ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ.
ЭКГ от 12.10.2011:
Заключение: синусовая тахикардия с ЧСС 91 уд/мин, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Рентгеноскопия от 12.10.2011:
Акт глотания не нарушен, пищевод свободно проходим для бариевой взвеси, не изменен. Желудок отклонен кзади, к диафрагме прилежит тело желудка. Складки слизистой сохранены во всех отделах, кроме задне-медиальной стенки тела желудка, где обращает на себя внимание выровненность, сглаженность контуров (уровень верхней и средней трети тела). Инф. Поражение – (?). Перистальтика отчетливо прослеживается.
ФГДС от 12.10.2001:
Заключение: язвенный дефект по задней стенке на уровне верхней и средней трети тела желудка с инфильтративными изменениями в краях, которые распространяются на субкардию.
КТ от 05.10.11:
Заключение: Гепатомегалия. Признаки жировой дистрофии печени. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Увеличение лимфоузла в области ворот печени и парагастральных лимфоузлов. Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника.
ЗАКЛЮЧЕНИЯ ВРАЧЕЙ-КОНСУЛЬТАНТОВ:
Консультация терапевта от 14.10.2011:
Заключение: Гипертоническая болезнь II ст., риск 3. На момент осмотра противопоказаний к операции нет.
Рекомендации: при необходимости возможно добавление к терапии антигипертензивных средств (энап 5 мг х2р/д).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Дифференциальную диагностику проводят с язвенной болезнью, полипами, лимфомой, саркомой желудка, с перигастральными опухолями, прорастающими в желудок.
· Язвенная болезнь желудка. Клиническая, рентгенологическая и макроскопическая картина сходна. Наиболее частые проявления – боль в эпигастральной области и кровотечение. Для исключения злокачественного характера язвы необходима множественная биопсия по краю дефекта и из дна язвы. В связи с возможностью диагностической ошибки при отрицательном результате биопсии целесообразна повторная ЭГДС и биопсия через 8-12 недель после установления диагноза язвенной болезни. Необходимо учитывать возможность заживления злокачественной язвы на фоне противоязвенной терапии.
· Полипы желудка широко распространены в популяции. Высоким потерциалом к злокачественной трансформации обладают лишь аденоматозные полипы. Размер полипов варьирует от небольшого выбухания до крупных полипоидных масс, имитирующих рак желудка. Полипы редко проявляются клинически, их, как правило, случайно обнаруживают при ЭГДС или рентгенологическом исследовании. Крупные полипы желудка подлежат эндоскопическому удалению с гистологическим исследованием.
· Лимфома желудка имеет сходную с раком клиническую, рентгенологическую и макроскопическую картину. Симптомв заболевания: общая слабость, утомляемость, боли в эпигастрии, чувство быстрого насыщения, анорексия. Характерная особенность клинического течения лимфомы желудка – удовлетворительное общее состояние больного при наличии обширного опухолевого поражения с массивным лимфогенным распространением. Для верификации диагноза лимфомы и ее иммунофенотипирования необходимы глубокая биопсия и иммуногистохимическое исследование. Наиболее часто лимфома желудка представлена В-клеточной лимфомой. При невозможности верификации материала из желудка исследуют биоптаты регионарных лимфатических узлов. По показаниями прибегают к диагностической лапароскопии или оперативной биопсии желудка.
· Саркома желудка обычно представлена лейосмиосаркомой, занимающей переднюю или заднюю стенку органа. Характерен медленный рост, изъязвления и кровоточивость. Поражение регионарных лимфатических узлов наблюдается редко. Для верификации диагноза необходима биопсия.
· Перигастральные опухоли, прорастающие в желудок. В стенку желудка могут врастать опухоли поджелудочной железы, печени, НЗО, а также метастазы (из сальника, лимфатических узлов). При ЭГДС слизистая обочлочка желудка, как правило, не изменена, видны признаки врастания извне. Диагноз ставят на основании результатов УЗИ и КТ с учетом анамнеза и клинической картины. С целью морфологической верификации выполняют пункцию под контролем УЗИ.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
На основании данных, полученных в ходе объективного обследования, лабораторной и инструментальной диагностики, можно сделать вывод, что у больного рак желудка.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Основной: рак желудка
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II ст. риск 3.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.
