Оофорит — воспаление яичника — почти всегда наблюдается одновременно с сальпингитом, он имеет ту же этиологию и пути инфицирования. Макроскопически при остром воспалении яичник отечный, полнокровный, при хроническом воспалении на поверхности яичника формируются спайки. Микроскопически наблюдается инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, преимущественно в поверхностных отделах яичника, возможно образование микроабсцессов, при хроническом воспалении определяются также очаги фиброза в строме и фиброзные спайки на поверхности яичника.
Аутоиммунный оофорит — заболевание неясного генеза, обычно наблюдается после перенесенных стрессов и сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями. Характеризуется образованием антител к стероидпродуцирующим клеткам. Макроскопические изменения яичников неспецифичны. Микроскопически отмечается инфильтрация внутренней теки растущих и кистозно-атрезирующихся фолликулов лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками. Примордиальные фолликулы не изменены. В яичниках наблюдаются преждевременная гибель фолликулов и фиброз, что при отсутствии лечения приводит к преждевременному развитию менопаузы.
Кисты яичников. Фолликулярные кисты и кисты желтого тела. Атрезия третичных фолликулов может сопровождаться кистозным расширением их просвета с формированием кистозно-атрезированных фолликулов. Если диаметр такого фолликула превышает 2,5—3 см, их называют фолликулярной кистой. Внутренняя поверхность фолликулярной кисты светло-серая, гладкая, блестящая, просвет заполнен светлой прозрачной жидкостью. Стенка кисты выстлана слоем гранулезы, под которым определяются тека-клетки, нередко с признаками лютеинизации.
Киста желтого тела имеет ободок ярко-желтой ткани фестончатого вида, которая представлена лютеинизированными клетками гранулезы и тека-лютеиновыми клетками. Кисты могут подвергаться самостоятельной регрессии. В исходе на месте фолликулярной кисты образуется фиброзное тело, на месте кисты желтого тела — белое тело.
Синдром поликистозных яичников характеризуется наличием множества кистозно расширенных фолликулов и фолликулярных кист. Причины поликистоза яичников неизвестны. Наблюдается повышение содержания в крови лютеинизирующего гормона гипофиза, а в 25% случаев — гиперпролактинемия. В возникновении синдрома важное значение имеют повышенный уровень мужских половых гормонов в крови (гиперандрогенемия), чаще всего надпочечникового генеза, ожирение, гиперинсулинемия. Поликистоз яичников сопровождается ановуляцией, бесплодием, дисфункциональными маточными кровотечениями и гиперпластическими процессами в эндометрии. Сопутствующая синдрому гиперандрогенемия проявляется повышенным оволосением (гирсутизмом), появлением у женщины мужских черт (вирилизмом), акне. Яичники значительно увеличены (в 2 раза и более), поверхность их гладкая, блестящая, беловато-серая, под белочной оболочкой определяются множественные мелкие кисты. Микроскопически под утолщенным, фиброзированным поверхностным слоем коркового вещества располагаются многочисленные кистозно-атрезирующиеся фолликулы с гиперплазией внутренней теки. Желтые и белые тела отсутствуют. Лечение синдрома поликистозных яичников заключается в назначении гормонов, регулирующих менструальный цикл и стимулирующих овуляцию.
Стромальная гиперплазия характеризуется очаговой или диффузной пролиферацией клеток стромы яичников. Поражение двустороннее, размеры яичников могут быть увеличены, иногда значительно. Чаще всего наблюдается у женщин в пери- и постменопаузе. Стромальная гиперплазия нередко сочетается с лютеинизацией стромальных клеток (стромальный гипертекоз). В этом случае микроскопически в строме коркового, реже — мозгового слоев обнаруживаются группы крупных клеток полигональной формы с эозинофильной вакуолизированной цитоплазмой. Обычно стромальная гиперплазия развивается у женщин с ожирением, гипертензией и нарушением толерантности к глюкозе. Может протекать бессимптомно, особенно у пожилых женщин. У молодых женщин сопровождается признаками вирилизма, в некоторых случаях, напротив, наблюдается повышенная эстрогенная активность, что приводит к развитию гиперплазии и аденокарциномы эндометрия.
