Я, _____________________________________________________________________ паспорт серии ____________, номер ________, выданный ___________________________
____________________________________________________________«____»_______ года
в соответствии с Федеральным законом от 27 сентября 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие МАУ «Центр развития образования», расположенному по адресу: г. Хабаровск, ул. Калинина, 68, на обработку своих персональных данных, а именно:
- фамилия, имя, отчество;
- дата рождения;
- должность;
- место работы;
- контактные телефоны, Е-mail;
- сведения и материалы, предоставляемые согласно информационной карте участника городского конкурса профессионального мастерства «Педагогический звездопад»;
- результаты моего участия в городском конкурсе профессионального мастерства «Педагогический звездопад»
для обработки в целях организации и проведения городского конкурса профессионального мастерства «Педагогический звездопад».
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых даю согласие:
- сбор и обработка (систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение) в базе данных участников городского конкурса профессионального мастерства «Педагогический звездопад»;
- использование при составлении статистической и аналитической отчетности и распространение (в случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ);
- использование при распространении опыта инновационной педагогической деятельности участников конкурса, в том числе через публикации, выставки, Web-site и др. источники информации;
- передача контрагентам для оформления диплома по результатам моего участия в городском конкурсе профессионального мастерства «Педагогический звездопад».
Я утверждаю, что ознакомлен(а) с документами организации, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области.
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.
Дата
Подпись субъекта персональных данных
Представление
Администрация _________________________ выдвигает для участия в
(название образовательного учреждения)
городском конкурсе профессионального мастерства «Педагогический звездопад» (номинация ___________________________________________)
(название номинации)
_____________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество участника конкурса)
______________________________________________________________.
Достоверность сведений представленных в личном листе и анкете участника конкурса подтверждает.
Дата Подпись
МП
Личный лист участника городского конкурса профессионального мастерства «Педагогический звездопад»
____________________________________________________________
(номинация)
| ФИО | |
| Должность, учреждение | |
| Серия и номер документа, удостоверяющего личность | |
| Адрес проживания | |
| Контактный телефон (рабочий, сотовый) | |
| Электронный адрес на Gmail [1] | |
| Адрес электронной почты |
______________ ________________
дата заполнения подпись участника
В оргкомитет городского конкурса профессионального мастерства «Педагогический звездопад»
(ФИО в родительном падеже)
________________________________________
(наименование учебного предмета)
________________________________________
(наименование образовательного учреждения)
заявка на проведение учебного занятия.
Ф.И.О. участника конкурса: __________________________________
_____________________________________________________________
Класс (группа), в котором будет проводиться учебное занятие: ______________________________________________________________
Технические средства, необходимые для проведения учебного занятия_______________________________________________________
__________________________________________________________________
______________ ________________
дата заполнения подпись участника
|
конкурса в номинации__________________________________
(название номинации)
____________________________________________________
(фамилия)
____________________________________________________
(имя, отчество)
| 1. Общие сведения | |
| Дата рождения | |
| Место рождения | |
| Адреса личного сайта/блога или страницы/блога сайта в Интернете, где можно познакомиться с участником и публикуемыми им материалами | |
| 2. Работа | |
| Место работы | |
| Занимаемая должность | |
| Преподаваемые предметы | |
| Являетесь ли Вы классным руководителем? В каком классе, группе? | |
| Педагогический стаж, наличие квалификационной категории | |
| Ученая степень, звание, правительственные и отраслевые награды | |
| Послужной список (место и срок работы за последние 10 лет)[2] | |
| 3. Образование | |
| Название и год окончания учреждения профессионального образования с указанием специальности и квалификации по диплому | |
| Дополнительное профессиональное образование за последние три года (наименование образовательных программ, модулей, стажировок и т.п., место и срок их получения) | |
| Знание иностранных языков | |
| Публикация в педагогических изданиях | |
| 4. Общественная деятельность | |
| Членство в общественных организациях | |
| Участие в разработке и реализации программ и проектов (указать статус участия: образовательное учреждение, муниципальный, региональный, федеральный, международный) | |
| 5. Профессиональные ценности | |
| Ваш любимый афоризм или девиз | |
| Ваша отличительная черта как педагога | |
| Как Вы понимаете цели вашего учреждения и ваши личные? Что делаете для их реализации? | |
| О каких общепризнанных положительных результатах Вашей педагогической деятельности Вам бы хотелось рассказать? | |
| Какие проблемы в своей педагогической деятельности Вам ещё предстоит разрешить? | |
| Самое главное качество, которое Вы хотели бы воспитать у своих учащихся, воспитанников |
Правильность сведений, представленных в информационной карте, подтверждаю:___________________ (____________________)
(подпись) (расшифровка)
«_____» _____________20____г.
_________________________________________________
[1] Обязательно для заполнения, т.к. на электронный адрес Gmail оргкомитет направит ссылку Блог-сайта конкурса с целью публикации участниками материалов заочного тура.