· При участии больного нужно организовать образ жизни соответственно функциональному состоянию сердца: устранить нервно-психические перенапряжения, ограничить чрезмерные движения. В ряде случаев больной проводит жизнь в кресле и постели, продолжительная полная неподвижность ног опасна в смысле возможности развития тромбоза вен, поэтому необходимо заниматься с пациентом дозированными движениями.
· Необходимо ежедневно контролировать водный баланс. Так как отечная кожа легко инфицируется и изъязвляется, особое внимание нужно уделять уходу за кожей, личной гигиене пациента, профилактике пролежней.
· Длительное неподвижное положение в постели может привести к развитию застойной пневмонии, поэтому необходимо проводить больным сеансы дыхательной гимнастики.
· Показан больным ХСН оптимальный кислородный режим:
На ранних стадиях ХСН рекомендуется длительное пребывание на свежем воздухе. При выраженных стадиях проводится ингаляционная кислородная терапия или гипербарическая оксигенация. Ингаляционная терапия проводится 40 - 60% смесью кислорода с воздухом в количестве 3 – 5 литров в минуту или смеси, состоящей из 95% кислорода и 5% углекислого газа через носовой катетер или маску.
· ЛФК и массаж. Активный двигательный режим тренирует сердечно – сосудистую систему, повышает ее адаптационные способности и сократительную функцию миокарда. В I стадии рекомендуются прогулки, утренняя гимнастика, дозированная ходьба. При II стадии упражнения выполняются в медленном темпе в положении сидя или лёжа (продолжительность 10 – 15 минут). В III стадии ЛФК не проводится. Массаж показан только в I и II А стадиях.
· Санаторно - курортное лечение показано больным ХСН Iстадии.
· Больные с хронической недостаточностью кровообращения нуждаются во врачебном и сестринском наблюдении в течение многих месяцев и лет. Правильно разработанный режим, продуманная диета и индивидуально подобранная схема медикаментозного лечения существенно улучшает прогноз и делают перспективу неминуемого прогрессирования заболевания достаточно отдаленной, что означает продление жизни больного.
И в этом огромная заслуга принадлежит профессионально грамотным действиям медицинской сестры
Медсестра должна:
· осуществлять наблюдение за самочувствием пациента;
· изменениями пульса;
· кожными покровами;
· одышкой, появлением кашля;
· водным балансом отеками;
· следить за выполнением пациентом предписаний врача по диете, режиму и приему лекарственных веществ.
· При развитии у пациента приступа ОСН медсестра должна оказать неотложную доврачебную помощь по алгоритму (см. выше).
10. Уход при ХСН:
1. Постельный комфорт, удобное полусидячее положение: использование функциональной кровати, подголовника, упора для ног.
2. Обеспечить приток свежего воздуха, периодически проводить окигенотерапию с увлажненным кислородом.
3. Следить за кожей, полостью рта, проводить профилактику пролежней.
4. Периодически ставить банки, горчичники, менять положение больного с целью профилактики застойной пневмонии.
5. Измерять суточный водный баланс (соотношение выпитой и выделенной за сутки жидкости). Периодически взвешивать, измерять окружности голени, живота.
6. Диета с ограничением жира, соли и воды. Лечебный стол №10. Больной должен получать продукты, содержащие соли калия, изюм.
7. Инъекции в отечные ткани делать нельзя, так как препарат не всосется, а место прокола это входные ворота для инфекции.
Нельзя к отечным тканям прикладывать горячую грелку (ожоги!) – можно только теплую.
8. Тщательно и своевременно выполнять назначения врача.
9. При гидротораксе или асците у больного уметь приготовить инструменты для пункции, оказать помощь врачу при пункции.
10. При застойных явлениях в печени уметь поставить пиявки.
11. При запоре поставить клизму (целесообразно гипертоническую).
12. Следить за артериальным давлением, пульсом, дыханием, цветом кожных покровов.