Опухоли яичника. Известны многочисленные типы новообразований яичников, большинство из них являются доброкачественными и чаще встречаются у женщин 20—45 лет. На долю злокачественных опухолей яичников приходится около 20%, они наблюдаются обычно после 40 лет. Диагностика злокачественных опухолей яичников на ранних стадиях очень сложна, поэтому для них характерна высокая смертность.
К основным типам новообразований яичника относятся опухоли поверхностного эпителия, опухоли из зародышевых клеток (герминогенные), опухоли полового тяжа и стромы яичника. Кроме того, в яичниках могут обнаруживаться метастазы рака матки, маточных труб, молочной железы, желудка и других органов.
Опухоли поверхностного эпителия развиваются из эпителия целома. Опухоли этой группы составляют 60% всех новообразований яичников, а среди злокачественных новообразований на их долю приходится 90%. Гистогенез опухолей связан с включением целомической выстилки в корковое вещество яичников. Целом в эмбриогенезе дает начало эпителию маточных труб, эндометрию и эндоцервиксу, поэтому при развитии опухолей целомическая выстилка может трансформироваться в серозные, эндометриоидные или муцинозные структуры.
В зависимости от варианта строения паренхимы выделяют серозные, муцинозные и эндометриоидные опухоли. Опухоль может образовывать кистозные полости (цистаденомы), иметь вид фиброзного узла с включением железистых структур (аденофибромы) или сочетать кисты и участки фиброза (цистаденофибромы). Выделяют доброкачественные, пограничные (пролиферирующие опухоли с низким потенциальном злокачественности) и злокачественные опухоли.
Серозные опухоли. Среди серозных опухолей 50% составляют доброкачественные, 15% — пролиферирующие и 35% — злокачественные опухоли. Серозные опухоли часто бывают двусторонними.
Серозная цистаденома представляет собой одну или несколько кист, заполненных светлой прозрачной жидкостью. Внутренняя поверхность кист гладкая или с небольшими сосочками. Микроскопически выстилка серозной цистаденомы представлена высоким цилиндрическим реснитчатым эпителием. В крупных цистаденомах эпителий становится уплощенным. Сосочки серозной папилломы выстланы таким же эпителием.
Аденофиброма характеризуется разрастанием фиброзной ткани, в которой расположены мелкие кисты, выстланные серозным эпителием.
Серозная цистаденокарцинома характеризуется многочисленными сосочками, а также инвазией солидных и железистых структур в стенку кисты и ткань яичника. Клетки имеют выраженный атипизм, митотическая активность повышена. В серозных цистаденомах часто обнаруживаются псаммомные тельца — округлые слоистые образования, содержащие соли кальция, в связи с чем они интенсивно окрашиваются гематоксилином.
Муцинозные опухоли встречаются реже, чем серозные и составляют около 10% первичных эпителиальных опухолей яичников. Доброкачественные муцинозные опухоли обычно односторонние. 20% муцинозных цистаденокарцином двусторонние. Муцинозные опухоли могут достигать больших размеров.
Муцинозная цистаденома, как правило, многокамерная, она имеет гладкую светло-серую тонкую стенку, содержит вязкую слизь. Микроскопически кисты выстланы высоким цилиндрическим эпителием эндоцервикального типа, в цитоплазме которого содержится слизь. Реснички в эпителии муцинозных цистаденом отсутствуют.
Муцинозная цистаденокарцинома характеризуется наличием, кроме кист, солидных участков опухолевой ткани, очагов кровоизлияний и некроза, распространением опухоли за пределы капсулы. Микроскопически муцинозные цистаденокарциномы характеризуются пролиферацией эпителия с признаками атипии и низким содержанием слизи. Выстилка кист многорядная, встречаются железистые структуры и солидные пласты клеток, инвазирующие ткань яичника. При муцинозных опухолях возможно выделение слизи в брюшную полость с образованием псевдомиксомы брюшины. Это осложнение связано с разрастанием опухолевой ткани на поверхности яичника или с перфорацией опухоли, что сопровождается имплантацией и размножением опухолевых клеток на брюшине. При этом в брюшной полости могут формироваться спайки, возможна спаечная непроходимость кишечника.
