциалы;

- Кардио - сердце;

- Грамма - запись.

 

Электрокардиограмма — это запись элек­трических потенциалов, возникающих при работе сердца.

 

История электрокадиографии

Наличие электрических явлений в сокращающейся сердечной мышце впервые обнаружили два немецких ученых: Р. Кеялига и И. Мюллер в 1856 году. Они провели исследования на различных животных, работая на открытом сердце.

Однако возможность изучения электрических импульсов сердца отсутствовала до 1873г., когда был сконструирован электрометр, прибор позволивший регистрировать электрические потенциалы. В результате совершенствования этого устройства появилась возможность записывать сигналы с поверхности тела, что позволило английскому физиологу А. Уоллеру впервые получить запись электрической активности миокарда человека. Он же впервые сформулировал основные положения электрофизиологических понятий ЭКГ.

Уоллеру принадлежит и такое понятие, как электрическая ось сердца.

Первым, кто вывел ЭКГ из стен лабораторий в широкую врачебную практику, был голландский физиолог, профессор Утрехтского университета. После семи лет упорных трудов, на основе изобретенного Д. Швейггером струнного гальва-нометра, Эйнтховен создал первый электрокардиограф.

Первый электрокардиограф был весьма громоздким сооружением и весил около 270 кг. Его обслуживанием были заняты пять сотрудников. Тем не менее, результаты, полученные Эйтховеном, были революционными. Впервые в руках врача оказался прибор столь много говорящий о состоянии сердца. Эйтховен предложил располагать электроды на руках и ногах, что используется и по сегодняшний день. Он ввел понятие отведения, предложив три так называемых стандартных отведения от конечностей, т. е. измерение разницы потенциалов между левой и правой рукой I отведение), между правой рукой и левой ногой II отведение) и между левой рукой и левой ногой III отведение). Заслуги Эйнтховена были оценены по достоинству и в 1924 г. ему была присуждена Нобелевская премия.

В двадцатых годах прошедшего века, Гольдбергер предложил еще три отведения, назвав их усиленными. При регистрации этих отведений одним из электродов служит одна из конечностей, а другим - объединенный электрод от двух других (индифферентный электрод). Разница потенциалов, измеренная между правой рукой и объединенными левой рукой и левой ногой, называется отведением aVR, между левой рукой объединенными правой рукой и левой ногой - отведением aVL и между левой ногой и объединенными руками -отведением aVF.

В дальнейшем, Вильсоном были предложены грудные отведения ЭКГ V1 - V6.

Таким образом, сформировалась привычная для нас система электрокардиографических отведений.

 

ЭКГ является записью электрической активности сердца.

Запись проводится с поверхности тела пациента:

- верхние и нижние конечности;

- грудная клетка.

 

 

Основные функции сердца.

Сердце обладает рядом функций, определяющих особенности его работы:

 

- функция автоматизма

- функция проводимости

- функция возбудимости

- функция сократимости

 

 

Функция автоматизма заключается в способности сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии всяких внешних раздражений.

Функцией автоматизма обладают клетки синоатриального узла (СА-узла) и проводящей системы сердца: атриовентрикулярного соединения (АВ-соединения), проводящей сис­темы предсердий и желудочков. Они получили название клеток водителей ритма—пейсмекеров (от англ. pace-maker— водитель).

 

Сократительный миокард лишен функции автоматизма.

Рис. 1. Проводящая система сердца.

 

Межпредсердный пучок

(Бахмана)

 

 

СА-узел

АВ-узел

 

 

Правая ножна пучна

 

 

Синусовый узел

Сердце работает (возбуждается) под действием элект­рических импульсов, которые генерирует собственный во­дитель ритма.

Анатомически этот водитель ритма сердца расположен в правом предсердии, в месте слияния полых вен, в сину­совом узле, поэтому импульс возбуждения, исходящий из него, называется, соответственно, синусовым.

В норме максимальной скоростью автоматической активностью обладают клетки СА-узла, ко­торый вырабатывает электрические импульсы с частотой около 60—80 в минуту. Это центр автоматизма пер­вого порядка

Функцией автоматизма обладают некоторые участки в предсердиях и АВ-соединение - зона перехода атриовентрикулярного узла (АВ-узла) в пучок Гиса¹ (см. рис. 1). Эти участки проводящей- системы сердца, являющиеся центрами автоматизма второго порядка, могут продуциро­вать электрические импульсы с частотой 40—60 в минуту.

