Лекция №16
Группы препаратов:
· Рвотные и противорвотные
· Средства, влияющие на аппетит
· Желчегонные, гепатопротекторы
· Слабительные
· Средства, влияющие на секрецию желез желудка
· Средства заместительной терапии
· Антациды, гастропротекторы
Антисекреторные средства
Это средства, понижающие секрецию желез желудка; или понижающие выработку соляной кислоты париетальными клетками желудка.
Общие показания: гиперацидные состояния – гастрит, ЯБЖ и 12ПК, рефлюкс-эзофагит, с-м Золлингера-Эллисона (опухоль секретирующиех клеток желудка).
Сюда входят:
§ М-ХБ –
o атропин и его аналоги (блокатор М1; М2; М3 – ХР)- ксеростомия, мидриаз, паралич аккомодации, тахикардия и т.д.
Используются редко, иногда в острый период болезни, чтобы снять боль.
o Пирензепин (Гастрозепин) – блок М1-ХР. Т.к. действие избирательное, то побочных эффектов меньше. Но все равно противопоказан при гипертрофии простаты и глаукоме. Характерно гастроцитопротекторное действие, т.е. защищает слизистую желудка и улучшает ее кровоображение.
§ Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов –
o Циметидин (самый старый, и самый тяжелый препарат) – открыт в 1976г Блэком, получил нобелевскую премию.
~ Внутрь 4 р/сут, в/в (стационар!)
~ Повышает выработку пролактина, уменьшает выработку гонадотропных гормонов гипофиза à гинекомастия, галакторрея, импотенция, аменорея, снижение либидо, уменьшение объема спермы.
~ Гепатотоксичность, иМФП (ингибируте микросомальные ферменты печени) à параллельно назначенные ферменты способствуют отравлению.
~ Нейтропения, тромбоцитопения, анемия, агранулоцитоз.
~ Головная боль, депрессия, сонливость, диспепсия, аллергия – нейротоксичность.
~ Резкая отмена может привести к рецидиву язвы – синдром «отмены».
o Ранитидин (поновее) – Замтат (торговое)
~ Эффективнее, действие продолжительнее (12ч.) – вн., в\в, в\м.
~ Малотоксичен, не ингибирует МФП
~ Синдром отмены (постепенно отменять!)
~ Не влияет на пролактин, гормоны
~ Можно назначать параллельно с антацидами, гастропротекторами
o Фамотидин (Квамател) – вн, в\в
~ Более активен и менее токсичен
~ Курс лечения – до 2-3 месяцев
~ Противопоказания: беременность, лактация
o Низатидин (Аксид)
o Роксатидин (Роксан) – цитопротекторное действие.
Механизм действия:
Блок Н2-рецепторов париетальных клеток желудка à ингибирование АЦ à угнетение цАМФ в клетке à угнетение секреторного действия гистамина (снижается базальная секреция HCl, в ночное время, угнетение активация пепсина).
§ ИПП – ингибиторы протонной помпы (Н+\К+ АТФ-азы)
Протонная помпа – фермент, который обеспечивает секрецию соляной кислоты париетальными клетками желудка, связана с мембраной клетки. Осуществляет обмен протонов водорода на ионы калия. Высокая селективность, не действует в других органах.
~ Омепрозол (Омез, Лосек) – вн., в\в
~ Рабепразол (Париет) – вн., 1-2 р/сут 4-8 недель
Механизм действия:
ü ИПП – пролекарства
ü При рН – 1 à в сульфеновую кислоту à сульфенамид à связь SH групп Н+\К+ - АТФ-азы (необратимо) à блок транспорта водорода в просвет желудка
ü Рост Helicobacter pylori
Побочные эффекты: диспепсия; нарушение сна, головная боль; аллергические реакции; гепатотоксичность, гинекомастия, импотенция, угнетение кроветворения.
Можно комбинировать с препаратами простогландинов.
ПГ – Мизопростол (Сайкотек)
· ПГЕ, ПГЕ2 – стимулирует простагландиновые рецепторы париетальных клеток через Gi-белки à ингибирует АЦ à уменьшает активность Н+/К+-АТФ-азы à угнетение секреции
· Стимуляция слизеобразования и HCO3
· Цитопротекторное действие
· Увеличивает устойчивость СОЖ (слизистая оболочка желудка)
· Предупреждает НПВС-гастропатии (Артротек, он содержит Мизопростол и Диклофенак-натрия)
Антациды
Нейтрализуют HCl, повышают рН (до 4.5) à уменьшают активность пепсина. Устраняют боль.
Классификация антацидов:
1. Всасывающиеся:
- Натрия гидрокарбонат (сода)
- Магния оксид
- Кальция карбонат
2. Невсасывающиеся:
- Алюминия гидрооксиь
- Магния трисиликат
- Магния гидроксид
3. Комбинированные:
- Фосфалюгель
- Альмагель
- Ренни
- Тамс
- Гастал
Натрия гидрокарбонат (сода):
· Быстрое действие, длится 15-20 мин. Только для быстрого снятия, а не для систематического применения.