Эндометриоидные опухоли яичников в большинстве случаев развиваются из поверхностного эпителия de novo, лишь иногда такие опухоли развиваются из очагов эндометриоза. Большинство эндометриоидных опухолей являются злокачественными. Макроскопически эндометриоидная карцинома может быть кистозной или кистозносолидной. Микроскопически она имеет сходство с аденокарциномой эндометрия и может быть высоко-, умеренно- и низкодифференцированной.
Светлоклеточная опухоль. Это редкий вариант опухоли из поверхностного эпителия яичников, который характеризуется наличием крупных клеток с обильной светлой цитоплазмой. Большинство таких опухолей злокачественные. Опухоль может иметь солидное или кистозное строение.
Опухоль Бреннера. Эта опухоль имеет строение аденофибромы, в которой эпителиальный компонент представлен эпителиоцитами переходного типа, напоминающего эпителий мочевыводящих путей. Опухолевые клетки обычно располагаются солидными гнездами,
иногда в них образуются полости, выстланные цилиндрическим эпителием муцинозного типа. Злокачественная опухоль Бреннера имеет сходство с низкодифференцированным переходноклеточным раком мочевого пузыря.
Опухоли яичников из зародышевых клеток. Наиболее частыми опухолями, развивающимися из зародышевых клеток, являются тератомы. Они образуются партеногенетическим путем из овоцита после первого мейотического деления. Выделяют зрелые, незрелые и монодермальные тератомы.
Зрелая (доброкачественная) тератома чаще всего является кистозной опухолью. Она состоит из производных трех зародышевых листков с преобладанием тканей эктодермального происхождения, в связи с чем ее часто называют ”дермоидной кистой”. Опухоль однокамерная, часто двусторонняя, содержит сальный материал и волосы. Стенка плотная, выстилка тусклая, кожистого вида. У некоторых больных в толще стенки обнаруживаются зубы и очаги обызвествления. Микроскопически выстилка кисты представлена чаще всего многослойным плоским эпителием, под которым определяются сальные железы и волосяные фолликулы. В зрелой тератоме можно обнаружить также разнообразные производные других зародышевых листков, чаще всего — кость, хрящ, структуры щитовидной железы. Зрелая тератома редко подвергается малигнизации, при этом озлокачествлению может подвергнуться любой из тканевых
компонентов тератомы. Чаще всего в таких случаях развивается плоскоклеточный рак, но могут развиться аденокарцинома, саркомы, меланома.
Незрелая (злокачественная) тератома обычно имеет вид односторонней солидной опухоли, реже — солидно-кистозной. Узел опухоли мягкий, с очагами некроза и кровоизлияниями. Микроскопически определяется незрелая ткань с признаками дифференцировки в сторону различных зародышевых листков, чаще всего — незрелая нейроэктодерма, хрящевая, костная ткань, мышцы, структуры бронхов и кишечника. Характерно, что составляющие опухоль ткани обладают разной степенью зрелости. Опухоль растет быстро и часто дает метастазы.
Монодермальная (специализированная) тератома имеет два морфологических варианта — струму и карциноид. Струма яичника представлена зрелой тканью щитовидной железы, обычно отделенной от ткани яичника фиброзной капсулой. Струма может сопровождаться гипертиреозом. Карциноид, предположительно развивающийся в яичнике из зачатков кишечной трубки, имеет вид узла коричневого или желтого цвета. Микроскопически в опухоли в фиброзной строме определяются островки или тяжи кубических клеток с центрально расположенным округлым ядром и ободком эозинофильной цитоплазмы (инсулярный вариант). При трабекулярном варианте опухолевые клетки образуют лентовидные и трабекулярные структуры. Опухоль может сопровождаться развитием карциноидного синдрома. Озлокачествление карциноида наблюдается крайне редко.
Дисгерминома. Опухоль чаще односторонняя; размеры значительно варьируют — она может быть всего несколько сантиметров в диаметре или заполнять всю полость малого таза. Описаны дисгерминомы массой более 5 кг. Консистенция эластичная у маленьких опухолей и мягкая — у более крупных. Цвет от серо-розового до светло-коричневого. Опухоль состоит из крупных округлых или полигональных клеток, имеющих сходство с зародышевыми клетками примордиальных фолликулов. Цитоплазма клеток содержит гликоген. Скопления опухолевых клеток окружены тонкими прослойками соединительной ткани, которая всегда содержит лимфоциты. Дисгерминома является злокачественной опухолью, однако течение ее менее агрессивное, чем у других злокачественных зародышевоклеточных опухолей. Она поздно дает метастазы, хорошо поддается лучевой терапии. Прогноз относительно благоприятный.