11. Рекомендации больным с ХСН:
· Всегда берите с собой лекарственные средства, которые Вы принимаете.
· Не добавляйте в пищу соль
· Фиксируйте изменения в своем состоянии, что бы обсудить их со своим врачом
Свяжитесь со своим врачом, если у Вас:
· Усилилась одышка
· Появился кашель с мокротой
· Если Вы заметили кровь при кашле
· Увеличились отеки на стопах и голени
· Если ежедневная прибавка в весе составила 1 килограмм и более
· Если еженедельная прибавка в весе составила два килограмма и более
· Вы выявили у себя новые симптомы
· Вы заметили, что изменился ритм сердца
Вызывайте скорую помощь если:
· Появилась выраженная одышка
· Появился дискомфорт или боль в груди длящаяся более 15 минут и не снимаемая нитроглицерином
· Случился обморок или потеря сознания.
Профилактика ХСН
Первичная профилактика заболеваний, ведущих к развитию сердечной недостаточности (имеется в виду первичная профилактика ревматизма, гипертронической болезни, ишемической болезни и т. д.);
Профилактика развития ХСН при уже имеющихся заболеваниях сердца (порок сердца, гипертоническая болезнь, ишемическая Профилактика повторных декомпенсаций при уже развивающейся сердечной недостаточности.
Учитывая все большую распространенность ХСН в мире, в том числе и в Российской Федерации, крайнюю тяжесть и злокачественность течения этого синдрома, а также принимая во внимание колоссальные затраты на его лечение, следует обратить особое внимание на проблему профилактики развития ХСН. В отличие от Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца, настоящий раздел не призван заменить соответствующие руководства по борьбе с факторами риска ССЗ. Наша цель - лишь заострить внимание на важности предотвращения поражения сердца и развития симптомов ХСН в случае успешного лечения соответствующих патологических состояний. Современный взгляд на проблему предполагает наличие возросшей роли комбинации различных факторов, которые способны многократно увеличивать риск развития ХСН. Сочетание АГ, ожирения, которое существенно увеличивается, в том числе и в российской популяции, инсулинорезистентности, дислипидемии, нередко определяемое, как метаболический синдром, является основой развития многих ССЗ, включая ХСН. Обратимся к наиболее очевидным фактам, подтверждающим успешное предотвращение ХСН при нивелировании основных факторов риска.
Артериальная гипертония
Как известно, повышенное АД является самой частой причиной развития ХСН. Это было продемонстрировано как в США, так и в Европе. В России, по результатам эпидемиологических исследований последних лет, повышенное АД ассоциируется с развитием ХСН не менее чем в 80% случаев, что отражает малую эффективность лечения АГ. Наличие САД более 140 ммрт. ст. ассоциировалось с 4-кратным повышением риска развития ХСН. Успешное лечение АГ - это наиболее эффективная профилактика развития ХСН (уровень доказанности А). Это доказано как для систолической, так и диастолической АГ. Нормализация АД позволяет на 50% снижать риск развития ХСН. В исследовании ученых доказано, что снижение АД ниже 140/90 мм рт. ст. сопровождалось достоверным уменьшением риска развития ХСН на 36%, независимо от характера антигипертензивного лечения.
Среди препаратов для лечения АГ, позволяющих эффективно предотвращать развитие ХСН, можно выделить иАПФ, АРА, β-АБ, диуретики и их комбинации.
Особенно важен контроль давления у больных, перенесших ОИМ, у пациентов с наличием гипертрофии ЛЖ, перенесенным инсультом и другими осложнениями, т. к. это наиболее обоснованный способ предотвращения развития ХСН.