· Образует углекислый газ в желудке à вторичное увеличение секреции
· Может быть растяжение желудка, перфорация язвы.
· Задерживается Na à повышение АД, системный алкалоз, отеки, анорексия, отрыжка, рвота.
Магния оксид:
§ Более эффективен
§ Не образует CO2
§ + слабительное действие
Кальция карбонат (мел осажденный):
o Средняя эффективность
o Быстрое действие
o Образует CO2
o Запор
Алюминия гидроокись:
ü + адсорбирующий эффект
ü Обволакивающий
ü Гастропротекторный (ПГЕ)
ü Запирающий
ü Гипофосфатемия – алюминий задерживает всасывание фосфатов в тонком кишечнике à слабость, недомогание, снижение аппетита, остеопороз. Поэто применять не больше 2 недель
ü Хоть и относится в невсасывающимся, но может иметь иногда (если есть повреждения слизистой) может всасываться и вызвать остеодистрофию, образование CО2, миопатию, энцефалопатию.
Фосфалюгель: алюминия фосфат + сорбитол, гель пектина и агар-агара
~ Не нарушает метаболизм фосфатов
~ Желчегонное, небольшое слабительное действие
Комплексные препараты (комплексные антациды):
· Альмагель = алюминия гидроксид + магния оксид
· Альмагель А = + анестезин
· Маалокс = аллюминия гидроксид + магния гидроксид
· Ренни = кальция карбонат 680мг + магния карбонат 80мг
· Тамс = кальция карбонат 600мг + магния карбонат 125мг (тут другие дозировки, магния больше)
· Гастал = алюминия гидроксид + магния карбонат + магния гидроксид
· Кардиомагнил = Аспирин (75 или 100мг), т.е используется антиагрегантный эффект + магния гидроксид (используется для защиты от аспирина слизистой желудка)
Гастропротекторы
Средства, повышающие резистентность слизистой оболочки желудка (СОЖ) и ДПК к действию агрессивных факторов желудочного сока, для сохранения структуры и фенкции слизистой оболочки.
· Висмута трикалия дицитрат (Де-нол)
· Сукральфат (Вентер)
Де-нол:
§ Показан при ЯБЖ, до еды 3 р\сут
§ При рН < 4 à клейкая масса à хелатные комплексы с ДБЯП (денатурированные белки язвенной поверхности) à плотный слой на поверхности язвы (6ч)
§ Повышает синтез пг à повышается образование слизи
§ Возможна черная окраска стула, за счет наличия висмута
§ Обладает антихелькобактерным действием
Вентер:
v При рН < 4 полимеризация геля à клейкая масс à поверхность язвы (6ч)
v Назначается до еды 3 р/сут, проглатывать неразжовывая
v Адсорбирующее, обволакивающее действие, повышает синтез пг
v Нельзя на фоне антациды и Н2-блокаторы, т.к. должна быть кислая реакция
Мизопростол
o Повышает защитную функцию слизистой оболочки (СО) и устойчивость к действию повреждающих факторов
Слабительные средства
Классификация по механизму действия:
1. Осмотические:
a) Солевые:
~ Магния сульфат
~ Глауберова соль (соль карловарская искусственная – смесь солей)
Повышают осмотическое давление, задерживают соль, воды à повышается объем содержимого кишечника à растяжение кишки à рефлекторная стимуляция перистальтики кишечника. Через 1-3ч, используется однократно (например, при остром отравлении, противоглистное, паралич паразитов).
b) Лактулоза (Порталак) – дисахарид, неперевариваемый углевод. Не всасывается в кишечнике. Под влияние микроорганизмов толстого кишечника расщепляется до органических кислот à повышается осмотическое давление просвета кишечника.
c) Форлакс (Макрогол) – высокомолекулярное вещество, длиннолинейные полимеры полимеры (с помощью водородных связей удерживают молекулы воды) à повышается осмотическое давление и объем содержащейся в кишечнике жидкости, повышает перистальтику. Действие через 24-48ч.
2. Контактные:
· Фенолфталеин (Пурген)
· Бисакодил
· Изафенин
· Гутталакс
· Касторовое масло
Механизм: раздражает хеморецепторы кишечника, воздействует на слизистую à раздражение рецепторов, снижается образование электролитов воды.
· Растительные содержащие антрагликозиды:
~ Корень корневище ревеня
~ Кора крушины
~ Листья сенны
3. Химически инертные:
o Вазелиновое масло (парафиновое)
o Миндальное
o Оливковое
Классификация по преимущественной локализации действия:
1) На протяжении всего кишечника – при острых запорах и для лечения отравлений – солевые, масло касторовое
2) Только на толстый сегмент – при хронических запорах – антрагликозиды, фенолфталеин, изафенин, порталак
Нельзя назначать долго, без контроля. Могут вызвать побочные эффекты (ССС). И Нельзя при кишечной непроходимосте, симптоме – острый живот.