Такой диагноз ставится в следующих случаях:
- если эти черты доминируют в течении последних двух недель Большого депрессивного эпизода;
- если в течение последних двух лет имеет место дистимическое расстройство;
- если присутствуют следующие признаки:
1. Реактивность настроения (например, настроение улучшается в ответ на действительные или потенциальные позитивные события).
2. Два или более симптома из следующих:
- значительное увеличение веса тела или повышение аппетита;
- гиперсомния;
- «свинцовый паралич» (т.е. ощущения тяжести, «наполненности свинцом» в
руках и ногах);
- устойчивый модус повышенной чувствительности к межперсональному общению
не ограничивающийся только периодами сниженного настроения, что приводит
к значительному нарушению социальной и трудовой активности.
3. Состояние не удовлетворяет одновременно критериям Большого депрессивного
эпизода с преобладанием меланхолических или кататонических черт.
Дистимия.
Многие годы к тем состояниям, которые сейчас называют дистимией, относили «невротическую депрессию» и «хроническую характерологическую депрессию». Однако у этих ранее выделяемых расстройств не было чётких диагностических критериев. Критерии для постановки диагноза дистимии по DSM-IV, следующие:
Подавленное настроение (у детей и подростков – раздражительность) должно присутствовать большую часть дней в течение как минимум 2 лет (по свидетельству самого больного или окружающих). В течение этого времени не должно быть периодов хорошего настроения более двух месяцев. По крайне мере три из перечисленных ниже симптомов должны наблюдаться большую часть дня в период подавленного настроения; при этом должны быть исключены депрессивные, маниакальные и гипоманиакальные приступы. Симптомы не должны быть обусловлены наркотическими или лекарственными средствами, соматическими заболеваниями, или реакцией утраты.
1. Утомляемость или упадок сил.
2. Избегание общения.
3. Утрата интересов или чувства удовольствия от половой жизни или других обычно приятных видов деятельности.
4. Снижение самооценки, уверенности в себе, недовольство собой.
5. Ухудшение продуктивности на работе и в быту или успеваемости; уменьшение активности и разговорчивости.
6. Снижение концентрации внимания, нерешительность или ухудшение памяти.
7. Чувство безнадёжности, пессимизма или отчаяния.
8. Пессимистическая оценка будущего, чувство вины, постоянное «переживание» прошлых событий, чувство жалости к себе.
9. Раздражительность или гневливость.
Суицидальные намерения и психотические симптомы для неосложнённой дистимии нетипичны, однако могут наблюдаться при развитии на её фоне депрессивного приступа («двойная депрессия»).
Дистимию подразделяют на первичную (не обусловленную хроническими неаффективными расстройствами) и вторичную, а также на раннюю (начало заболевания до 21 года) и позднюю.
Течение монополярной депрессии. Примерно в 60% случаев приступ заканчивается за 6 месяцев. Из остальных пациентов примерно у 30% наступает ремиссия в течение последующих 6 месяцев. Если приступ длится более 18 месяцев, только в 10% ремиссия наступает в течение следующих 6 месяцев (Р.Шейдер, 1998). Таким образом, чем дольше на фоне лечения сохраняются симптомы депрессии, тем ниже вероятность выздоровления.
Обострением обычно называют ухудшение состояния во время текущего приступа, а рецидивом – новый приступ. Согласно мало обоснованной, но широко распространённой точке зрения, ухудшение в первые 6 месяцев ремиссии считается обострением, а в последующие – рецидивом.
Основные выводы, которые можно сделать из имеющихся клинических данных, следующие (Р.Шейдер, 1998): 1) примерно в 50% случаев после первого депрессивного приступа в дальнейшем развивается, по меньшей мере, ещё один приступ; 2) вероятность ещё одного приступа после двух и более перенесённых – 75%; 3) несмотря на то, что каждый отдельный приступ обычно хорошо поддаётся терапии, примерно у 30% отмечается неполное выздоровление и примерно у 20% - хроническое течение. Анамнестические, психосоциальные и биологические факторы риска рецидивирующего течения монополярной депрессии приведены в таблице 1 (Р.Шейдер, 1998).
