Южно-Уральский Государственный Медицинский Университет
История болезни
Выполнила:
Студентка 608 группы
Александрова Екатерина
Андреевна
Руководитель:
Павленко Павел
Павлович
Г.
Паспортная часть
Ф.И.О. Быков Владислав Алексеевич
Возраст – 61 года
Пол – мужской
Профессия – слесарь - механик
Диагноз направившего учреждения: Двухсторонняя паховая грыжа
Дата курации: 29.09.14
Жалобы
На грыжевые выпячивания в правой и левой паховой области. Боль жгучего характера, усиливающуюся при ходьбе и нагрузках.
Anamnesis morbi
Считает себя больным около года, когда появились грыжевые выпячивания в паховой области, около трех месяцев назад появились боли, больше справа. Направлена на консультацию к хирургу в ЧОКБ. Поступил в плановом порядке для оперативного лечения.
Anamnesis vitae
Родился в г. Троицке. Рос и развивался не отставая от сверстников, в хороших социально-бытовых условиях. Получил среднее образование. Работал слесарем. В детстве отмечает редкие ОРВИ, ангины.
Женат, имеет сына, по словам больного, здорова.
Курение отрицает. Алкоголем не злоупотребляет
Туберкулез, сифилис отрицает.
Травм, гемотрансфузий не проводилось.
Операции- удаление полипа прямой кишки эндоскопически 5 лет назад
Аллергический анамнез не отягащен.
STATUS PRESENS COMMUNIS.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного в постели активное. Нормастеническое телосложения. Температура тела 36,7 0С.
Кожные покровы чистые, умеренно влажные, обычной окраски. Тургур кожи нормальный. Ногти на руках и ногах имеют овальную форму, блестящие, без исчерченности и повреждений. Конъюнктивы и слизистая рта розовые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена по телу равномерно. Шейные, подмышечные, подколенные лимфоузлы не пальпируются. Мышцы развиты умеренно, тонус в пределах физиологической нормы, сила достаточная. Мышцы пальпаторно безболезненны. Скелет развит пропорционально. Ребра, кости конечностей и черепа не изменены.
|
|
При ощупывании и поколачивание поверхность костей ровная, гладкая, безболезненная. Суставы внешне не изменены, движения в них в полном объеме. Конфигурация нормальная, пальпаторно безболезненны, шумы при движении отсутствуют.
Дыхание через нос. ЧДД=18/мин. Экскурсия грудной клетки 8 см. Грудной тип дыхания. Грудная клетка нормостеническая. Эпигастральный угол 90 градусов. Направление ребер умеренное, косо вниз. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Эластичность грудной клетки умеренная. Голосовое дрожание одинаково проводится в симметричные участки грудной клетки. Перкуторный звук ясный, легочный, одинаковый на симметричных участках обеих легких.
Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии 6 см. Дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок не виден, при пальпации в V межреберье, кнутри на 1см от левой среднеключичной линии, положительный, площадью 4 кв.см, нормальной высоты и силы. Дрожание над областью верхушки, мечевидным отростком, основанием сердца, во 2 межреберье слева и справа у грудины и в области абсолютной тупости сердца отсутствует.
Границы относительной сердечной тупости: правая - IV межреберье по правой окологрудинной линии; левая - на 1 см кнутри от левой линии в V межреберье; верхняя - III межреберье по левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка 5,7см. Поперечник сердца 13см. ЧСС = 74 уд/мин, АД = 110/70 мм.рт.ст. Тоны приглушены, звучные, ритм двухчленный, соотношение тонов правильное, расщепления и раздвоения тонов нет. Добавочные тоны и шумы не выслушиваются, акцента II тона над легочными артериями и аортой нет. Пульс на лучевых артериях 80 уд/мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный, нормальный по форме.
|
|
Артерии на конечностях и шее не видны, пульсация их не визуализируется. Артериальная стенка плотноэластической консистенции, ровная, уплотнений не содержит, легко сжимаемая. Пальпация на артериях: височных, сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, большеберцовых и тыла стопы сохранена, величина пульсовой волны одинакова с обеих сторон. Пульсация брюшной аорты и дуги аорты не определяется. При аускультации сонных, подключичных, плечевых, локтевых, бедренных, подколенных артерий, а также дуги аорты и ее брюшного отдела шумы отсутствуют. Вены конечностей, шеи, передней брюшной стенки, груди умеренно выражены, не набухшие, без узловатости. Пальпаторно мягкие, безболезненные. Вены шеи не пульсируют (отрицательный венный пульс).
При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный. Перкуторный звук - тимпанит. При аускультации выслушивается умеренное количество перистальтических шумов. Область эпигастрия не выбухает. Контуры желудка не видны. В правой и левой паховой области грыжевые выпячивания, мягко-эластической консистенции, с права до 5 см в диаметре, в ширину до 3 см, при пальпации безболезненные, кожные покровы не изменены.
|
|
Печень. Область правого подреберья не выбухает. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см. Край печени не пальпируется, область пальпации безболезненная. Шум трения брюшины при аускультации печени отсутствует.
Селезенка. Левое подреберье не выбухает. Перкуторные размеры: длинник 8см, поперечник 6см. Край не пальпируется, область левого подреберья пальпаторно безболезненная.
Область почек не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются, область пальпации безболезненная.
Предварительный диагноз
Двухсторонняя паховая грыжа.
План обследования больного
· Общий анализ мочи
· Общий анализ крови
· Биохимический анализ крови
· Определение группы крови, резус фактора.
· Анализ кала
· коагулограмма
· УЗИ органов брюшной полости
· ЭКГ
· Анвлиз на ВИЧ, гепатиты.