Опухоль эндодермального синуса (желточного мешка). Это злокачественная опухоль, которая развивается из недифференцированных мультипотентных клеток эмбриональной карциномы при их селективной дифференцировке в сторону клеток желточного мешка. Опухоль почти всегда односторонняя, большая (обычно более 10 см в диаметре), плотная. На разрезе — серо-желтая, с кровоизлияниями и кистозными изменениями. Микроскопическое строение разнообразное, могут наблюдаться микрокистозный, солидный, альвеолярно-железистый, миксоматозный и другие варианты. Наиболее типичным признаком является обнаружение телец Шиллера—Дюваля — периваскулярных образований, состоящих из окружающей капилляр узкой полосы соединительной ткани, покрытой слоем кубических эпителиоподобных клеток. Эти тельца напоминают почечные клубочки, и называются также гломерулоподобными. Опухоль рано метастазирует и прорастает соседние органы. Прогноз неблагоприятный.
Опухоли полового тяжа и стромы яичника. Данная группа опухолей происходит из стромы яичника, которая развивается из половых тяжей эмбриональных гонад. Они могут состоять из клеток гранулезы, теки, клеток Сертоли, Лейдига, фибробластов в любых сочетаниях и с различной степенью дифференцировки.
Гранулезоклеточная опухоль взрослого типа. Опухоль чаще возникает в постменопаузе, пик заболеваемости приходится на 50—55 лет. Клетки опухоли в большинстве случаев синтезируют эстрогены, в связи с чем характерным клиническим проявлением являются нарушения менструального цикла у женщин детородного возраста и в пременопаузе и метроррагии в постменопаузе. Повышение секреции эстрогенов сопровождается гиперплазией эндометрия примерно у половины женщин, у 5% развивается высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия. Опухоль может иметь разные размеры, средний ее диаметр — 12 см. Она может быть солидной или кистозной, консистенция зависит от соотношения неопластических клеток и фибротекоматозной стромы. Цвет опухоли серо-белый или желтый, в ней часто наблюдаются кровоизлияния. В 12% случаев первым клиническим проявлением гранулезоклеточной опухоли являются острые боли в животе в связи с разрывом гематомы и развитием гемоперитонеума. Микроскопически опухоль состоит из клеток, сходных с клетками гранулезы в сочетании с тека-клетками и фибробластами. Опухолевые клетки могут образовывать микро- и макрофолликулярные, инсулярные, трабекулярные структуры или расти солидными пластами. Обычно в одной опухоли можно найти участки с разными вариантами роста. При микрофолликулярном варианте обнаруживаются тельца Коля—Экснера, в которых клетки гранулезы располагаются вокруг мелких пространств, заполненных эозинофильным материалом. Для гранулезоклеточной опухоли характерны рецидивы, иногда возникающие через 10—20 лет
после удаления первичного узла. Малигнизация наблюдается у 5—25% больных, обычно после рецидива. Гранулезоклеточная опухоль ювенильного типавстречается редко, она сопровождается признаками преждевременного полового созревания девочек. Клетки опухоли крупные, с округлыми гиперхромными ядрами, как правило, с признаками лютеинизации. Наблюдается клеточный полиморфизм и относительно много митозов. В то же время прогноз при данном типе опухоли относительно благоприятный.
Текома. Развивается из тека-клеток, часто с признаками лютеинизации. В большинстве случаев опухоль одностороняя, солидная, серая или желтая. Микроскопически опухоль состоит из овальных или веретенообразных клеток, содержащих липиды, окруженных пучками гиалинизированной стромы. Обычно в опухоли обнаруживают также и фибробласты. Такие опухоли называют фибротекомами или текофибромами. Текома может обладать как эстрогенной, так и андрогенной активностью или быть гормонально неактивной.
Фиброма яичников состоит из веретенообразных клеток и пучков коллагеновых волокон в разных сочетаниях. Опухоль плотная, белесоватая, обычно не сопровождается клиническими проявлениями. При больших размерах опухоли развивается асцит, в ряде случаев развивается гидроторакс. Сочетание опухоли яичника, гидроторакса и асцита называют синдромом Мейгса.