Таблица 1: Факторы риска рецидива депрессии.
Клинические. Психосоциальные. Биологические.
Обострения или рецидивы Семейные конфликты. Постоянно патологический
в анамнезе. Отсутствие психологической Сниженный латентный
Тяжёлый приступ. поддержки. период быстрого сна.
Сочетание депрессии с Сниженная устойчивость
дистимией (двойная к стрессу.
депрессия).
Сочетание депрессии с
психическим расстройством,
не относящимся к аффективным.
Биполярное расстройство
Биполярное расстройство I типа по DSM-IV – это вариант биполярного расстройства, при котором у пациента был хотя бы один маниакальный эпизод. В то же время заболевание в виде исключительно маниакальных приступов (без депрессивных, гипоманиакальных или смешанных) встречается крайне редко.
Диагностические критерии маниакального приступа по DSM-IV:
Приподнятое настроение или раздражительность в сочетании, по меньшей мере, с тремя (четырьмя при наличии лишь раздражительности) из перечисленных ниже симптомов должно сохраняться постоянно в течение недели или дольше. Симптоматика должна быть достаточно выраженной, чтобы приводить к явным нарушениям поведения или к таким действиям, которые из-за опасности для пациента и окружающих должны пресекаться. Состояние пациента не должно быть обусловлено соматическими заболеваниями, употреблением психоактивными веществами или лечением (антидепрессантами, ЭСТ, кортикостероидами).
1. Повышенная самоуверенность и самооценка, идеи величия и преувеличенное ощущение собственной значимости.
2. Укорочение сна (для ощущения полноценного отдыха достаточно 2-3 часа).
3. Ускорение речи, необычная разговорчивость или постоянная потребность говорить.
4. Скачки мыслей с субъективным ощущением ускоренного мышления, переполнения мыслями, их нагромождения.
5. Сниженная концентрация внимания (лёгкая переключаемость на незначительные раздражители).
6. Усиление целенаправленной деятельности (в учёбе, на работе, повышение половой активности); ощущение прилива энергии или психомоторное возбуждение.
7. Чрезмерная гедоническая направленность, часто приводящая к нежелательным последствиям (например, неограниченные, импульсивные, экстравагантные, нерациональные траты, сексуальная неразборчивость).
До 50% маниакальных приступов сопровождаются психотической симптоматикой. Бред и нарушения поведения могут быть как голотимными, то есть соответствующими аффекту, так и неголотимными. Определить соответствие характера бреда аффекту бывает трудно, так как можно по-разному трактовать высказывания пациента.
При маниакальном состоянии пациенты бывают склонны к шуткам. Зачастую их юмор заразителен, но бывает едким и злым. Пациенты обычно назойливы, напористы и отличаются неустойчивым настроением, некоторые – агрессивны. Агрессия, как правило, наблюдается при особой выраженности симптомов у нелеченных пациентов либо в результате нерпавильной оценки ситуации (ложное восприятие намерений окружающих в шумной, многолюдной или иной беспокойной обстановке).
Биполярное расстройство II типа по DSM-IV – это вариант биполярного расстройства, при котором был хотя бы один депрессивный и один гипоманиакальный эпизод, но ни одного маниакального или смешанного приступа.
Диагностические критерии гипоманиакального приступа по DSM-IV:
Приподнятое настроение или раздражительность в сочетании по меньшей мере с тремя (четырьмя при наличии лишь раздражительности) из перечисленных ниже симптомов должно сохраняться постоянно в течение четырёх дней или более и отличаться от обычного для данного человека настроения в нормальном состоянии (не в период депрессии). Изменение настроения должно: 1) сказываться на поведении, но не настолько, чтобы вызвать его явное нарушение или потребовать госпитализации; 2) быть заметным окружающим и 3) не быть обусловлено соматическим состоянием, употреблением психоактивных веществ, или лечением (антидепрессантами, ЭСТ, кортикостероидами).
