ЗАНЯТИЕ №9
Продолжительность занятия – 4 часа.
Цель занятия: рассмотреть биполярное аффективное расстройство как вариант расстройств настроения. Ознакомить студентов со всем классом расстройств настроения, современными особенностями проявления и течения аффективных расстройств, дать диагностические критерии по МКБ-10 и DSM-IV. Рассмотреть проблемы социально опасного и суицидального поведения в рамках аффективных расстройств. Ознакомить с принципами лечения маниакального, депрессивного, смешанного эпизодов и коррекции в периоды ремиссии.
План занятия:
1. Тестовый опрос.
2. Вводная часть (историческая справка, вопросы этиологии, актуальность проблемы, распространённость расстройства, социальные аспекты).
3. Определение биполярного аффективного расстройства, рекуррентного депрессивного расстройства, дистимии, циклотимии.
4. Диагностические критерии по МКБ-10 и DSM-IV.
5. Дополнительные признаки маниакального, депрессивного и смешанного эпизодов.
6. Варианты течения аффективных расстройств.
7. Социально опасное и суицидальное поведение в рамках аффективных расстройств.
8. Принципы лечения в острый период (маниакальный, депрессивный, смешанный эпизод), коррекционные мероприятия в периоды ремиссии.
Наглядные пособия по теме: учебные таблицы, методические рекомендации по теме: «Аффективные расстройства».
Практическая часть: демонстрация больных.
Настроение характеризует внутреннее эмоциональное состояние субъекта; аффект – его внешнее выражение. Существует ряд патологических нарушений настроения и аффекта, наиболее серьёзными из которых являются расстройства настроения в виде депрессии и мании.
Настроение может быть нормальным, приподнятым или депрессивным. Диапазон колебаний настроения в норме очень велик и согласуется с окружающей человека ситуацией (обстановкой). Здоровый человек обладает большим набором способов выражения аффекта и чувствует себя в силе в определённой степени управлять своим настроением и аффектами.
Расстройства настроения представляют собой группу клинических состояний, характеризующихся нарушением настроения, потерей способности контролировать свои аффекты и субъективным ощущением тяжёлых страданий или безоблачного счастья. Пациенты с приподнятым настроением обнаруживают экспансивность, полёт идей, у них наблюдается уменьшение времени сна, повышение самооценки и наличине грандиозных идей. У пациентов с депрессивным настроением отмечаются снижение энергичности и интереса к жизни, чувство вины. Они испытывают трудности при необходимости сосредоточиться, теряют аппетит и имеют мысли о смерти или о самоубийстве. Другие признаки и симптомы включают изменения уровня активности, когнитивных способностей, речи и вегетативных функций, сексуальной активности и других биологических ритмов. Эти изменения приводят к нарушению межличностных и социальных отношений, а также профессиональной деятельности. Заманчиво рассматривать расстройства настроения на одном континууме с нормальными колебаниями настроения, однако, пациенты часто говорят, что их состояние качественно отличается от нормы, хотя эту разницу им трудно выразить словами.
Пациентам, которые страдают только тяжёлыми депрессиями, ставится диагноз депрессивного расстройства (Депрессивный эпизод или Рекуррентное депрессивное расстройство по МКБ-10; Major Depression по DSM-IV). Пациенты, у которых отмечаются как маниакальные, так и депрессивные эпизоды, и пациенты только с маниакальными проявлениями, рассматриваются как имеющие биполярные нарушения (Биполярное аффективное расстройство по МКБ-10; Bipolar Disorders по DSM-IV). К расстройствам настроения относятся ещё три категории – гипомания, циклотимия и дистимия, описанные в классификациях. Гипомания представляет собой нарушение настроения, как правило, меньшее по силе, чем мания, которое не отвечает всем диагностическим критериям для маниакального эпизода. Циклотимия и дистимия относятся к хроническим расстройствам настроения по МКБ-10, в DSM-IV они представляют клинически менее тяжёлые формы биполярных нарушений и тяжёлой депрессии соответственно.
Прежде чем приступить к описанию собственно аффективных нарушений, хотелось бы обратить внимание на использование термина депрессия в более широком смысле. Слово депрессия мы используем в повседневной речи, имея в виду чувства уныния или печали, возникающие в ответ на какие то события нашей жизни. В этом контексте слово депрессия употребляется для определения чувства или симптома, но не заболевания. То есть наблюдается ситуация, сходная с употреблением слова «кашель», когда нужно сказать, что с человеком случилось что-то, а не указать диагноз. Кашель может быть нормальной реакцией на присутствие какого-то раздражающего вещества в воздухе, например, дыма. Это может быть нервная привычка, следствие инфекции верхних дыхательных путей или симптом какого-то серьёзного заболевания лёгких, например туберкулёза или рака. То же и с депрессией. Этот симптом может служить показателем давления, оказываемого на человека окружающей средой, но может указывать и на более глубокие внутренние нарушения функционирования. То есть в разговоре с пациентом желательно избегать использования терминов депрессия или депрессивное заболевание, поскольку немедленно возникает реакция типа: «Но у меня нет причин для депрессии». Хотя если у пациента болит живот и есть подозрение на аппендицит, он не скажет: «Но у меня нет причин для аппендицита».
