ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития
Кафедра терапевтической стоматологии
История болезни
Косыренков Матвей Дмитриевич, 03.11.1992 год рождения.
Диагноз: хронический катаральный гингивит, локализованный в области 22-23
Куратор: Боровских О.В.
Студентка стом. фак. 407 группы
Ведущий преподаватель:
Мозговая Людмила Александровна
Пермь 2014
Паспортная часть
1. Ф.И.О. — Косыренков Матвей Дмитреевич
2. Дата рождения — 03.11.1992 (21 год)
3. Профессия — студент
4. Домашний адрес — г. Пермь
Жалобы при поступлении
Пациент предъявляет жалобы на кровоточивость десен в области
22-23 зубов, во время чистке зубов, на эстетический дефект: пигментированные зубные отложения.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
1. Перенесенные заболевания — ветряная оспа.
2. Сопутствующие заболевания — хронический гастрит.
3. Наличие туберкулеза, гепатита и СПИДа отрицает.
4. Аллергический анамнез не отягощен.
5. Профессиональные вредности и болезни отсутствуют.
6. Вредные привычки — употребление алкоголя, табака, наркотических веществ отрицает.
7. Бытовые условия: живет в квартире в хороших бытовых условиях.
История развития данного заболевания (Anamnesis morbi)
При сборе анамнеза установлено, что год назад отметил кровоточивость десен при чистке зубов. За помощью к стоматологу не обращался.
Настоящее состояние больного
1. Общее состояние больного
Общее состояние удовлетворительное.
2. Внешний осмотр челюстно-лицевой области.
Лицо симметричное, кожные покровы физиологической окраски, без патологических изменений. Красная кайма губ бледно розового цвета, без нарушения целостности; губы нормально увлажнены; сухости, корок, трещин, эрозий и изъязвлений нет.
Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, подбородочные, шейные) не увеличены, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны при пальпации.
3. Осмотр полости рта.
Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно- розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений; отечности не наблюдается. Язык нормальных размеров, слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Спинка языка чистая, десквамаций, трещин и язв нет. Наблюдается небольшая обложенность. Болезненности, жжения, языка не наблюдается.
Небные миндалины не увеличены, налета нет. Глубина преддверия полости рта в норме, равна 1 см.
4. Осмотр десны,
Маргинальная часть десны и межзубные сосочки в области зубов 22-23 отечны и гиперимированы в небольшой степени. Наблюдается кровоточивость из вершины сосочков при надавливании у их основания и зондировании. Зубодесневое соединение не нарушено. Патологических пародонтальных карманов нет.
5. Осмотр зубов. Зубная формула:
С(ж) С(ж)П(ж) С(ж)
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
С(ж) П(ж) П(ж) П(ж) С/П(ж)
Прикус ортогнатический. Мягкий зубной налет светло-коричневого цвета, локализован в пришеечной области всех зубов. Имеется наддесневой зубной камень коричневого цвета плотной консистенции в области зубов 13,12,11,21,22,23. Аномалий положения и формы зубов не выявлено. Некариозные поражения зубов отсутствуют.
Дополнительные методы исследования
1. С помощью таблетки «Динал» был определен индекс гигиены (ИГР-У). Он
равняется 2.1 что указывает на удовлетворительное гигиеническое состояние полости рта.
2. Также был определен папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс
(РМА). РМА равен 6 %, что указыавает на легкую степень тяжести гингивита.
ЭТИОЛОГИЯ
Воспаление десны при катаральном гингивите носит неспецифический характер, клинически и морфологически развивается так же, как в других органах и тканях.
Причинные факторы: микробный; механическая, химическая, физическая травма и др. В настоящее время общепризнано ведущее значение микробного налёта (микробная бляшка, или биоплёнка) в этиологии катарального гингивита. Под влиянием токсинов микробной бляшки через 3–4 дня развивается первоначальное острое воспаление, или острый катаральный гингивит. В подавляющем большинстве пациенты не обращаются к специалистам в связи с кратковременным мало- либо асимптоматичным течением острой фазы. В связи с этим клиническая значимость этой формы несущественная. Через 3–4 нед воспаление принимает характер хронического со всеми клинико-морфологическими признаками. Это хронический катаральный гингивит.
Микробная бляшка — это структурное образование на вторичной кутикуле эмали зуба (пелликуле), плотно соединённое с ней. Вначале более чем на 75% её составляют аэробные микроорганизмы, или сапрофиты: стрептококки, стафилококки, актиномицеты и др. Позднее начинают преобладать анаэробы (фузобактерии, трепонемы, амёбы, трихомонады и др.).
Главная причина образования микробного налёта — неудовлетворительная чистка зубов. Нарушение их естественного самоочищения, изменение количества выделяемой слюны и её качества, ротовое дыхание, преобладание в пищевом рационе углеводов, мягкой пищи, придесневые кариозные полости — это те местные факторы, которые усиливают накопление микроорганизмов и соответственно их влияние.
Для реализации повреждающего потенциала микробных скоплений имеет значение состояние защитных сил организма, его иммунный статус, который подвержен изменению, ослаблению под неблагоприятным воздействием не только общих заболеваний организма, но и экологических факторов, питания, приёма некоторых лекарственных препаратов (иммунодепрессанты, цитостатики и др.).
Таким образом, гингивит развивается лишь в том случае, когда основной этиологический фактор (микробный) находит соответствующие условия в организме пациента.