1. Повышенная самоуверенность и самооценка, идеи величия и преувеличенное ощущение собственной значимости.
2. Укорочение сна (для ощущения полноценного отдыха достаточно 1-3 часа).
3. Ускорение речи, необычная разговорчивость или постоянная потребность говорить.
4. Скачка мыслей с субъективным ощущением ускоренного мышления, переполнения мыслями, их нагромождения.
5. Снижение концентрации внимания (лёгкая переключаемость на незначительные раздражители).
6. Усиление целенаправленной деятельности (в учёбе, на работе, повышение половой активности); ощущение прилива энергии или психомоторное возбуждение.
7. Чрезмерная гедоническая направленность, часто приводящая к нежелательным последствиям (например, неограниченные, импульсивные, экстравагантные, нерациональные траты; сексуальная неразборчивость).
Как видно из изложенного, диагностические критерии для гипоманиакального приступа в сущности такие же, как и для маниакального эпизода, но подъём настроения или раздражительность в этом состоянии не столь выражены, как при мании, поэтому поведение пациентов менее постоянно и предсказуемо. Лечение нередко безуспешно. Большинству пациентов нравится гипоманиакальное состояние – в частности, чувство свободы, творческий подъём, повышенная продуктивность. Их поведение редко бывает настолько невыносимым или опасным, чтобы вопрос о лечении ставился окружающими.
Диагностические критерии депрессивного приступа при биполярном расстройстве такие же, как и при монополярной депрессии (см. выше). Но есть некоторые отличия депрессии при биполярном расстройстве и при депрессивном расстройстве: в частности 1) при биполярном расстройстве приступы начинаются в более молодом возрасте; 2) они менее продолжительны; 3) чаще сопровождаются гиперсомнией; 4) лучше поддаются лечению препаратами лития; 5) чаще возникают осенью и зимой (Р.Шейдер, 1998).
К смешанным маниакально-депрессивным приступам относятся состояния, соответствующие критериям как мании, так и депрессии и длящиеся более 7 дней. Многие авторы считают, что эти состояния сходны с так называемой гневливой манией. Появление смешанных приступов возможно на любом этапе заболевания, и прогноз при этих приступах хуже.
Циклотимия.
Циклотимией считают состояние ранее именовавшееся «циклотимической психопатией». В современных классификациях циклотимия отнесена к категории расстройств настроения во многом по той причине, что она чаще встречается среди родственников больных биполярным расстройством, чем среди родственников здоровых лиц или имеющих монополярную депрессию.
Диагностические критерии циклотимии включают частые приступы подавленного настроения (включая ангедонию), чередующиеся с приступами, при которых поведение или состояние отвечают некоторым критериям гипоманиакальных, в течение не менее двух лет. Эти критерии произвольны, а временной критерий создаёт особые сложности. Например, если у пациента в течение года отмечались умеренные перепады настроения, то ему, скорее всего, уже можно было бы поставить диагноз циклотимии, но необходимый двухгодичный период ещё не прошёл. С другой стороны, у части пациентов, чьё состояние соответствует критериям циклотимии, впоследствии развивается типичное биполярное расстройство. В DSM-IV нет указаний на то, что приступы должны быть такими частыми или тяжёлыми, чтобы препятствовать социальной адаптации.
Течение биполярного расстройства. В большинстве случаев первый приступ развивается в возрасте 15-24 лет; средний возраст начала заболевания – 21 год (при монополярной депрессии – 27 лет). Между первым и вторым приступами нередко бывают ремиссии до 3-5 лет, далее они становятся всё короче. Некоторые авторы указывают на несколько большую распространённость биполярного расстройства с маниакальными приступами по сравнению с биполярным расстройством с гипоманиакальными приступами (0,8% и 0,5% соответственно). Частота маниакальных и гипоманиакальных приступов составляет 3% в год (Р. Шейдер, 1998). Вероятность заболевания биполярным расстройством в течении жизни – 1,2% (для монополярной депрессии – 4,4%).
Лечение.