Таким образом, мы можем классифицировать депрессию как симптом, проявляющийся как (1) реакция здорового человека на стресс, вызванный его окружением, например, реакция на тяжёлую утрату, (2) гиперреакция невротической личности на те стрессы, с которыми другие люди обычно справляются, (3) симптом, связанный с другими органическими расстройствами или заболеванием организма общего характера, в частности с аномалиями гормональной системы или метаболизма, и (4) частый и широко распространённый симптом при аффективных расстройствах как монополярного, так и биполярного типа (М.Хезлем, 1998). Именно о последней группе расстройств и пойдёт речь далее.
История
Сведения о депрессиях сохранились с древних времён, и описание случаев, которые мы называем расстройствами настроения, можно обнаружить во многих античных документах.
Термины мания и меланхолия ведут начало со времён Гиппократа; однако их нозологическое значение не совпало с тем, которое они получили позднее: под манией долгое время подразумевалось всякое душевное расстройство с выраженным состоянием психомоторного возбуждения, а под меланхолией – любое душевное заболевание, сопровождавшееся явлениями душевного угнетения и тоски, а также двигательной заторможенности и неподвижности. Более чёткое обособление этих клинических форм началось с I-II в. н. э., со времени Аретея Каппадокийского, который дал не только более точное и яркое их описание, но и высказал мнение об их общности и родстве между собой.
В 1854 г. Жюль Фальре описал состояние, названное Folie circulaire, при котором больной страдал чередованием депрессии и мании. Примерно в это же время другой французский психиатр Жюль Байарже описал состояние Folie a double, при котором больной впадает в глубокую депрессию и затем в ступорозное состояние, из которого, в конце концов, с трудом выходит. В 1882г. Карл Кальбаум, используя термин «циклотимия», описал манию и депрессию как стадии одной и той же болезни. Эмиль Крепилин в 1896 г., основываясь на знаниях французских и немецких психиатров прошлого, создал концепцию маниакально-депрессивного психоза, включающую критерии, большинство из которых используются психиатрами и в настоящее время для определения диагноза.
Почти 60 лет спустя, в 1957г., Леонгард подразделил МДП на биполярный (с маниакальными и депрессивными приступами) и монополярный (только с депрессивными или только с маниакальными приступами) типы.
Созданная Э. Крепелиным нозологическая система имела своей концептуальной основой господствовавшие на рубеже веков идеи монокаузализма и послужила толчком к изучению этиологии психических заболеваний, не увенчавшемуся существенными успехами. Постепенно выясняется несостоятельность попыток монокаузального понимания происхождения психических заболеваний, и всё большее распространение получают концепции мультифакториальной их обусловленности. В тот период депрессии подразделялись на реактивные и эндогенные.
В последние десятилетия отмечается отход от старого дихотомического подразделения рассматриваемых состояний. Всё чаще речь идёт о депрессии как об эндореактивном образовании – т. е. имеющем и конституциональную, и ситуационную природу.
В 60-е годы Е.С.Авербух, систематизируя и анализируя литературные сведения и собственные наблюдения, сделал вывод о взаимодействии во всех случаях депрессивных состояний эндо- и экзогенных факторов. Однако, степень их значимости широко варьирует, что позволило выделить две большие группы депрессий: реактивные (психогенные) и эндореактивные. В работах последних десятилетий продолжает развиваться концепция отсутствия принципиальных патогенетических границ между тяжёлыми реактивными депрессиями и, так называемыми, эндореактивными депрессиями (H. Weitbreht, 1967). Это нашло отражение и в последних классификациях (МКБ-10, DSM-IV).
Этиология
Этиологические теории расстройств настроения включают биологические (в том числе генетические) и психосоциальные гипотезы.
Как и в случае шизофрении, при аффективных расстройствах имеются явные свидетельства присутствия генетической предрасположенности, причём степень её различна для монополярной и биполярной групп – для последней характерно более сильное влияние генетического фактора. Установлено, что при этих заболеваниях генетический фактор играет роль у 12% пациентов, если учитывать их ближайших родственников. При рассмотрении братьев и сестёр эта цифра увеличивается до 15%, а в группе однояйцевых близнецов она возрастает до 80%. Эта цифра не зависит от того, воспитываются ли близнецы вместе или раздельно, а также не зависит от типа общества, вероисповедания или политического строя (М.Хезлем, 1998).