Лечение ИБС
Лечение пациентов с ИБС, которая является вторым по значимости фактором риска ХСН, также крайне важно в плане профилактики ХСН. В настоящем разделе речь идет о пациентах с ИБС, не имеющих структурных изменений сердца (нормальную ФВ ЛЖ). Следует подчеркнуть, что не имеется данных о профилактике ХСН с помощью трех классов лекарств, наиболее часто применяемых для лечения стенокардии - нитратов, β-АБ и блокаторов медленных кальциевых каналов (класс рекомендаций III, уровень доказанности А). В то же время имеются неопровержимые доказательства предотвращения ХСН при применении различных иАПФ (класс рекомендаций I, уровень доказанности А). Это касается в первую очередь периндоприла, предотвращающего развитие ХСН.
Полученные в последние годы данные позволяют выделить профилактические свойства АРА. Так, валсартан продемонстрировал способность достоверно на 46% снижать риск ХСН у больных ИБС. Нужно отметить, что не все представители класса АРА выглядят одинаково в качестве средств профилактики ХСН. Сведений о профилактике ХСН при применении аспирина у больных, перенесших ОИМ, и тем более у пациентов с хроническими формами ИБС нет. Напротив, его использование может приводить к росту числа госпитализаций в связи с обострением ХСН (класс рекомендаций ПА, уровень доказанности В).
Еще одним важнейшим средством профилактики ХСН у больных с различными формами ИБС являются статины, что доказано в исследованиях с симвастатином и правастатином. Сегодня статины рекомендуются в качестве профилактики ХСН у пациентов с коронарной болезнью сердца (класс рекомендаций ПА, уровень доказанности А).
Сахарный диабет
Нет сомнений, что наличие СД и даже просто инсулино-резистентности предрасполагает к развитию ХСН, причем в максимальной степени увеличение риска отмечается у женщин. Сочетание ХСН с СД усугубляет неблагоприятный прогноз пациентов. Поэтому успешное лечение пациентов с СД и его осложнениями позволяет существенно уменьшать риск развития ХСН (уровень доказанности А).
Клапанные пороки сердца
Одна из наиболее обсуждаемых в России проблем в связи с ХСН - определение типа расстройств гемодинамики и вариантов лечения больных с клапанными порками сердца. Хотя никаких реальных обсуждений тут быть не может. Стенозы клапанов, приводящие к перегрузке давлением, перенапряжению стенок вышележащих отделов сердца и их гипертрофии, требуют обязательного хирургического лечения, независимо от степени изменения гемодинамики и выраженности симптомов ХСН. Никаких терапевтических (медикаментозных) альтернатив для больных с митральным и аортальным стенозом нет (уровень доказанности А).
При недостаточности клапанов оперативное лечение также является средством выбора, даже при относительной недостаточности митрального клапана у больных с дилатациооной кардиомиопатией. Хотя в случаях аортальной и митральной недостаточности терапия артериолярными вазодилататорами (гидралазин, нифедипин) может уменьшать степень регургитации и структурных изменений камер сердца на предоперационном этапе лечения (уровень доказанности В).
Другие факторы риска
Специальных исследований по профилактике ХСН с помощью ограничения курения и приема алкоголя или снижения массы тела не проводилось, поэтому уровень доказанности этих мероприятий не превышает степени, доказанности С. В то же время имеются сведения о прямой зависимости ожирения и развития ХСН. Это позволяет рекомендовать снижение ИМТ ниже 30 кг/м2 всем пациентам с риском декомпенсации сердечной деятельности. Причем в России эта проблема приобретает особое значение, т. к. число больных с ожирением нарастает параллельно увеличению ФК ХСН.
Еще более опасной выглядит связь приема алкоголя с развитием ХСН, в особенности не ишемической этиологии. Поэтому больным с риском развития ХСН необходимо рекомендовать строгий отказ от приема алкоголя, что особенно важно в реальных российских условиях.
Также не вызывает никаких сомнений рекомендация по отказу от курения в качестве профилактики развития ХСН у пациентов с множественными факторами риска, хотя специальных исследований по связи отказа от курения и развития ХСН не проводилось.