Подготовка больного к наркозу.
Анестезиолог принимает непосредственное участие в подготовке больного к
наркозу и операции:
1. Больного осматривают перед операцией, при этом не только обращают внимание на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняют наличие сопутствующих заболеваний.
2. Если больной оперируется в плановом порядке, то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта.
3. Врач выясняет и оценивает психическое состояние больного, выясняет аллергологический анамнез, уточняет, переносил ли больной в прошлом операции и наркозы.
4. Обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки.
5. Очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, очистительные клизмы).
Классификация физического состояния больных по ASA (Американская ассоциация анестезиологов)
КЛАСС 1: нормальные здоровые пациенты;
КЛАСС 2: пациенты с умеренно выраженной системной патологией;
КЛАСС 3: пациенты с выраженной системной патологией, ограничением активности, но без потери трудоспособности;
КЛАСС 4: пациенты с выраженной системной патологией, потерей трудоспособности, требующие постоянного лечения;
КЛАСС 5: умирающие больные, которые без хирургической операции погибнут в ближайшие 24 часа.
Премедикация.
Цель премедикации:
ü снятие психического напряжения
ü седативный эффект
ü уменьшение саливации, бронхиальной секреции
ü усиление анестетических и анальгетических свойств наркотических веществ.
Премедикация состоит из двух этапов.
1. Вечером, накануне операции, назначают внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами и антигистаминными препаратами. (особо возбудимым больным эти препараты повторяют за 2 часа до операции).
|
|
2. За 30-40минут до операции вводят антихолинергические средства и анальгетики.
М – холиноблокаторы.
Атропин. Для премедикации атропин вводят в/м или в/в в дозе 0,01 мг/кг.
Свойства атропина позволяют эффективно снизить секрецию бронхиального дерева.
В экстренных случаях, при отсутствии венозного доступа, стандартная доза
атропина, разведенная в 1 мл физиологического раствора, обеспечивает
достижение быстрого эффекта при внутритрахеальном введении.
Противопоказаний для использования атропина мало. К ним можно отнести
заболевания сердца, сопровождающиеся стойкой тахикардией, индивидуальную непереносимость, что бывает достаточно редко, а так же глаукому.
Метацин. На периферические холинорецепторы метацин действует сильнее, чем атропин, сильнее подавляет секрецию слюнных и бронхиальных желез.
Для премедикации метацин предпочтителен так как учащение сердцебиения выражено меньше, а по бронхолитическому действию он значительно превосходит атропин.
Метацин примененяется для премедикации при операциях кесарева сечения.
Применение препарата уменьшает амплитуду, продолжительность и частоту
сокращений матки.
Скополамин (гиосцин). По влиянию на периферические холинорецепторы близок к атропину. Вызывает седативный эффект: уменьшает двигательную активность, может оказать снотворное действие. Противопоказания те же, что при назначении атропина.
|
|
Гликопирролат. Гликопирролат назначают в дозах, составляющих половину от дозы атропина.
Для премедикации вводят 0,005-0,01 мг/кг, обычная доза доля взрослых равна 0,2-0,3 мг.
Тахикардия возникает при введении препарата в/в, но не в/м.
Гликопирролат имеет большую продолжительность действия, чем атропин (2-4 часа после в/м введения и 30 минут после в/в инъекции).
Наркотические анальгетики.
В последнее время отношение к использованию наркотических анальгетиков в премедикации несколько изменилось.
От применения этих препаратов стали отказываться, если целью является достижение седативного эффекта.
Это связано с тем, что при применении опиатов седативный эффект и эйфория возникает лишь у части больных. Зато у других возможно возникновение нежелательной дисфории, тошноты, рвоты, гипотензии или угнетения дыхания в той или иной степени.
Поэтому опиоиды включают в премедикацию в случае, когда их применение может быть полезным. В первую очередь это относится к больным с выраженным болевым синдромом. Кроме того, использование опиатов позволяет усилить потенцирующий эффект премедикации.
Антигистаминные препараты.
Применяются в премедикации с целью предупреждения гистаминовых эффектов в ответ на стрессовую ситуацию.