Биохимическим фактором развития заболевания является метаболизм моноаминов в мозге. Он важен, во-первых, для поддержания равновесия уровней соли и воды в клетке и снаружи клеточной мембраны. Фактором, обеспечивающим нормальное функционирование нервных клеток, является соотношение натрия и калия по обе стороны клеточной мембраны. При рассматриваемых заболеваниях обнаружено повышение внутриклеточного содержания натрия до 50%, и этого оказывается достаточно для расстройства функционирования клеток в ключевых областях лимбической системы. Во-вторых, обнаружены изменения в синапсах определённых участков мозга, которые связаны с эмоциями – особенно там, где работают рецепторы дофамина. Химический медиатор либо слишком быстро распадается, либо производится в недостаточном количестве. Использование антидепрессантов и является попыткой улучшить функционирование катехоламинов в этих точках.
Это лишь упрощённое описание той структуры метаболизма головного мозга, которая на самом деле гораздо сложнее и включает такие моноамины, как норадреналин, серотонин, дофамин и ещё некоторые соединения, открытые в последнее время.
В работах, касающихся нарушений нейроэндокринной регуляции, наиболее часто описываются отклонения по лимбико-гипоталямо-питуитарно-адреналовой оси (LHPA). Обнаружение факта, что у некоторых депрессивных больных имеет место гиперсекреция кортизола, используется в тесте дексаметазонового подавления (дексаметазон является экзогенным стероидом, который подавляет уровень кортизола крови). Нарушение DST, наблюдающееся приблизительно у 50% депрессивных больных, указывает на гиперактивность оси LHPA. DST не является специфическим для депрессии, он может быть нарушен у пациентов с обсессивно-компульсивными нарушениями, расстройствами пищеварения, органическими поражениями головного мозга и при других патологических состояниях.
У 25% пациентов с депрессией снижена секреция ТТГ в ответ на введение тиролиберина; есть данные о том, что у женщин такой патологический тиролибериновый тест связан с суицидальными намерениями, двигательныв возбуждением и паническими приступами (Р. Шейдер, 1998).
Другие нейроэндокринные маркёры включают уменьшение ночной секреции мелатонина, понижение основного уровня фолликулостимулирующего гормона и гормона жёлтого тела, а также понижение тестостерона у мужчин.
Наконец, при депрессии наблюдаются нарушения сна (в том числе – короткий латентный период быстрого сна и повышение удельного веса быстрого сна в первую половину сна). Отмечаются пробуждения ранним утром и прерывистость сна с множественными пробуждениями среди ночи.
Нарушения в иммунной системе отмечаются при депрессии и при мании. Высказываются предположения, что депрессия есть нарушение хронобиологической регуляции.
Психоаналитические теории основаны на работах Фрейда и Абрахама. Фрейд полагал, что при меланхолии (в отличие от естественной скорби или горя) враждебность, ранее испытываемая к эмоционально значимому объекту (как правило родительской фигуре, проявляющей недостаточную или чрезмерную теплоту и внимание к ребёнку, что сопровождается страхом утраты этих отношений), переносится на собственное «Я», которое посредством интроекции вбирает в себя образ данного объекта. Известное выражение «гнев, обращённый внутрь», часто применяемое для объяснения депрессии, основано именно на взглядах Фрейда. Абрахам считал, что частые разочарования в детстве предрасполагают к развитию депрессии во взрослом возрасте в ответ на сходные психотравмирующие ситуации; при этом происходит регрессия «Эго».
Позже были сформулированы когнитивные теории депрессии, основанные на работах Бека и Эллиса. В соответствии с этими теориями, депрессия – это следствие иррационального или негативного мышления. Пациент становится жертвой самовнушения (иррациональных, «пораженческих» умозаключений, не соответствующих действительности). Типичный пример: «Поскольку я не совершенен во всём – я плохой».
В экспериментах, в которых животные подвергались повторным ударам электрического тока, от которых невозможно было избавиться, они, в конце концов, «сдавались» и прекращали попытки избежать дальнейших ударов. У людей, находящихся в состоянии депрессии, можно обнаружить сходное состояние беспомощности. Согласно теории научения, депрессия может уменьшиться, если пациент приобретёт чувство контроля над ситуацией и способность справиться с ней. Бихевиористские методы, включающие вознаграждение и положительное подкрепление, используются в этом направлении.
Клинические признаки, критерии диагностики.