ПАТОГЕНЕЗ
Механизм патологических изменений в десне можно кратко представить следующим образом. Для стадии раннего воспаления характерно проникновение в ткани десны большого количества (до 70% от общего количества клеток) лимфоцитов мелкого и среднего размера, а также полиморфноядерных лейкоцитов, макрофагов, плазматических и тучных клеток. Поэтому морфологическая особенность ранней стадии воспаления — именно плотные мелкоклеточные инфильтраты с преобладанием лимфоцитов на препаратах.
В здоровой десне Т-лимфоциты численно преобладают над В-лимфоцитами во всех её зонах.
При хроническом пародонтите в десне обнаруживают многочисленные В-лимфоциты и плазматические клетки. Чем тяжелее течение заболевания, тем выше содержание В-лимфоцитов и плазматических клеток, продуцирующих IgG, IgA, IgM.
Морфологически фаза установившегося воспаления характеризуется преобладанием в клеточном инфильтрате плазматических клеток, которые отражают иммунный ответ на повреждение.
В стадию установившегося воспаления наблюдают картину смешанного инфильтрата, состоящего из полиморфноядерных лейкоцитов, мелких и средних лимфоцитов, крупных плазматических клеток. Это свидетельствует о том, что в тканях одновременно наблюдается картина хронического и острого воспаления.
Главное отличие фазы прогрессирующего воспаления состоит в том, что плазматические клетки составляют до 80% всех клеток экссудата. Это свидетельствует о хронизации воспаления и активном вовлечении иммунных механизмов воспаления. Плазматические клетки — это конечный этап развития В-лимфоцитов, они обеспечивают гуморальный иммунитет путём активной выработки иммуноглобулинов. В очагах поражения пародонта количество плазматических клеток нарастает пропорционально тяжести процесса и степени разрушения тканей.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА
Характерные признаки катарального гингивита:
-заболевание выявляют у детей и подростков или у лиц молодого возраста;
-десна гиперемирована, отёчна или в области всех зубов, или нескольких зубов;
-зубодесневое соединение сохранено;
-в зависимости от интенсивности воспаления отмечается разная степень кровоточивости, но зондовая проба на кровоточивость всегда положительная;
-имеется неминерализованный зубной налёт и(или) зубной камень;
-на рентгенограмме нет признаков деструкции межальвеолярных перегородок;
-общее состояние больных обычно не нарушено, за исключением острого и обострения хронического катарального гингивита. Как правило, при этом причиной бывает либо травма (в том числе при некорректном изготовлении отропедических конструкций) или химические повреждения. Обычно он встречается у детей вследствие резкого повышения патогенного действия микробной бляшки при условии значительного снижения активности факторов местной и общей защиты, как правило, вследствие вирусной или иной инфекции (ОРВИ, грипп и др.), поэтому его справедливо расценивают как почти закономерное осложнение этих и ряда других общих заболеваний. Острая стадия длится от 3 до 7 дней. В случае выздоровления ребёнка острое воспаление либо проходит полностью, либо переходит в хроническую форму. У взрослых хронический катаральный гингивит как самостоятельная форма встречается редко.
Жалобы при катаральном гингивите весьма скудны. В большинстве случаев больные долгое время не подозревают о наличии заболевания, так как начало гингивита обычно не сопровождается значительной болью и другими неприятными симптомами. Главным же симптомом является кровоточивость десны, но пациенты обычно с этим справляются сами: они либо вообще перестают чистить зубы, либо начинают пользоваться мягкой щёткой, полоскать полость рта настоями трав и т.д. Поскольку в большинстве случаев кровоточивость либо спонтанно, либо под действием предпринимаемых мер прекращается или значительно уменьшается, то пациенты редко обращаются к врачу самостоятельно. Обычно лечение рекомендует врач-стоматолог. Иногда обратиться к специалисту заставляет появление запаха изо рта.
Клинико-лабораторные методы диагностики
Для объективизации местного статуса при катаральном гингивите используют несколько показателей. Количество микробного налёта определяют по величине его скопления в пришеечной области — по индексу Силнеса–Лоэ (Silness J., Loe H., 1964) (рис. 14-4) или по гигиеническому упрощённому индексу Грина–Вермильона (Green J.C., Vermillion J.R., 1967). Интенсивность воспаления определяют с помощью папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (Shour J., Massler M., 1947, в модификации Parma C., 1960) или индекса кровоточивости Мюлеманна (Muhlemann H.R., 1971, в модификации Cowell J., 1975), (рис. 14-5) с помощью так называемой зондовой пробы.
Для практических врачей этих показателей достаточно. В научных целях представляет интерес изучение состояния микроциркуляторного русла десны методом витальной микроскопии, реопародонтографии, лазерной допплеровской флоуметрии; напряжения кислорода (рО2) в десне — методом полярографии; количественного и качественного состава десневой жидкости.
При клиническом анализе в крови не выявляют специфические изменения, характерные для катарального гингивита. Только изучение капиллярной крови десны позволяет выявить определённые изменения уже в начальных стадиях воспаления (увеличение содержания полиморфноядерных лейкоцитов, иммуноглобулинов, интерлейкинов, белковых фракций комплемента и др.) по сравнению с показателями периферической крови. Однако для практиков это не представляет интереса.
Рентгенологически изменения костной ткани на ранних стадиях развития гингивита отсутствуют (компактная пластинка межзубных перегородок сохранена). Однако при хронизации процесса или его обострении в верхушках межзубных перегородок определяют мелкие очаги остеопороза, которые обычно исчезают после проведённого лечения или самостоятельно — в случае ремиссии.
Катаральный хронический гингивит дифференцируют с гипертрофическим (его отёчной формой), пародонтитом лёгкой степени, проявлениями на десне некоторых дерматозов — КПЛ, пузырчатки и др.