Диагноз «рак желудка» поставлен на основании полученных анамнестических, объективных и лабораторно-инструментальных данных. При опросе больной обратил внимание на ноющие боли умеренной интенсивности в эпигастральной области, купирующиеся приемом пищи. Была заподозрена патология пищеварительной системы, в частности желудка. С целью выяснения диагноза была выполнена компьютерная томография, на которой был обнаружен объемный лимфоузел в области печени и увеличение парагастральных лимфоузлов. Был предположен опухолевый характер патологии. Для окончательного определения диагноза была назначена ФГДС, по итогам которой определился язвенный дефект по задней стенке на уровне верхней и средней трети тела желудка с инфильтративными изменениями в краях, которые распространяются на субкардию. Однако, главным критерием постановки диагноза является биопсия, выполненная при ФГДС. При изучении характера биоптата получено заключение, что у больного перстневидно-клеточный рак желудка.
ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Единственным радикальным методом лечения при раке желудка остается хирургический.Химиотерапия и лучевое лечение как самостоятельные методы применяются только при противопоказаниях к операции.
Противопоказанием к радикальному хирургическому лечению является рака желудка IV стадии. Отказать больному в операции только на основании формального диагноза сопутствующего заболевания недопустимо. Снизить риск вмешательства у подобных больных следует с помощью активной предоперационной терапевтической подготовки.
Объем операции выбирается индивидуально с учетом локализации, распространенности и стадии рака желудка, а также общего состояния больного.
Обычно выполняется один из трех основных типов радикальных оперативных вмешательств:
1) дистальная субтотальная резекция желудка;
2) проксимальная субтотальная резекция желудка;
3) гастрэктомия.
У данного больного предпочтительней выполнить тотальную гастрэктомию в связи со злокачественностью опухолевого процесса и метастазированием в парагастральные лимфатические узлы. Операционным доступом следует избрать верхне-срединную лапаротомию для того, чтобы можно было провести полную ревизию органов брюшной полости. В связи с отсутствием противопоказаний, предпочтителен эндотрахеальный наркоз.
Показания к паллиативным операциям возникают при осложнениях, вызванных неоперабельной опухолью. При стенозе привратника накладывается гастроэнтероанастомоз; тяжелая дисфагия при раке кардиального отдела желудка вынуждает прибегать к гастростомии для питания больного, а также пытаться реканализировать опухоль лазером через эндоскоп или установить пищеводно-желудочный эндопротез.
Ближайшие результаты хирургического лечения рака желудка зависят от объема операции и общего состояния больного. Послеоперационная летальность в среднем составляет 10—17%. Отдаленные результаты после операции во многом зависят от стадии заболевания и гистологического строения опухоли. Так, 5-летняя выживаемость равна приблизительно 95% при раке в пределах слизистой оболочки, падает до 50% при распространении опухоли на мышечный слой и до 8—20% при вовлечении в процесс серозной оболочки. Более неблагоприятен прогноз при недифференцированном раке и скирре. Средняя продолжительность жизни больных, которым не удалось выполнить радикальную операцию из-за далеко зашедшего процесса, составляет 7,6 мес.
Лучевая терапия как самостоятельный вид лечения рака желудка малоэффективна. В некоторых случаях применяют лучевую терапию с помощью источников высоких энергий при раке кардии у неоперабельных больных. В 1/3 случаев после облучения происходит временное уменьшение опухоли и улучшение проходимости кардии.
Химиотерапию в чистом виде применяют только при неоперабельных формах рака. Попытки продлить жизнь этих больных с помощью полнили монохимиотерапии показали эффективность 5-фторурацила и фторафура. 5-Фторурацил вводят внутривенно из расчета 15 мг/кг через день в суммарной дозе на курс лечения 4—5 г. Фторафур назначают по 30 мг/кг внутривенно или внутрь, рекомендуется суточную дозу делить на 2 приема, ориентировочная суммарная доза — 20—30 г. Повторные курсы химиотерапии проводят через 4—6 нед.
Наибольший положительный эффект достигается в сочетании всех перечисленных методов лечения.