Хирургические методы лечения

Несмотря на ус­пе­хи кон­сер­ва­тив­ной те­ра­пии, не­ред­ко воз­ни­ка­ют ос­лож­не­ния, тре­бу­ющие ре­ше­ния о вы­бо­ре ме­то­да опе­ра­тив­но­го ле­че­ния. По­ка­за­ни­ем к опе­ра­тив­но­му ле­че­нию яв­ля­ет­ся боль, из­ну­ря­ющая боль­но­го, ата­ки пи­ело­неф­ри­та, ге­ма­ту­рия, гид­ро­неф­ро­ти­чес­кая тран­с­фор­ма­ция поч­ки. При ко­рал­ло­вид­ном неф­ро­ли­ти­азе к об­щеп­риз­нан­ным по­ка­за­ни­ям при­со­еди­ня­ет­ся прог­рес­сив­ное ухуд­ше­ние фун­к­ции по­чек. Вы­яв­лен­ный на ос­но­ва­нии би­охи­ми­чес­ких и ра­ди­о­им­му­но­ло­ги­чес­ких ме­то­дов пер­вич­ный ги­пер­па­ра­ти­ре­оз, яв­ля­ющий­ся од­ной из при­чин ко­рал­ло­вид­но­го неф­ро­ли­ти­аза, под­ле­жит обя­за­тель­ной хи­рур­ги­чес­кой кор­рек­ции пу­тем па­ра­ти­ре­о­идэк­то­мии. По­доб­ная так­ти­ка поз­во­ля­ет не толь­ко сни­зить час­то­ту пос­ле­ду­юще­го ре­ци­ди­ва кам­не­об­ра­зо­ва­ния, но и ста­би­ли­зи­ро­вать фун­к­цию по­чек. В ка­чес­т­ве про­фи­лак­ти­ки воз­мож­ных пос­ле­опе­ра­ци­он­ных ин­фек­ци­он­ных за­бо­ле­ва­ний мо­че­вы­во­дя­щих пу­тей по­ка­зан при­ем про­ти­во­мик­роб­ных пре­па­ра­тов ши­ро­ко­го спек­т­ра дей­ст­вия.