Следует подчеркнуть, что сам АВ-узел, также входящий в состав АВ-соединения, не обладает функцией автоматизма.

Нижняя часть пучка Гиса, его ветви и волокна Пуркинье являются центрами автоматизма третьего порядка, обладающими самой низкой способностью к автоматизму ( 25—45 импульсов в минуту).

Однако в норме возбуждение сердца происходит только в резуль­тате импульсов, возникающих в волокнах СА-узла, который является единственным нормальным водителем ритма. Т.к. СА-узел обладает самой частой импульсацией, то т.о. подавляется автоматизм клеток АВ-соединения, пучка Гиса и волокон Пуркинье.

 

Функция проводимости - это способность к проведению возбуждения, возникшего в каком-либо участке сердца, к другим отделам сердечной мышцы.

Функцией проводимости обладают как волокна специа­лизированной проводящей системы сердца, так и сократи­тельный миокард, однако в последнем случае скорость проведения электрического импульса значительно меньше. Следует хорошо усвоить последовательность и особен­ности распространения возбуждения по различным отделам проводящей системы сердца. В норме волна возбуждения, генерированного в клетках СА-узла, распространяется по короткому проводящему пути на правое предсердие, по трем межузловым трактам—Бахмана, Венкебаха и Тореля— к АВ-узлу и по межпредсердному пучку Бахмана—на левое предсердие.

 

Функция возбудимости

Возбудимость – способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов. Ей обладают клетки как про-

водящей системы сердца, так и сократительного миокарда.

Функция сократимости

Сократимость – это способность сердечной мышцы сокращаться в ответ на возбуждение.

Большей частью этой функцией обладает сократительный миокард и благодаря ей, посредством последовательного сокращения различных отделов сердца осуществляется насосная функция сердца.

3. Формирование зубцов на ЭКГ

 

Зубец Р

Электрический потенциал, выйдя за пределы синусо­вого узла, охватывает возбуждением прежде всего правое предсердие, в котором находится синусовый узел. Так на ЭКГ записывается пик возбуждения правого предсердия.

Далее, электроимпульс по проводящей системе пред­сердий, а именно по межпредсердному пучку Бахмана, пе­реходит на левое предсердие и возбуждает его. Этот про­цесс отображается на ЭКГ пиком возбуждения левого пред­сердия. Его возбуждение начинается в то время, когда пра­вое предсердие уже охвачено возбуждением.

 

Отображая возбуждения обоих предсердий, правого и левого, электрокардиографический аппарат суммирует оба пика возбуждения и записывает графически на кардиограм­ме (ленте) зубец Р.

Отображая возбуждения обоих предсердий, правого и левого, электрокардиографический аппарат суммирует оба пика возбуждения и записывает графически на кардиограм­ме (ленте) зубец Р.

 

Таким образом, зубец Р представляет собой сумма- ционное отображение происхождения синусового импульсапо проводящей системе предсердий с поочередныи возбуждением сначала правого (восходящее колено зубца Р), а затем левого (нисходящее колено зубца Р) предсердий

 

Интервал Р—Q

Одновременно с возбуждением предсердий импульс, выходящий из синусового узла, направляется по нижней веточке пучка Бахмана к атриовентрикулярному (предсерд-но-желудочковому) соединению. В нем происходит физио­логическая задержка импульса (замедление скорости его проведения). Проходя по атриовентрикулярному соедине­нию, электрический импульс не вызывает возбуждения прилежащих слоев, поэтому на электрокардиограмме пики возбуждения не записываются. Регистрирующий электрод вычерчивает при этом прямую линию, называемую изоэлектрической линией.

Оценить прохождение импульса по атриовентрикуляр­ному соединению можно во времени (за сколько секунд импульс проходит это соединение). Таков генез интервала Р - Q.

Зубцы Q, R и S

Продолжая свой путь по проводящей системе сердца, электрический импульс достигает проводящих путей же­лудочков, представленных системой пучка Гиса и волокна­ми Пуркинье. Проходя по этой системе, электроимпульс возбуждает миокард желудочков.