Особенно это касается больных с отягощенным аллергоанамнезом (бронхиальная астма, атопический дерматит и т.д.).
Из препаратов, используемых в анестезиологии, значительным гистаминвысвобождающим действием обладают, например, некоторые мышечные релаксанты (d-тубокурарин, атракуриум, мивакуриум гидрохлорид и др.), морфин, йодсодержащие рентгенконтрастные препараты, крупномолекулярные соединения(полиглюкин и др.).
|
|
Для премедикации используются также благодаря седативным, снотворным, центральным и периферическим холинолитическим и противовоспалительным свойствам.
Димедрол - обладает выраженным антигистаминным действием, седативным и
снотворным эффектами. Как компонент премедикации используется 1% р-р в дозе 0,1-0,5 мг/кг внутривенно и внутримышечно.
Супрастин - производное этилендиамина, обладает выраженной антигистаминной а также, периферической антихолинергической активностью, седативный эффект менее выражен. Дозы - 2% р-р- 0,3-0,5 мг/кг внутривенно и внутримышечно.
Тавегил - по сравнению с димедролом имеет более выраженный и длительный антигистаминный эффект, обладает умеренным седативным действием. Дозы- 0,2 %р-р - 0,03-0,05 мг/кг внутримышечно и внутривенно.
Снотворные средства.
Фенобарбитал (люминал, седонал, адонал). Барбитурат длительного действия 6-8 часов. Оказывает в зависимости от дозы седативное или снотворное действие, противосудорожное действие.
В анестезиологической практике фенобарбитал назначают как снотворное средство накануне операции на ночь в дозе 0,1-0,2 г внутрь, у детей разовая доза 0,005-0,01 г/кг.
Транквилизаторы.
Дроперидол. Нейролептик из группы бутирофенонов. Нейровегетативное
торможение, вызываемое дроперидолом, продолжается 3-24 часа. Препарат оказывает
также выраженное противорвотное действие. С целью премедикации используют в
дозе 0,05-0,1мг/кг в/в, в/м. Стандартные дозы дроперидола (без сочетания с
другими препаратами) не вызывают депрессии дыхания: наоборот препарат
стимулирует реакцию системы дыхания на гипоксию. Хотя после премедикации
дроперидолом больные кажутся спокойными и безучастными, на самом деле они могут
испытывать чувство тревоги и страха. Поэтому премедикацию нельзя ограничивать
введением одного дроперидола.
Диазепам (валиум, седуксен, сибазон, реланиум). Относится к группе
бензодиазепинов. Доза для премедикации 0,2-0,5 мг/кг. Оказывает минимальное
влияние на сердечно-сосудистую систему и дыхание, обладает выраженным
седативным, анксиолитическим и противосудорожным эффектами. Однако в сочетании
с другими депрессантами или опиоидами может угнетать дыхательный центр.
Является одним из наиболее часто используемым средством для премедикации у
детей. Назначается за 30 минут до операции в дозе 0,1-0,3 мг/кг внутримышечно,
0,1-0,25 мг/кг перорально, 0.075 мг/кг - ректально. Как вариант премедикации на
столе, возможно внутривенное введение непосредственно перед операцией в дозе
0,1-0,15 мг/кг вместе с атропином.
Мидазолам (дормикум, флормидал).
Мидазолам является широко используемым в педиатрической анестезиологии препаратом.
Его использование позволяет быстро и эффективно успокоить ребенка и предотвратить психоэмоциональный стресс, связанный с отрывом от родителей.
Пероральное назначение мидазолама в дозе 0,5-0,75 мг/кг (с вишневым сиропом) обеспечивает седацию и снимает тревожное состояние к 20-30 минуте.
Рогипнол (флунитразепам). Производное бензодиазепина с седативным,
снотворным и противосудорожным действием.
Для профилактики аспирации:
- церукал - 0.15 мг/ кг в/в;
- циметидин - 3 мг/кг в/м.
Для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты:
- дроперидол в дозе 0.075 мг/кг в/в, лучше до индукции;
- лоразепам 0.01 мг/кг, лучше до индукции.