Андробластомы развиваются из клеток Сертоли (сустентоцитов) и клеток Лейдига (гландулоцитов), входящих в состав мужского яичка. Чаще наблюдаются у молодых женщин. Макроскопически это односторонние, солидные опухоли серого или желто-коричневого цвета.
Микроскопически опухолевые клетки формируют трубочки или тяжи, расположенные в опухолевой строме. В опухолях умеренной степени дифференцировки очертания трубочек становятся нечеткими, а в низкодифференцированных опухолях клетки расположены беспорядочно. Более чем в половине случаев опухоли гормонально активны и продуцируют андрогены, реже — эстрогены. Признаки эндокринной активности (аменорея, гирсутизм, вирилизация) исчезают через несколько месяцев после удаления опухоли. Прогноз определяется главным образом степенью дифференцировки опухолевых клеток.
Болезни молочной железы. Молочная железа состоит из долек, разделенных прослойками соединительной ткани. Долька состоит из терминального протока, образующего многочисленные трубчатые разветвления, заканчивающиеся концевыми отделами, называемыми альвеолами. Терминальные протоки впадают в субсегментарные, которые, в свою очередь, формируют сегментарный проток.
Из сегментарных протоков образуются собирательные, молочные протоки, просвет которых в области соска значительно расширяется с образованием молочных синусов. Конечные отделы собирательных протоков выстланы многослойным плоским эпителием, на остальном протяжении протоки и ацинусы выстланы одним слоем эпителиальных клеток кубического или цилиндрического типа, лежащем на слое миоэпителиальных клеток. Молочные железы подвергаются циклическим изменениям соответственно фазе менструального цикла.
В фазу пролиферации в эпителии определяются митозы, четкая стратификация отсутствует.
В фазе секреции в клетках появляются вакуоли, а в просвете ацинусов можно обнаружить секрет.
Значительные изменения развиваются в ткани молочных желез при беременности. Происходит пролиферация клеток с образованием новых ацинусов. К концу беременности появляются эпителиальные клетки с липидными включениями — молозивные клетки. Сразу после родов начинается секреция молока. После прекращения лактации железистые структуры атрофируются, и общий объем молочных желез уменьшается. Во время менопаузы происходит инволюция молочных желез, междольковая строма замещается жировой клетчаткой, дольки постепенно исчезают.
Воспалительные заболевания молочной железы. Наличие протоков, открывающихся во внешнюю среду, дает возможность относительно легкого проникновения микроорганизмов в ткань молочной железы с развитием воспаления — мастита.
Острый мастит обычно носит характер гнойного, абсцедирующего, вызывается гноеродными бактериями и может сопровождаться регионарным лимфаденитом и тяжелой интоксикацией, развивается обычно в период лактации, когда образующиеся трещины в соске являются входными воротами инфекции. Негнойный мастит чаще является следствием вирусных инфекций, он характеризуется лимфогистиоцитарной инфильтрацией ткани молочной железы и иногда сопровождается образованием макрофагальных гранулем с гигантским клетками инородных тел в ответ на некроз жировой ткани.
Эктазия протоков молочной железы относится к хроническим воспалительным заболеваниям молочной железы.
В связи с задержкой эвакуации секрета и десквамированного эпителия происходит прогрессирующее расширение крупных и средних протоков, что сочетается с признаками хронического воспаления. Стенка протоков утолщена, выстлана частично некротизированным и местами атрофированным эпителием, под которым она густо инфильтрирована плазматическими клетками, лимфоцитами, нейтрофилами и макрофагами. Расширенные протоки содержат густой богатый липидами материал. В протоках можно обнаружить кристаллы холестерина и ксантомные клетки. Процесс заканчивается формированием гранулемы инородных тел, иногда протоки и окружающая ткань замещаются соединительной тканью. Когда часть протоков зарастает соединительной тканью, говорят об ”облитеративном мастите”.
Жировой некроз ткани молочной железы развивается вследствие травм или при ее воспалении. Макроскопически в пораженной железе определяется серовато-белая зона плотной ткани, часто с кашицеобразным содержимым в центре. Микроскопически определяются поля некроза, окруженные макрофагами, содержащими липиды, и нейтрофилами. Впоследствии участок некроза замещается рубцовой тканью.