Этот процесс отображается на электрокардиограмме формированием (записью) желудочкового комплекса QRS. Следует отметить, что желудочки сердца возбуждают­ся в определенной последовательности.

Сначала, в течение 0,03 с возбуждается межжелудочко­вая перегородка. Процесс ее возбуждения приводит к фомированию на кривой ЭКГ зубца Q. Затем возбуждается верхушка сердца и прилегающие к ней области. Так на ЭКГ появляется зубец R. Время воз­буждения верхушки в среднем равно 0,05 с

И в последнюю очередь возбуждается основание серд­ца. Следствием этого процесса является регистрация на ЭКГ зубца S. Продолжительность возбуждения основания серд­ца составляет около 0,02 с.

Таким образом, вышеназванные зубцы Q, R и S форми­руют единый желудочковый комплекс QRS, общей продол­жительностью 0,10 с.

 

Интервал S—Т и зубец Т

Охватив возбуждением желудочки, импульс, начавший путь из синусового узла, угасает, потому что клетки мио­карда не могут долго оставаться возбуж-денными. В них начинаются процессы восстановления своего первоначаль­ного состояния, бывшего до возбуждения.

Процессы угасания возбуждения и восстановление исход­ного состояния миокардиоцитов также регис-трируются на ЭКГ.

Электрофизиологическая сущность этих процессов очень сложна, здесь большое значение имеет быстрое вхождение ионов хлора в возбужденную клетку, согласованная работа калий-натриевого насоса, имеют место фаза быстрого угаса­ния возбуждения и фаза медленного угасания возбуждения и др. Все сложные механизмы этого процесса объединяют обычно одним понятием — процессы реполяризации. Для нас же самое главное то, что процессы реполяризации ото­бражаются графически на ЭКГ отрезком S—Т и зубцом Т.

 

 

ПОКAЗAТЕЛИ ЭЛЕКТРОКAРДИОГРAММЫВ НОРМЕ

 

Зубцы и интервалы	Амплитуда (mv)	Продолжительность секунды
P Q R S T	Зубцы 0,05-0.25 0,00-0.20 0,30-1.60 0,00-0,03 0,25-0.60	0,03 max 0,03 max 0,03 max 0,03 max 0,25-0,60
PQ QRS QRST ST RR	ИНТЕРВАЛЫ 0,12-0,20 0,06-0,09 0,30-0,49 0,10-0,15 0,70-1,00

Анализ ЭКГ:

1. Обратить внимание на наличие помех, возникающих при регистрации ЭКГ (наводные токи, «плавание» изолинии, наводка);

2. Проверить амплитуду контроля милливольта;

3. Оценить скорость движения бумаги во время

регистрации ЭКГ;

4. Анализ сердечного ритма и проводимости;

5. Определить величину и продолжительность зубцов

и интервалов;

6. Определить электрическую ось сердца;

7. Провести анализ предсердного зубца Р и

желудочного комплекса QRST.

 

 

Стандартные отведения

 

Записывая разность потенциалов между двумя точ­ками — правой руки и левой руки, Эйнтховен (Einthoven, 1903) предложил такую позицию двух регистрирующих элект­родов назвать первой позицией стандартной (первым отведением) обозначая ее римской цифрой I.

Разность потенциалов, определенная между правой рукой и левой ногой, получила название второго отведения), обозначается римской цифрой II.

При позиции регистрирующих электродов на левой руке и левой ноге ЭКГ записывается в третьем (III) стан­дартном отведении.

Если мысленно соединить между собою места нало­жения регистрирующих электродов на конечностях, мы получим треугольник, названный в честь Эйнтховена.

Однополюсные отведения от конечностей отображают­ся графически на ЭКГ маленькими по высоте зубцами вслед­ствие небольшой разности потенциалов. Поэтому для удоб­ства расшифровки их приходится усиливать.

Усиленный — по-английски — «augmented», первая буква «а». Добавляя ее к обозначению каждого из рассмотренных однополюсных отведений, получаем их полное название — усиленные однополюсные отведения от конечностей aVR, aVL и aVF. В их названии каждая буква имеет смысловое значение:

а - усиленный (от augmented);

V - однополюсный регистрирующий электрод;

R – месторасположение электрода на правой

(Right) руке;

L – месторасположение электрода на левой

(Left) руке;

F — месторасположение электрода на ноге (Foot).