Технический прог­ресс поз­во­лил внед­рить в прак­ти­ку ме­то­ды дис­тан­ци­он­но­го дроб­ле­ния кам­ней­, из­в­ле­че­ния кам­ней раз­лич­ны­ми чрес­кож­ны­ми ме­то­да­ми. Дис­тан­ци­он­ная ли­тот­рип­сия ус­пеш­но при­ме­ня­ет­ся при кам­нях по­чек и мо­че­точ­ни­ков раз­ме­ра­ми до 25 мм. При по­ка­за­ни­ях пе­ред ДЛТ воз­мож­но вы­пол­не­ние ка­те­те­ри­за­ции поч­ки, ус­та­нов­ка мо­че­точ­ни­ко­во­го стен­та или пун­к­ци­он­ной неф­рос­то­мы. В прак­ти­ке ис­поль­зу­ют­ся нес­коль­ко ти­пов ли­тот­рип­то­ров, раз­ли­ча­ющих­ся по спо­со­бу ге­не­ра­ции удар­ной вол­ны: элек­т­ро­маг­нит­ный ("Ли­тос­тар", "Мо­ду­лит"), элек­т­ри­чес­кий раз­ряд (Дор­нье, "Урат-П") с при­ме­не­ни­ем пьезок­рис­тал­лов (пьезо­лит), а так­же по спо­со­бу на­ве­де­ния на ка­мень с при­ме­не­ни­ем рен­т­ге­нов­с­ко­го из­лу­ча­те­ля и уль­т­раз­ву­ко­вой ус­та­нов­ки. Быс­т­рое и ши­ро­кое рас­п­рос­т­ра­не­ние этот ме­тод по­лу­чил за счет не­ин­ва­зив­нос­ти и эф­фек­тив­нос­ти раз­ру­ше­ния мо­че­вых кам­ней до час­тиц, спо­соб­ных к са­мос­то­ятель­но­му от­хож­де­нию. Проб­ле­ма изу­че­ния и зна­ния хи­ми­чес­ко­го сос­та­ва мо­че­вых кам­ней с внед­ре­ни­ем ДЛТ при­об­ре­ла боль­шое зна­че­ние. Пос­коль­ку ДЛТ осу­щес­т­в­ля­ет лишь раз­ру­ше­ние кам­ня в поч­ке, то на­ибо­лее от­вет­с­т­вен­ным яв­ля­ет­ся пе­ри­од са­мос­то­ятель­но­го от­хож­де­ния фраг­мен­тов, ког­да наб­лю­да­ют­ся пе­ри­оды на­ру­ше­ния пас­са­жа мо­чи из поч­ки, под­вер­г­шей­ся воз­дей­ст­вию удар­ных волн. Ос­нов­ны­ми ме­то­да­ми дре­ни­ро­ва­ния, ис­поль­зу­емы­ми в прак­ти­ке при ДЛТ, яв­ля­ют­ся: чрес­кож­ная пун­к­ци­он­ноя неф­рос­то­мия под УЗИ-на­ве­де­ни­ем, ус­та­нов­ка внут­рен­не­го стен­та, ка­те­те­ри­за­ция поч­ки. Нес­мот­ря на эф­фек­тив­ность и ма­лую трав­ма­тич­ность ме­то­да, су­щес­т­ву­ет ряд тех­ни­чес­ких и ме­ди­цин­с­ких про­ти­во­по­ка­за­ний. К тех­ни­чес­ким от­но­сят­ся: на­ли­чие у боль­но­го из­бы­точ­ной мас­сы те­ла (бо­лее 100 кг), ли­бо та­кое рас­по­ло­же­ние кам­ня, ко­то­рое не поз­во­ля­ет вы­вес­ти его в фо­кус удар­ной вол­ны. К ме­ди­цин­с­ким про­ти­во­по­ка­за­ни­ям от­но­сят­ся: на­ру­ше­ние свер­ты­ва­ющей сис­те­мы кро­ви (ги­по­ко­агу­ля­ция), на­ру­ше­ние сер­деч­ной де­ятель­нос­ти (мер­ца­тель­ная арит­мия, ис­кус­ствен­ный во­ди­тель рит­ма, на­ли­чие сер­деч­но-ле­гоч­ной не­дос­та­точ­нос­ти), на­ли­чие кам­ней в ча­шеч­ках, не вы­зы­ва­ющих бо­ли; сни­же­ние фун­к­ции поч­ки бо­лее чем на 50 %. Осо­бое мес­то в ле­че­нии этой груп­пы боль­ных за­ни­ма­ет кон­так­т­ная неф­ро­ли­тот­рип­сия и неф­ро­ли­то­ла­пак­сия, уре­те­рос­ко­пия и уре­те­ро­ли­тот­рип­сия. Эти ме­то­ды ши­ро­ко внед­ре­ны в прак­ти­ку, лег­ко пе­ре­но­сят­ся боль­ны­ми, име­ют не­боль­шое ко­ли­чес­т­во ос­лож­не­ний­, сок­ра­ща­ют срок нет­ру­дос­по­соб­нос­ти. Рас­ши­ре­ны по­ка­за­ния к пер­ку­тан­ной неф­ро­ли­тот­рип­сии при ко­рал­ло­вид­ном неф­ро­ли­ти­азе, ког­да нет обос­т­ре­ния пи­ело­неф­ри­та и фун­к­ция поч­ки сни­же­на не бо­лее чем на 50 %. Нес­мот­ря на ши­ро­кое внед­ре­ние ДЛТ, ос­та­ет­ся груп­па боль­ных, ко­то­рым по­ка­за­но от­к­ры­тое опе­ра­тив­ное вме­ша­тель­с­т­во. Это в ос­нов­ном боль­ные с обос­т­ре­ни­ем хро­ни­чес­ко­го пи­ело­неф­ри­та, ге­ма­ту­ри­ей и с ко­рал­ло­вид­ны­ми кам­ня­ми. В ос­нов­ном вы­пол­ня­ют­ся пи­ело­ли­то­то­мия (пе­ред­няя, ниж­няя, зад­няя), при боль­ших ко­рал­ло­вид­ных кам­нях - пи­ело­неф­ро­ли­то­то­мия. Опе­ра­ции при по­ка­за­ни­ях за­кан­чи­ва­ют­ся дре­ни­ро­ва­ни­ем поч­ки (пи­ело- или неф­рос­то­мия). При пи­онеф­ро­зе и по­те­ри фун­к­ции поч­ки бо­лее чем на 70 - 80 % вы­пол­ня­ет­ся неф­рэк­то­мия. Кам­ни мо­че­точ­ни­ков в 75 - 80 % слу­ча­ев пос­ле кон­сер­ва­тив­ных ме­роп­ри­ятий­, нап­рав­лен­ных на уси­ле­ние мо­то­ри­ки мо­че­точ­ни­ка, при­ема спаз­мо­ли­ти­чес­ких средств от­хо­дят са­мос­то­ятель­но [20, 21]. Сов­ре­мен­ные хи­рур­ги­чес­кие ме­то­ды дес­т­рук­ции и эли­ми­на­ции кам­ней по­чек пред­с­тав­ля­ют со­бой боль­шой от­дель­ный раз­дел сов­ре­мен­ной уро­ло­гии и в дан­ной мо­ног­ра­фии под­роб­но не рас­смат­ри­ва­ют­ся.

Консервативная терапия

Консервативная те­ра­пия не рас­смат­ри­ва­ет­ся как аль­тер­на­ти­ва уда­ле­нию кам­ня од­ним из сов­ре­мен­ных ме­то­дов опе­ра­тив­но­го ле­че­ния: пер­ку­тан­ная неф­ро­ли­тот­рип­сия, дис­тан­ци­он­ная ли­тот­рип­сия, от­к­ры­тое опе­ра­тив­ное ле­че­ние. Кон­сер­ва­тив­ная те­ра­пия, дли­тель­ность ко­то­рой оп­ре­де­ля­ет­ся ин­ди­ви­ду­аль­но, яв­ля­ет­ся од­ним из эта­пов в ком­п­лек­с­ном ле­че­нии боль­но­го.

В кон­сер­ва­тив­ной те­ра­пии вы­де­ля­ют сле­ду­ющие нап­рав­ле­ния:

выявление и кор­рек­ция ме­та­бо­ли­чес­ких на­ру­ше­ний­;

противовоспалительная те­ра­пия;

воздействие на ор­ган­ную ге­мо­ди­на­ми­ку.